基于新型冠狀病毒肺炎疫情防控的大型公立醫(yī)院醫(yī)療流程構(gòu)建

張國杰，常 青，潘 慧，周 炯，陳 倩，孫芳艷，柴文昭，徐 梅，吳文銘

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1醫(yī)務(wù)處 2病案科 3醫(yī)院感染管理處 4院辦公室 5基本外科，北京 100730

新型冠狀病毒的全球蔓延給醫(yī)院防控帶來了巨大挑戰(zhàn)。在新型冠狀病毒肺炎(下文簡稱“新冠肺炎”)疫情進入常態(tài)化防控階段，大型公立醫(yī)院應(yīng)從醫(yī)院感染、患者診療/護理/宣教、工作人員管理、后勤/物資保障、法律支撐等全方位進行統(tǒng)籌，建立綜合防控體系，以及時發(fā)現(xiàn)并控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。其中，理順醫(yī)療流程，實現(xiàn)疑似患者和常規(guī)患者分區(qū)有序診療至關(guān)重要。本文通過分析新冠肺炎疫情期間醫(yī)療流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)危險因素，提出大型公立醫(yī)院醫(yī)療流程構(gòu)建建議，以期為疫情期間醫(yī)院診療工作的有序開展提供參考。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)療流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)危險因素

醫(yī)院防控的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)識別具有高危因素的患者，并安全引導(dǎo)其至獨立區(qū)域進行診療或篩查。為此，首先應(yīng)守住醫(yī)院門戶，即門診、急診、新入院患者預(yù)檢分診與篩查，外防輸入；其次，應(yīng)識別院內(nèi)風(fēng)險，即加強住院患者篩查，內(nèi)防暴發(fā)；第三，應(yīng)確保響應(yīng)及時，發(fā)現(xiàn)危險因素后迅速處置。

1.1 外源性危險因素

外源性危險因素來源于門、急診就診患者和新入院患者中的疑似感染者。應(yīng)第一時間掌握患者體溫、其他可疑癥狀以及流行病學(xué)史，對存在異?；颊哂蓪Ｈ艘龑?dǎo)至獨立區(qū)域診療或篩查。為降低醫(yī)院人流密度，可根據(jù)疫情嚴(yán)重程度，調(diào)整門診接診量和住院收治量，重點接診或收治腫瘤或限期疾病患者。

1.2 內(nèi)源性危險因素

已收治入院的住院患者可能處于潛伏期或為無癥狀感染者，這均為院內(nèi)暴發(fā)的危險因素。醫(yī)院應(yīng)建立住院患者疑似癥狀零報告制度、感染專家會診制度及住院患者篩查流程。對出現(xiàn)疑似癥狀的患者，第一時間進行會診或篩查；對篩查發(fā)現(xiàn)的疑似患者及所在病房，第一時間進行相應(yīng)處置。

1.3 響應(yīng)機制

醫(yī)院應(yīng)通過理順關(guān)鍵流程、建立獎懲制度，確保發(fā)現(xiàn)外源性和內(nèi)源性危險因素時，預(yù)檢分診人員、引導(dǎo)人員、接診(主治)醫(yī)師、會診專家等各環(huán)節(jié)及時響應(yīng)，第一時間對疑似患者、密切接觸者和病房等進行處置和管理。

2 大型公立醫(yī)院醫(yī)療流程構(gòu)建

2.1 門診、急診、新入院患者預(yù)檢及分診流程

門、急診是醫(yī)院的第一道防線，需有序疏導(dǎo)、合理調(diào)控就診量，全面排查就診患者和陪同家屬的癥狀和流行病學(xué)史，嚴(yán)格落實預(yù)檢和分診。大型醫(yī)院門急診患者的就診與入院存在時間差，在患者入院當(dāng)天應(yīng)再次對患者和家屬的癥狀和流行病學(xué)史進行篩查，最大化排除危險因素。

疫情初期，核酸篩查未達(dá)到應(yīng)檢盡檢水平，應(yīng)嚴(yán)格把握癥狀和流行病學(xué)史，有流行病學(xué)史的患者應(yīng)隔離滿14 d后方可收入院。隨著疫情防控進入常態(tài)化，醫(yī)院診療流程逐步理順并優(yōu)化，由疫情防控初期患者進入醫(yī)院區(qū)域(門急診和入院手續(xù)辦理區(qū)域)后分診，優(yōu)化為醫(yī)院外圍入口建立測溫及患者來源地區(qū)篩查并預(yù)先分診，進入院區(qū)后再次篩查流行病學(xué)史。新入院患者及陪護家屬必須在入院前7 d內(nèi)進行新型冠狀病毒核酸篩查，持陰性報告入院。應(yīng)加強科室領(lǐng)導(dǎo)對住院患者收治的管理，由科室主要領(lǐng)導(dǎo)共同決定所有患者收治，并提交醫(yī)務(wù)管理或院感管理部門審批備案。建議門診、急診和新入院患者按圖1流程進行預(yù)檢和分診。

圖1 新型冠狀病毒肺炎防控期間門診、急診、新入院患者預(yù)檢和分診流程*低、中、高風(fēng)險地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行，一般可根據(jù)“健康寶”等信息化手段的智能信息采集來判定患者來源地區(qū)和流行病學(xué)史；#病情危急患者可走急診綠色通道，經(jīng)急診醫(yī)師評估，留取急查核酸標(biāo)本后，進入急診診治

2.2 發(fā)熱患者診療流程

發(fā)熱(體溫≥37.3 ℃)患者應(yīng)首先就診發(fā)熱門診。對病情危重的急診發(fā)熱患者，由急診上級醫(yī)師充分評估。如無流行病學(xué)史且原發(fā)病可解釋，留取核酸篩查標(biāo)本后，由綠色通道就診急診；如有流行病學(xué)史或疑似感染，可將患者轉(zhuǎn)入發(fā)熱門診留觀室診治；如疑似患者需急診手術(shù)，按最高級別防護入感染手術(shù)間。在嚴(yán)格掌握入院指征的前提下，住院患者再發(fā)新冠肺炎的可能性較小。住院患者出現(xiàn)原發(fā)病無法解釋的急性發(fā)熱(體溫≥37.3 ℃)時，首先請感染專家會診，如疑似新冠肺炎，應(yīng)就地隔離，封閉病房。建議發(fā)熱患者按圖2流程進行診療管理。

圖2 新型冠狀病毒肺炎防控期間發(fā)熱患者診療流程*醫(yī)院應(yīng)成立院級新型冠狀病毒感染防治專家組，為疫情期間醫(yī)療流程改進、疑似患者診治等提供指導(dǎo)和建議

3 討論

傳染病防控三要素“控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群”是新冠肺炎疫情防控的基本原則。大型公立醫(yī)院應(yīng)以預(yù)檢分診為始發(fā)點，建立患者篩查、收治、診療的科學(xué)應(yīng)急管理和防控體系。新型冠狀病毒傳染性強、潛伏期長、人群普遍易感[1]，但研究證實保持1 m以上距離、佩戴口罩和護目鏡可有效降低新冠肺炎的傳播[2]。應(yīng)根據(jù)不同場景、人群制定分級防控方案，采取必要的防護設(shè)施，科學(xué)而不過度。目前疫情防控已進入常態(tài)化，醫(yī)院應(yīng)科學(xué)評估自身實力和病種特點，對患者收治進行管控，建立可收可放的疫情防控策略，以應(yīng)對新冠肺炎疫情隨季節(jié)等因素發(fā)生波動的可能。

3.1 預(yù)檢分診是醫(yī)院的首層關(guān)卡，對疫情防控至關(guān)重要

《傳染病防治法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)實行傳染病預(yù)檢、分診制度；對傳染病、疑似傳染病患者，應(yīng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。預(yù)檢分診有助于傳染病的早期發(fā)現(xiàn)，對院內(nèi)感染防控至關(guān)重要[3]。國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制于2020年6月8日提出了“應(yīng)檢盡檢、愿檢盡檢”的指示，要求醫(yī)院提升能力、擴大核酸檢測范圍。6～10月，北京協(xié)和醫(yī)院共篩查發(fā)熱門診患者3651人，門急診患者5366人，新入院患者及陪護人員17 791人，住院患者747人(表1)，從醫(yī)院大門、病房大門至個人“大門”3個層面，對所有就診患者、家屬進行癥狀和流行病學(xué)史篩查，盡可能將危險因素“擋”在醫(yī)院大門之外。新冠肺炎疫情期間預(yù)檢分診及診療流程與其他流程具有一致性[4]，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)防控措施，從預(yù)檢分診開始進行全流程管理，是疫情防控視角下大型公立醫(yī)院必須采取的策略。

表1 北京協(xié)和醫(yī)院2020年6～10月新型冠狀病毒肺炎核酸篩查人數(shù)(n)

3.2 強化全員培訓(xùn)、考核與督查，將醫(yī)院防控流程及規(guī)定落到實處

新冠肺炎疫情對醫(yī)院全員在應(yīng)對急性突發(fā)性傳染病的勝任力與心理素質(zhì)方面提出了更高要求，因此需加強全員新發(fā)傳染病知識、醫(yī)院感染知識與防控策略的培訓(xùn)。首先，應(yīng)建立覆蓋全員的培訓(xùn)體系，針對不同類型人員(臨床、護理、醫(yī)技、管理、醫(yī)輔、醫(yī)學(xué)生等)制定相應(yīng)的培訓(xùn)課程，通過多種方式(尤其是網(wǎng)絡(luò)課程平臺)對全員進行培訓(xùn)。其次，考核是保證培訓(xùn)質(zhì)量的重要方式，應(yīng)要求各部門、各科室落實屬地化責(zé)任，督促科內(nèi)人員完成考核；并充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺，保證全員考核合格，以提高新冠肺炎防控的應(yīng)對能力。第三，建立督查機制，醫(yī)院成立由醫(yī)務(wù)管理部門、院感防控部門與臨床醫(yī)技科室人員組成的院科兩級督查隊伍，細(xì)化督查方案與內(nèi)容，定期督查，強化培訓(xùn)與考核質(zhì)量。

3.3 充分發(fā)揮信息化和互聯(lián)網(wǎng)在預(yù)檢分診流程中的作用

第一，應(yīng)充分利用信息化手段提升醫(yī)院信息系統(tǒng)與預(yù)檢分診窗口的流行病學(xué)史調(diào)查效率，如通過掃碼填寫或健康碼識別的方式快速識別患者的來源區(qū)域；第二，應(yīng)強化管理部門對疫情防控期間醫(yī)院診療數(shù)據(jù)的實時獲取，建立信息部門日報制度，同時優(yōu)化信息系統(tǒng)統(tǒng)計能力；第三，應(yīng)充分開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療在患者咨詢與診治中的作用。互聯(lián)網(wǎng)診療是以互聯(lián)網(wǎng)為載體，將各種信息技術(shù)應(yīng)用到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)模式的集合，包括遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線醫(yī)療、移動醫(yī)療以及互聯(lián)醫(yī)療等服務(wù)模式。疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)診療模式實現(xiàn)了較大突破，雖然尚存在相應(yīng)問題，但取得了一定成果和良好反響，對于疫情的防控具有積極作用，如北京協(xié)和醫(yī)院在疫情期間已經(jīng)開啟了眼科遠(yuǎn)程手術(shù)，效果良好。因此，在5G時代，應(yīng)積極探索互聯(lián)網(wǎng)診療的模式與推廣。

作者貢獻：張國杰負(fù)責(zé)資料收集、初稿撰寫；常青、潘慧、周炯、陳倩、孫芳艷、柴文昭、徐梅負(fù)責(zé)論文修訂；吳文銘負(fù)責(zé)審校。

利益沖突：無