重慶市首例應(yīng)用ECMO成功救治危重型新型冠狀病毒肺炎患者

盧 花，周岐龍#，黃 霞，潘鵬飛，高朝衛(wèi)，胡宗俊，杜 虎，崔 勇△

(1.重慶三峽中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 404100；2.重慶三峽中心醫(yī)院乳腺外科，重慶 404100；3.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 400010)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所致的肺炎(COVID-19)在中國乃至全球世界各地迅速傳播，對全球公共衛(wèi)生產(chǎn)生嚴重威脅。然而嚴重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是危重型患者死亡的主要原因之一[1]。體外膜肺氧合(ECMO)不僅提供體外氣體交換，而且可以實施肺超保護性通氣策略，使肺處于休息狀態(tài)，為ARDS患者贏得寶貴的救治時間。2020年2月重慶三峽中心醫(yī)院收治了重慶市多例重型及危重型COVID-19患者，并首次應(yīng)用ECMO輔助技術(shù)成功救治1例危重型患者，現(xiàn)就治療經(jīng)過及體會報道如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，男，54歲，因“咳嗽5 d，加重伴發(fā)熱3 d”于2020年2月5日收住重慶三峽中心醫(yī)院重癥肺炎應(yīng)急病區(qū)。患者和家人無武漢居住及生活史，其妻子于2020年2月1日確診為COVID-19。患者于2020年1月31日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，無發(fā)熱、呼吸困難，2月2日，咳嗽加重，發(fā)熱、呼吸急促、乏力，就診于奉節(jié)縣人民醫(yī)院，2月3日咽拭子SARS-CoV-2核酸陽性，2月5日出現(xiàn)呼吸困難轉(zhuǎn)入本院。既往無慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。入院時查體：體溫39.4 ℃，脈搏104次/分，呼吸24次/分，血壓112/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，咽部無充血，扁桃體不腫大，呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗糙，可聞及細濕性啰音，未聞及干啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾無腫大，雙下肢無水腫。入院后完善相關(guān)檢查，具體見表1。血糖、心肌酶譜、腎功能、炎癥細胞因子[白細胞介素-4(IL-4)、IL-10、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、γ干擾素(IFN-γ)]均正常；心電圖：竇性心動過速；胸部CT：雙肺各葉胸膜下多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，考慮感染性病變(圖1A)。心臟彩色多普勒超聲：每搏輸出量65 mL，射血分數(shù)60%，縮短分數(shù)31%。彩色多普勒血流顯像：二、三尖瓣上探及少量反流血流信號。左室整體收縮功能測值正常。入院診斷：COVID-19 重型；ARDS[2]。

表1 患者入院時常規(guī)輔助檢查

續(xù)表1 患者入院時常規(guī)輔助檢查

1.2診治過程 入院后予以經(jīng)鼻高流量吸氧(HFNC)[流速50 L/min，吸氧濃度(FiO2)60%]；重組人干擾素α1b(深圳科興生物工程有限公司，國藥準字：S10960059)30 μg 霧化，每天2次；聯(lián)合洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg)(Abbott GmbH & Co.KG，國藥準字：H20100343)1片口服，每12小時1次；哌拉西林他唑巴坦鈉 (蘇州二葉制藥有限公司，國藥準字：H20073413) 4.5 g 靜脈滴注，每8小時1次；胸腺五肽(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20056810)10 mg 皮下注射，每天1次；低分子肝素(杭州九源基因工程有限公司，國藥準字：H19990035)3 000 U 皮下注射，每天1次等治療。

經(jīng)上述治療，患者氧合改善不明顯。2月11日患者呼吸頻率增快至40次/分，血氣分析pH 7.43，PaCO232 mm Hg，PaO265 mm Hg，PaO2/FiO272 mm Hg，Lac 2.2 mmol/L，改為無創(chuàng)機械通氣[S/T模式：吸氣壓 10 cm H2O(1 cm H2O=0.0.098 kPa)，呼氣壓 6 cm H2O，F(xiàn)iO2100%]，調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁 1 g靜脈滴注，每8小時1次，并加甲潑尼龍 40 mg 靜脈滴注，每天1次，復查胸部X線片(圖2A)?；颊哂?月14日呼吸困難加重，胸部CT提示肺部滲出病灶明顯增多(圖1B)，血氣分析：pH 7.49，PaCO235 mm Hg，PaO285 mm Hg(PaO2/FiO285 mm Hg)。予以經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣[模式同步間歇指令通氣(SIMV)：潮氣量(Vt) 390 mL，F(xiàn)iO270%，呼氣末正壓(PEEP)10 cm H2O]，通氣后復查PaO2/FiO2156 mm Hg。2月15—17日，予以肺保護性通氣策略、俯臥位、肺復張(患者床旁超聲提示靜態(tài)支氣管充氣征，肺順應(yīng)性無改善，可復張性較小)、瑞芬太尼鎮(zhèn)痛(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030197)、丙泊酚鎮(zhèn)靜(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030115)、機械輔助排痰、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等綜合治療，但患者PaO2/FiO2進行性下降。2月17日呼吸機模式SIMV(Vt 390 mL，F(xiàn)iO290%，PEEP 16 cm H2O)，血氣分析：pH 7.49，PaCO241 mm Hg，PaO266 mm Hg(PaO2/FiO273 mm Hg)，患者低氧無法糾正，經(jīng)多學科討論后緊急在超聲引導下行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(V-V ECMO)治療(表2)，氣流量3 L/min，以60 mL/kg調(diào)整血流量3.7 L/min，轉(zhuǎn)數(shù)2 880 r/min，并予以肺超保護性通氣[模式間歇正壓通氣(IPPV)，Vt 260 mL，呼吸頻率10次/分，吸氣時間2.0 s，PEEP 7 cm H2O，壓力支持 25 cm H2O，F(xiàn)iO240%]，使用肝素抗凝[維持活化凝血時間(ACT)在160～180 s，活化部分凝血活酶時間 50 s左右，血漿抗凝血酶Ⅲ抗原70～80]，同時持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(瑞芬太尼+咪達唑侖)及肌肉松弛(羅庫溴銨)治療。床旁胸部X線片提示“白肺”(圖2B)。期間痰培養(yǎng)為耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌，調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素、伏立康唑。經(jīng)治療后，患者PaO2/FiO2逐步改善，下調(diào)氣流量直至關(guān)閉，復查血氣：pH 7.30，PaCO262 mm Hg，PaO283 mm Hg(PaO2/FiO2166 mm Hg)，于2月20日成功撤離ECMO。2月27日床旁胸部X線片示雙肺滲出明顯減少(圖2C)，行自主呼吸試驗通過并拔出氣管導管，予以無創(chuàng)呼吸機、HFNC序貫通氣，3月1日更換為鼻導管吸氧。后多次咽拭子采樣SARS-CoV-2核酸陰性，3月2日胸部CT提示雙肺病灶減少(圖1C)，臨床癥狀消失，達到解除隔離及出院標準，于3月4日出院轉(zhuǎn)至當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復治療。

A：2月6日CT；B：2月14日CT；C：3月2日CT。

表2 ECMO上機前后血氣及呼吸機條件變化

A：2月12日氣管插管前；B：2月17日行ECMO治療當天；C：2月27日拔出氣管導管前。

2 討 論

COVID-19是SARS-CoV-2感染引起的呼吸道疾病，主要傳播途徑為飛沫傳播，人群普遍易感，以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要臨床表現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)呼吸困難癥狀，少數(shù)患者可進展為重度ARDS，危重型患者的病死率高達49.0%[3]，ARDS為最直接死亡原因[4]。COVID-19并發(fā)重度ARDS 的治療主要包括兩大方面，一是病因的治療，目前抗病毒治療藥物推薦有干擾素霧化、阿比多爾、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、羥氯喹、瑞德西韋，但臨床療效不肯定或正處于研究階段；二是呼吸支持，目前有循證醫(yī)學證據(jù)的肺保護性通氣策略和俯臥位通氣能夠改善患者預(yù)后，但對常規(guī)機械通氣策略不能維持的重度ARDS 患者， ECMO技術(shù)的應(yīng)用對該類患者的治療提供了新的機會，且效果肯定[5]。

本救治中心收治的數(shù)十例重型及危重型COVID-19患者，其呼吸衰竭進展均較快。99例COVID-19患者中17%發(fā)展為ARDS。肺部病變嚴重與肺是第1個病毒感染的器官，病毒載量高；肺毛細血管床總面積比其他器官大；全身所有血液需經(jīng)肺交換；是絕大多數(shù)靜脈回流血液，包括代謝廢物、炎癥細胞、炎癥介質(zhì)、毒性物質(zhì)等首先接觸的器官等因素有關(guān)?；颊咴缙诒憩F(xiàn)輕，但病情迅速惡化，與免疫反應(yīng)和高病毒載量誘發(fā)炎癥風暴有關(guān)[6]。該例患者經(jīng)過ARDS的規(guī)范化治療后，缺氧無法改善，Vt為6 mL/kg，F(xiàn)iO290%，PEEP 16 cm H2O，而PaO2/FiO2<100 mm Hg，超過6 h，病因可逆，機械通氣時間約3 d，無嚴重腦及出凝血功能障礙、大出血、多器官功能衰竭等，啟動V-V ECMO治療的適應(yīng)證及時機均明確[7]。選擇內(nèi)徑較大的導管(引血管21F，回血管17F)，全程床旁超聲定位及確定導管位置，將引血端平右心房入口，回血端置于上腔靜脈[8]，過程中減少穿刺點，避免后續(xù)出血，轉(zhuǎn)機后盡早完善床旁胸部X線片明確導管位置。同時予以肺超保護性通氣，動態(tài)監(jiān)測呼吸力學參數(shù)，平臺壓低于25 cm H2O，驅(qū)動壓低于15 cm H2O，動態(tài)觀察部分活化凝血酶原時間、ACT以滴定肝素的劑量，做好ECMO期間呼吸道及循環(huán)管理、抗凝管理、體位治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、醫(yī)院感染防控，并及時撤機，避免了出血、血栓、感染、氣漏綜合征、溶血、臟器損害等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，不僅及時改善了低氧，而且讓肺保護性通氣策略也得以有效實施，減少了呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生風險[9]。

SARS-CoV-2是新發(fā)現(xiàn)的病毒，目前缺乏特效抗病毒藥物，該例患者核酸持續(xù)陽性時間較長，抗病毒治療方面前期予以重組干擾素α-1b霧化和洛匹那韋/利托那韋口服抗病毒治療2周，后更改為利巴韋林聯(lián)合硫酸羥氯喹治療11 d，并輸注新型冠狀病毒恢復期血漿3次共計600 mL。臨床上大量觀察研究發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)狀，WANG等[10]進一步研究也證實COVID-19患者存在免疫抑制或免疫功能障礙，同樣該例患者救治期間使用了胸腺法新聯(lián)合丙種球蛋白[11]，及時改善患者免疫功能，為患者的成功救治創(chuàng)造條件。

綜上所述，COVID-19危重型患者病情重、進展快，早期識別，早期干預(yù)，規(guī)范治療可能逆轉(zhuǎn)疾病進程[12]。如果常規(guī)機械通氣后仍無法改善低氧血癥，應(yīng)盡早選擇V-V ECMO，讓肺得到休息，度過炎癥風暴期，待病情緩解，應(yīng)盡早撤機，不僅為ARDS患者的治療贏得寶貴的時間和機會，讓各系統(tǒng)化的綜合治療得以順利實施，而且減少ECMO期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。雖然V-V ECMO的呼吸支持強度是其他治療手段不可取代的，對救治危重型COVID-19起到了極其重要的作用，但病因治療、機械通氣、液體管控、免疫調(diào)節(jié)、并發(fā)癥的防治、院內(nèi)感染的防控等同等重要。確切有效的抗病毒藥物研發(fā)或疫苗的成功研制，可能是對該病最有效的防治措施。