超聲引導(dǎo)下低位前鋸肌平面阻滯用于機(jī)器人輔助腎切除手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的研究

廖家濤 黎筆熙 宋曉陽 徐孟達(dá)

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)為手術(shù)醫(yī)生提供了新的思路，為患者更大程度減少創(chuàng)傷，同時(shí)也給麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。機(jī)器人輔助下腎切除術(shù)局部創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，但手術(shù)部位劇烈疼痛會(huì)引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，并促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放，影響患者恢復(fù)的時(shí)間和質(zhì)量。超聲引導(dǎo)下低位前鋸肌阻滯作為一種新型的區(qū)域阻滯技術(shù)，由Blanco等[1]提出并不斷改進(jìn)，從解剖學(xué)分析可提供有效的腎區(qū)手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下低位前鋸肌平面阻滯在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎切除手術(shù)鎮(zhèn)痛效果。

資料與方法

1.一般資料：本研究經(jīng)中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。選取2019年7月～2020年7月在中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院擇期行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎切除手術(shù)的患者60例，所有手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65歲；②BMI 18～28kg/m2；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；④無麻醉藥物過敏史；⑤無外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾??；②既往任何麻醉藥物過敏史；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上；⑤交流障礙的患者。

2.分組與處理：采用數(shù)字表法隨機(jī)將所有患者分入單純?nèi)砺樽斫M(G組)和全身麻醉聯(lián)合低位前鋸肌平面阻滯組(S組)。G組常規(guī)行全身麻醉，S組在麻醉誘導(dǎo)前行患側(cè)低位前鋸肌平面阻滯。患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上。常規(guī)消毒鋪巾后使用便攜式超聲(M-Turbo, 美國(guó)SonoSite超聲系統(tǒng))高頻線陣探頭(5～10MHz)，探頭放置于T8～T9水平，腋后線后方，肩胛下角下方，探頭方向同肋骨走形，在超聲圖像上逐層為背闊肌、前鋸肌、肋間肌、胸膜及肺，穿刺針朝向尾側(cè)，當(dāng)針尖到達(dá)前鋸肌和肋間肌之間時(shí)，回抽無血后，采用“水分離”技術(shù)確認(rèn)針尖位置,注藥無異感后，緩慢注入0.5%羅哌卡因注射液30ml，注射完成后由外向內(nèi)輕柔按壓注藥部位加快擴(kuò)散。阻滯完成后每5min用酒精棉簽測(cè)試阻滯區(qū)域，超聲引導(dǎo)低位前鋸肌阻滯均由同一高年資麻醉醫(yī)生完成。

3.麻醉方法：兩組患者均未使用術(shù)前藥，核對(duì)信息無誤后入預(yù)麻室，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min、開放上肢靜脈通道，并行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心電圖(ECG)、指脈氧飽和度(SpO2)、心率(HR)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)等，以5ml/(kg·h)的速度輸注乳酸林格液。S組行患側(cè)低位前鋸肌平面阻滯，兩組患者由不明分組的麻醉醫(yī)生常規(guī)誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和順式阿曲庫銨0.2mg/kg，約3～5min后行氣管插管，麻醉完成后入手術(shù)間，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定：VT：6～8ml/kg、RR：12～16次/分、維持PETCO2在35～50mmHg、氧流量2L/min。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.4μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨5mg/h維持肌肉松弛，BIS值控制在40～60，手術(shù)結(jié)束前給予舒芬太尼5μg、托烷司瓊6mg，術(shù)畢均采用術(shù)后鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)，PCA配方：舒芬太尼2μg/kg、托烷司瓊10mg加0.9%NaCl注射液配制100ml，背景劑量2ml/h，PCA單次量1毫升/次，鎖定時(shí)間15min。

4.觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)開始切皮放置Trocar前(T0)和所有Trocar放置完成后(T1)的平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)，患者全身麻醉后取全側(cè)臥位，分別于患側(cè)腹直肌旁臍上2cm、臍下7cm、肋緣下穿刺并置入Trocar，分別連接攝像頭、機(jī)器人1號(hào)臂、2號(hào)臂，并在平臍偏患側(cè)穿刺置入Trocar作為輔助孔；并記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量；由不知情的麻醉護(hù)士觀察兩組術(shù)后1、6、12、24、48h靜息時(shí)VAS(評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比)及PCA有效按壓次數(shù)和不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

結(jié) 果

1. 一般資料比較：兩組患者在年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.兩組患者放置Trocar時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)比較：T0時(shí)兩組患者平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，S組和G組患者T1時(shí)刻血壓較T0時(shí)刻均升高(P<0.05), 但T1時(shí)刻S組平均動(dòng)脈壓較G組低(P<0.05)；T0時(shí)刻兩組患者心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者T1時(shí)刻心率較T0時(shí)刻升高(P<0.05)，但T1時(shí)刻S組心率較G組低(P<0.05，表2)。

3.兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較：S組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量較G組降低(P<0.05，表3)。

4.兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS比較：與G組比較，S組術(shù)后1、6、12、24h的VAS更低(P<0.05),而術(shù)后48h兩組VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表2 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率的比較

表3 兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比較

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較[M(Q1， Q3)]

5.兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的PCA有效按壓次數(shù)比較：與G組比較，S組患者術(shù)后1、6、12、24、48h的PCA有效按壓次數(shù)更少(P<0.05，表5)。

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PCA有效 按壓次數(shù)比較[M(Q1， Q3)]

討 論

我國(guó)腎腫瘤發(fā)生率位居泌尿系統(tǒng)腫瘤的第2位，僅次于膀胱腫瘤，根治性腎切除有利于延長(zhǎng)腎腫瘤患者的生存期[2，3]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腎切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小以及術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)[4]。因此研究達(dá)芬奇手術(shù)背景下的麻醉與鎮(zhèn)痛管理具有一定的臨床意義。本研究初步探索了前鋸肌神經(jīng)阻滯在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腎切除術(shù)中的應(yīng)用，研究證明術(shù)前單次前鋸肌神經(jīng)阻滯可減少由手術(shù)刺激引起的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并改善腎切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

腎臟手術(shù)的疼痛刺激主要來源于T8～T12脊神經(jīng)皮支，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腎切除術(shù)的體表切口相對(duì)固定，對(duì)于腎臟手術(shù)的鎮(zhèn)痛方式主要包括靜脈使用阿片類藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛以及區(qū)域神經(jīng)阻滯，其中靜脈使用阿片類藥物易引起術(shù)后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)抑制[5]；硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切但存在并發(fā)癥較多、難以護(hù)理等缺點(diǎn)，且在接受抗凝治療的患者中應(yīng)用受限[6，7]；區(qū)域神經(jīng)阻滯在外科手術(shù)中的應(yīng)用得到了廣泛的研究，相較于椎旁、腰方肌、豎脊肌神經(jīng)阻滯等，超聲引導(dǎo)的前鋸肌神經(jīng)阻滯操作相對(duì)簡(jiǎn)單，結(jié)構(gòu)更加易于辨認(rèn)，并且避免了局部麻醉藥物誤入硬膜外間隙引起廣泛硬膜外阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，前期研究證實(shí)超聲引導(dǎo)下的前鋸肌阻滯可以安全的應(yīng)用于乳腺手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。胸外科手術(shù)中應(yīng)用前鋸肌神經(jīng)阻滯可以減少術(shù)中及術(shù)后的阿片類藥物用量[9]。有研究初步探索了低位前鋸肌神經(jīng)阻滯在腹腔鏡腎臟手術(shù)中的作用[10]。

本研究中接受前鋸肌神經(jīng)阻滯的患者，開腹時(shí)刻血壓、心率波動(dòng)更小，并且術(shù)中使用的全身麻醉藥物較未接受前鋸肌神經(jīng)阻滯的患者更少，其可能的原因是超聲引導(dǎo)的前鋸肌神經(jīng)阻滯直接阻斷的痛覺傳入，尸體研究證實(shí)低位前鋸肌阻滯中藥液可擴(kuò)散至T7～T11，腹腔鏡下腎切除術(shù)的切口疼痛傳入主要由T10～L12節(jié)段皮支傳入[11，12]。因此低位前鋸肌神經(jīng)阻滯可能直接阻滯該節(jié)段皮支神經(jīng)，緩解手術(shù)刺激所引起的疼痛與應(yīng)激反應(yīng)。

研究顯示低位前鋸肌阻滯改善術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果可持續(xù)超過12h[13]。本研究中S組患者術(shù)后同一時(shí)刻VAS更低，PCA按壓次數(shù)更少，這表明超聲引導(dǎo)的前鋸肌阻滯可顯著改善達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腎切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，其可能的機(jī)制是直接阻滯皮支痛覺傳入，從而減少應(yīng)激反應(yīng)帶來的炎性介質(zhì)的釋放，有證據(jù)表明前鋸肌神經(jīng)阻滯可能減少手術(shù)中炎性因子的釋放并緩解炎性相關(guān)的疼痛[14]。另一方面，本研究中術(shù)前單次前鋸肌神經(jīng)阻滯仍然存在部分患者鎮(zhèn)痛效果不佳的情況，分析原因可能因素包括局部麻醉藥物的容量與擴(kuò)散、局部麻醉藥物種類、手術(shù)刺激強(qiáng)度等，后期的工作需要探索如何優(yōu)化阻滯入路、局部麻醉藥物種類和濃度以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯有利于改善達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腎切除術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)，減少手術(shù)中麻醉藥物的使用，同時(shí)提高腎切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用，促進(jìn)腎切除術(shù)后的早期恢復(fù)，相較于現(xiàn)有常規(guī)的鎮(zhèn)痛方式具有一定的優(yōu)勢(shì)，為達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下的泌尿外科手術(shù)麻醉管理與術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的臨床思路。