恒壓灌注泵在輸尿管鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究

趙桂紅，李儉想，閉安業(yè)，余 克，董平安，陳 爽

(南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，廣東 佛山 528244)

目前，臨床對(duì)輸尿管結(jié)石的主要治療方案為輸尿管鏡手術(shù)，該手術(shù)是在輸尿管鏡的監(jiān)視下完成，具有住院時(shí)間短、定位準(zhǔn)確、恢復(fù)快、出血少及損傷小等優(yōu)勢(shì)，治療效果顯著[1]。在手術(shù)過(guò)程中，需通過(guò)恒壓持續(xù)灌注使手術(shù)區(qū)脫落的組織、血塊被及時(shí)沖走，為手術(shù)視野的清晰度及操作空間做出保障[2]。故如何能保障無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液的恒壓持續(xù)灌注尤為重要[3]?，F(xiàn)為探究何種灌注方式能確保灌注的恒壓持續(xù)效果，特選取80例在本院接受治療的該疾病患者作為臨床研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取80例2019年2月至2020年2月在本院接受輸尿管鏡手術(shù)治療的患者作為臨床研究對(duì)象，以術(shù)中溶液灌注方式不同進(jìn)行分組，每組患者40例。對(duì)照組患者中男22例，女18例；年齡23～66歲，平均(48.32±5.33)歲；結(jié)石縱徑0.4～1.7 cm，平均(1.30±0.25)cm；結(jié)石橫徑0.3～1.5 cm，平均(1.29±0.26)cm；結(jié)石位置：中、下段26例，上段14例。觀察組患者中男23例，女17例；年齡24～68歲，平均(50.44±5.40)歲；結(jié)石縱徑0.4～1.8 cm，平均(1.32±0.28)cm；結(jié)石橫徑0.3～1.4 cm，平均(1.28±0.25)cm；結(jié)石位置：中、下段27例，上段13例。兩組患者一般資料(結(jié)石位置，結(jié)石橫徑、縱徑，年齡及性別)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已對(duì)本研究的實(shí)施予以批準(zhǔn)，且患者及家屬也已對(duì)研究?jī)?nèi)容了解，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)經(jīng)影像學(xué)確診；(2)無(wú)凝血功能障礙；(3)無(wú)肝腎功能不全；(4)無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)嚴(yán)重腎盂內(nèi)感染或腎實(shí)質(zhì)感染證據(jù)者；(2)先天性腎臟畸形者。

1.2方法

1.2.1灌注方法 本研究中所應(yīng)用到的材料與設(shè)備：2根Y 型沖洗管、0.9%的無(wú)菌氯化鈉溶液、電視影像監(jiān)視系統(tǒng)、負(fù)壓吸引器 P′750、美國(guó)科醫(yī)人 60 W 鈥激光機(jī)、德國(guó)雪力7.5/10.0 F 輸尿管硬鏡。

1.2.1.1對(duì)照組 對(duì)照組患者行傳統(tǒng)懸掛法灌注。手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)調(diào)節(jié)輸液架的高度調(diào)節(jié)術(shù)中所需要沖洗液的壓力，在術(shù)野不清晰時(shí)，可通過(guò)用手?jǐn)D壓輸液袋或加高輸液架使壓力增加。

1.2.1.2觀察組 觀察組患者行恒壓灌注泵灌注。結(jié)合術(shù)中視野情況，對(duì)灌注水流的大小進(jìn)行調(diào)整。先在固定推車(chē)上放好灌注泵，將液體架放置在車(chē)上，并調(diào)整好液體架的高度，將2袋3 L的0.9%無(wú)菌氯化鈉溶液懸掛在上面，與傳感輸液器進(jìn)行連接，連接材料為 Y 型沖洗管。再將乳膠管在灌注泵上進(jìn)行固定，便于連續(xù)采樣。將輸尿管鏡側(cè)孔與傳感輸液器的另一端相連。在手術(shù)開(kāi)始時(shí)，先將灌注泵壓力調(diào)至300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，使鏡體能夠更為順利地進(jìn)入輸尿管內(nèi)，鏡體進(jìn)入后，迅速調(diào)整壓力為50 mm Hg，再隨著手術(shù)的進(jìn)程進(jìn)行流速及壓力的調(diào)節(jié)，以不會(huì)對(duì)結(jié)石移動(dòng)造成影響及對(duì)手術(shù)視野的清晰度造成影響為原則。正常情況下，灌注液的流量為0.3～0.4 L/min，壓力最高為200～250 mm Hg。如壓力過(guò)大會(huì)造成間斷噴流現(xiàn)象對(duì)手術(shù)視野造成影響，且持續(xù)的高壓也會(huì)導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過(guò)大而對(duì)腎功能造成影響。對(duì)于結(jié)石在輸尿管上段，應(yīng)將流量及壓力盡可能地減小，以能將結(jié)石看清為宜，只需保證鈥激光對(duì)結(jié)石準(zhǔn)確擊中即可。并對(duì)患者的體位進(jìn)行調(diào)節(jié)，以頭高腳低位為最佳體位，預(yù)防腎盂內(nèi)會(huì)有結(jié)石滑入。手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，應(yīng)盡可能地降低輸尿管鏡在輸尿管及尿道中反復(fù)進(jìn)出的次數(shù)，并降低其對(duì)黏膜的損傷程度。結(jié)石擊碎后將F6 雙 J 管置入，留置1～2個(gè)月；并將導(dǎo)尿管留置2～4 d。手術(shù)后通過(guò)B超或腹部X線(xiàn)平片對(duì)結(jié)石位置進(jìn)行復(fù)查，如仍有結(jié)石殘留，半個(gè)月后給予體外沖擊波碎石術(shù)治療，排凈結(jié)石后，將雙J管拔出。

1.2.2觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、一期碎石成功率、圍手術(shù)期并發(fā)癥(術(shù)后感染、出血、穿孔)發(fā)生率及住院時(shí)間。

采用本院自制的治療滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)患者的滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)定，包括治療安全性情況、服務(wù)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)水平等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)滿(mǎn)分10分，低于80分為不滿(mǎn)意，80～90分為基本滿(mǎn)意，超過(guò)90分為非常滿(mǎn)意。總滿(mǎn)意率=非常滿(mǎn)意率+基本滿(mǎn)意率。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、一期碎石成功率、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 經(jīng)不同方式灌注后，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，一期碎石成功率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、一期碎石成功率、住院時(shí)間及并發(fā)癥總發(fā)生率比較

2.2兩組滿(mǎn)意率比較 經(jīng)不同方式灌注后，觀察組患者的總滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組滿(mǎn)意率比較[n(%)]

3 討 論

輸尿管結(jié)石屬于泌尿外科常見(jiàn)疾病，發(fā)病急，痛感強(qiáng)烈，對(duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。結(jié)石的形成因素較為復(fù)雜，包括職業(yè)、飲食習(xí)慣、遺傳因素、種族因素、性別及年齡等[7]。目前，臨床對(duì)該疾病的主要治療方式為輸尿管鏡下碎石術(shù)，該手術(shù)是先通過(guò)輸尿管鏡確定結(jié)石的位置，再進(jìn)行操作，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確率，使結(jié)石清除率顯著提高，縮短了手術(shù)的時(shí)間，并緩解了患者的疼痛感，但受結(jié)石大小、部位及是否嵌頓等因素影響，在操作過(guò)程中，如有稍許不慎，極易對(duì)周?chē)M織造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)血尿、發(fā)熱及疼痛等并發(fā)癥，增加住院時(shí)間[8-10]。因此，保障手術(shù)過(guò)程中的術(shù)野清晰度尤為重要，而灌注沖洗是保障術(shù)野清晰度的主要方式[11]?，F(xiàn)為探究何種沖洗法沖洗能夠提高手術(shù)順利度，提高一期結(jié)石清除率，特做此研究。

本研究表明，經(jīng)不同方式灌注后，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，一期碎石成功率顯著高于對(duì)照組，總滿(mǎn)意率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示恒壓灌注泵的應(yīng)用效果顯著。究其原因，傳統(tǒng)的懸掛法灌注是通過(guò)不同容量的灌水袋放置在不同的高度進(jìn)行水壓的調(diào)節(jié)，雖此操作能滿(mǎn)足大多數(shù)情況下的手術(shù)視野需求，但對(duì)于結(jié)石在輸卵管上半段或結(jié)石塊位置較為隱匿者，水壓過(guò)大會(huì)導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過(guò)高，而灌洗液無(wú)法迅速排出，極易造成出血、輸尿管穿孔等并發(fā)癥，并易誘發(fā)術(shù)后感染，不利于患者預(yù)后[12-13]。且液體懸掛位置過(guò)高，不利于護(hù)理人員進(jìn)行灌洗袋更換，且易出現(xiàn)氣泡，導(dǎo)致壓力降低，對(duì)手術(shù)視野清晰度造成影響。而恒壓灌注泵灌洗是通過(guò)電腦控制灌注泵的流量及工作壓力，通過(guò)數(shù)據(jù)能夠直觀明確地反映壓力狀態(tài)，對(duì)傳統(tǒng)懸掛滴注的不科學(xué)性及盲目性進(jìn)行有效規(guī)避。根據(jù)手術(shù)過(guò)程中的需求進(jìn)行灌洗液的流量、壓力調(diào)節(jié)，具有較高的靈敏度，能確保灌洗壓力的恒定，避免發(fā)生腎盂內(nèi)高壓。本研究與季健等[14]的研究觀點(diǎn)一致。

本研究方法雖已在臨床上有相似報(bào)道及論證，但結(jié)合作者在手術(shù)室的多年工作經(jīng)驗(yàn)得出，在沖洗的過(guò)程中，以保障術(shù)野清晰為基本原則的情況下，盡可能降低灌洗液壓力，設(shè)置30 mm Hg為最大限度的輸尿管內(nèi)壓力。壓力控制在此范圍內(nèi)，可避免上段結(jié)石發(fā)生移位，并能避免腎盂內(nèi)尿液反流。此壓力控制方法可提高治療的安全性、有效性，患者滿(mǎn)意度較高[15-16]。

綜上所述，恒壓灌注泵灌注沖洗在輸尿管鏡手術(shù)的實(shí)施中應(yīng)用價(jià)值較高。