政府主導區(qū)域“心肺復蘇相關”培訓考核模式的建立研究

萬小云，劉春齊，吳 東，劉江輝，尹 瑩，方錦標，梁興民，周上策，劉苑婷

(1.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院腫瘤內科，廣東 廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 511400；3.中山大學附屬第一醫(yī)院質控科，廣東 廣州 510080；4.廣州市番禺區(qū)衛(wèi)生健康局醫(yī)政科，廣東 廣州 511400)

心肺復蘇等相關技能(心肺復蘇、電除顫、氣管插管等)是挽救心跳呼吸驟停患者的核心手段。據(jù)統(tǒng)計，院前和院內心跳呼吸驟停在傳統(tǒng)心肺復蘇下的成功率依然很低，院前10%，院內15%～20%[1-2]。目前我國醫(yī)患關系緊張，多數(shù)醫(yī)療糾紛發(fā)生于搶救失敗案例，而導致?lián)尵仁〉脑虺思膊”旧硗猓€包括搶救技能、搶救流程、搶救思維等，許多單位存在缺乏心肺復蘇相關技能培訓師資、院內培訓難以落實、重視程度不夠、培訓質量難以保障等諸多問題，致使心肺復蘇相關的技能和臨床思維嚴重不足，嚴重影響了許多醫(yī)療機構的急危重癥救治能力[3-4]。本研究立足于解決心肺復蘇相關技能培訓師資、院內培訓難以落實、重視程度不夠、培訓質量難以保障等問題，借助區(qū)域政府領導能力，共建區(qū)域“心肺復蘇相關技能和臨床思維”培訓考核模式，保障了急危重癥救治技能和思維的有效培訓的落實。

1 資料與方法

1.1研究對象 番禺區(qū)公立醫(yī)院28家，其中三級醫(yī)院3家，二級醫(yī)院7家，一級醫(yī)院5家，社區(qū)服務中心13家，醫(yī)務人員總數(shù)9 000人，納入全區(qū)培訓考核的醫(yī)務人員5 307人。

1.2方法 2015年開始，番禺區(qū)衛(wèi)健局與中山大學附屬第一醫(yī)院共建醫(yī)教聯(lián)盟，借助中山大學附屬第一醫(yī)院的強大醫(yī)療教學力量，為本區(qū)培養(yǎng)了一支90名教師的師資隊伍，區(qū)衛(wèi)健局要求建立區(qū)衛(wèi)健局-區(qū)繼續(xù)教育中心-各級醫(yī)療機構的聯(lián)合培訓考核架構、配套資金和制度保障、由90名教師完成全區(qū)5 307名醫(yī)務人員心肺復蘇相關技能和思維的培訓考核任務。(1)2015年番禺區(qū)衛(wèi)健局制定了《番禺區(qū)“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法(試行)》，明確了考核成績與個人職稱聘任、年度評先評優(yōu)掛鉤；設定了各醫(yī)院考核通過率，對未達標的醫(yī)院進行通報批評，對因組織不當造成合格率低(<90%)的醫(yī)院追究領導責任。建立區(qū)-院兩級領導小組：包括區(qū)級教案設計小組、培訓執(zhí)行小組、考核小組、評估反饋小組和臨床數(shù)據(jù)收集和分析小組，衛(wèi)健局領導擔任督導小組，中山大學附屬第一醫(yī)院提供技術支撐。(2)2015年，本區(qū)委托中山大學附屬第一醫(yī)院，開設教師遴選培訓班，在200名醫(yī)學骨干中遴選出90名區(qū)級“三基”技能培訓考核教師，并對其進行心肺復蘇教學技巧培訓；成立了領導小組，設立組長；制定了管理辦法；90名教師對全區(qū)5 000多名醫(yī)務人員進行心肺復蘇技能的培訓和考核。(3)2016年，中山大學附屬第一醫(yī)院指導本區(qū)區(qū)級“三基”技能培訓考核教師以同樣的方法遴選和培訓了114名教師；中山大學附屬第一醫(yī)院對核心教師進行不同場景心肺復蘇、團隊救治、教案設計等的培訓，并對教師進行了心電圖、影像學等基礎課的培訓；區(qū)級急救模塊核心教師小組，根據(jù)年度培訓考核計劃，設計培訓教案；由近200名教師對全區(qū)醫(yī)務人員進行心肺復蘇+電除顫的技能培訓和考核。2017年，區(qū)級急救模塊核心教師小組，根據(jù)年度培訓考核計劃，設計培訓教案；200名教師對全區(qū)醫(yī)務人員進行心肺復蘇+電除顫+氣道管理技能和臨床思維的培訓考核。2018年增設兒科?？菩〗M，增加兒科心肺復蘇相關技能和思維培訓內容。創(chuàng)新培訓考核貼近臨床實戰(zhàn)模式。將情景教學、急救技能操作與臨床思維融合，模擬真實的搶救案例進行培訓考核，讓培訓考核服務臨床實戰(zhàn)需要。見表1。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，對各?？瓶偪己?技能)、心肺復蘇相關技能首次考核通過率和區(qū)域性“三基”培訓教師數(shù)量占比進行不同年份間的χ2檢驗，并進行趨勢檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

各?？瓶偪己送ㄟ^率(技能)和心肺復蘇相關技能首次考核通過率，這2個指標在干預前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2015-2018年較2010-2014年的比率有增長趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，而2015-2018年比率變化的增長趨勢并無統(tǒng)計學差異(P=0.559、0.154、0.606)。區(qū)域性“三基”培訓教師數(shù)量占比在2015年后呈明顯上升趨勢。

表1 2015-2018年各?？菩姆螐吞K相關搶救技能和思維培訓推進情況

表2 各?？菩姆螐吞K相關技能和臨床思維基線情況和各年度評估情況及區(qū)域性“三基”培訓教師數(shù)量占比變化情況(%)

政府主導區(qū)域“心肺復蘇相關”培訓考核模式建立前后，區(qū)衛(wèi)健局對區(qū)級師資情況進行問卷調查，其中59.34%的教師自我評價獲得非常大的提高，39.56%的教師獲得比較大的提高。

3 討 論

美國是世界上最早開展繼續(xù)教育的國家[5-6]，從19世紀末開始舉辦繼續(xù)教育以來，美國具有較完整的繼續(xù)醫(yī)學教育制度，繼續(xù)醫(yī)學教育的認可先由美國醫(yī)學會負責，現(xiàn)由繼續(xù)醫(yī)學教育認可委員會主持，各醫(yī)院提供的繼續(xù)醫(yī)學教育要由各州的醫(yī)學會及繼續(xù)醫(yī)學教育認可委員會對其做出認可。日本早在1988年日本就在文部省設立了終身學習局，作為推動終身學習體系建設的組織機構。為終身學習體系的建設而專門設立國家級行政管理機構，日本可以說是首創(chuàng)。在已實行國家衛(wèi)生服務制度的意大利、西班牙等歐洲國家，繼續(xù)醫(yī)學教育活動作為整個衛(wèi)生系統(tǒng)的一部分，在各個層次上都相應地發(fā)展[7-8]。我國2006年提出繼續(xù)醫(yī)學教育在各醫(yī)學學科專業(yè)覆蓋率達到100%，縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生單位開展繼續(xù)醫(yī)學教育的覆蓋率達到90%，繼續(xù)醫(yī)學教育對象獲取學分的達標率達到90%的目標，同時要求全國至少有60%的省(直轄市、自治區(qū))實行計算機管理，并采用遠程教育手段開展繼續(xù)醫(yī)學教育活動[9-10]。

國內醫(yī)學教學目前存在如下問題：(1)過多地依賴遠程繼續(xù)醫(yī)學教育，而且采用了傳統(tǒng)的課堂講授和自學等形式，形式創(chuàng)新不夠，單位組織的醫(yī)學學術活動比較單一，難以滿足和適應在職衛(wèi)生技術人員培訓要求。(2)課程側重于知識的傳授，而忽略臨床實際技能的訓練，培訓和臨床脫節(jié)。培訓的方式方法陳舊，學生常處于被動接受的地位，缺乏主動鉆研精神。(3)精準教學建議以“問題為導向制定培訓內容”“以結果為導向設計培訓教案”，而目前的很多培訓存在盲目性，培訓內容如何確定、培訓效果如何評估、培訓對象基線情況如何等環(huán)節(jié)缺失。(4)很多地區(qū)的繼續(xù)教育流于形式或者過多地依賴省市級醫(yī)院的學習班、學術會議、學術沙龍等，缺乏自我培養(yǎng)教學人才的能力。

番禺區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)也同樣面臨上述的共性問題，導致區(qū)域性急危重癥患者救治能力嚴重不足，急危重癥醫(yī)學人才培養(yǎng)缺乏有效舉措，本區(qū)2010-2014年各?？菩姆螐吞K相關技能首次考核通過率只有10.00%～40.00%，即使是給予再次補考后，總的通過率也未超過40.00%，2015年前區(qū)域“三基”培訓師資嚴重不足。有專家指出，心肺復蘇中按壓質量(胸部按壓頻率、胸部按壓深度、按壓中斷時間)直接關系到患者搶救成功與否[11-14]，而過去幾十年的心肺復蘇培訓是否保證了心肺復蘇的有效實施？如何保障培訓的質量？如何讓培訓轉化成臨床實戰(zhàn)？這些問題一直還未得到解決。有研究表明：高頻率的心肺復蘇培訓和更擬人、更保真的心肺復蘇模擬培訓方法，可以更好地提高心肺復蘇操作的技能保持率和團隊合作能力，這些模擬培訓方法包括模擬現(xiàn)場培訓、模擬院內未預料到的突發(fā)情況培訓等[15-16]。

2015年番禺區(qū)衛(wèi)健局從政府的層面予以干預，設立以衛(wèi)健局局長為組長的領導小組，出臺“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法，搭建“局-院”兩級管理架構，建立區(qū)衛(wèi)健局監(jiān)管、區(qū)繼續(xù)教育中心實施、區(qū)域三基師資交叉的考核體系。區(qū)衛(wèi)健局的行政干預規(guī)定各單位醫(yī)務人員考核成績與院長績效掛鉤，讓各單位有了推進培訓考核的政策依據(jù)；“三基”“三嚴”培訓考核管理辦法規(guī)定45歲以下的醫(yī)務人員“必須考核通過”，有了制度保障，“局-院”兩級管理架構給各單位構建“院-科”兩級管理架構提供了思路保障，交叉考核體系為各單位培訓質量的有效落實搭建了必須性。依靠中山大學附屬第一醫(yī)院強大的醫(yī)療教學技術力量，更新教學理念、學習教學方式方法，重視區(qū)域師資隊伍的建設，在實踐中鍛煉他們，培養(yǎng)本地區(qū)的師資隊伍，變“輸血式”幫扶為“造血式”幫扶。2015-2018年，心肺復蘇相關技能首次考核通過率達到了91.85%～96.45%，各?？瓶偪己送ㄟ^率(技能)達到了100.00%，且為區(qū)域培養(yǎng)了一支近300名的“三基”培訓師資隊伍，通過幾年的實踐，讓教師們的教學能力和急危重癥救治能力有了很大的提升(98.9%)，這些為區(qū)域急危重癥救治的再提升提供了人才和制度保障。

總之，針對目前我國繼續(xù)教育的諸多問題，政府主導區(qū)域“心肺復蘇相關”培訓考核模式，可以有效地落實好區(qū)域心肺復蘇相關技能和臨床思維的培訓和考核工作，可以為區(qū)域培養(yǎng)出具備“造血能力”的“三基”培訓師資隊伍，有利于急危重癥救治能力的提升。