目標(biāo)管理在提高腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者快速康復(fù)依從性中的應(yīng)用

岑 熙

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

加速康復(fù)外科(ERAS)是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減輕手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，獲得快速康復(fù)，該理念及其路徑十余年來在我國已迅速地普及和應(yīng)用[1]。同時(shí)，患者的康復(fù)依從性低，會直接影響康復(fù)治療的效果[2-3]。目標(biāo)管理是指共同制定目標(biāo)，按照目標(biāo)實(shí)行自我管理、自我控制，并依據(jù)目標(biāo)的完成情況進(jìn)行評價(jià)的一種管理方法[4]。本研究旨探討采用目標(biāo)管理改善無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者加速康復(fù)依從性的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2020年6月在重慶市某三級甲等醫(yī)院血管外科行手術(shù)治療的腹股溝疝患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期手術(shù)治療者；(2)年齡大于或等于18歲患者；(3)意識清楚，語言交流無障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為嵌頓性疝及絞窄性疝、復(fù)發(fā)疝、感染疝者；既往有腹部重大手術(shù)史患者；合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎系統(tǒng)疾病患者；免疫缺陷病、血液系統(tǒng)疾病，以及確診的惡性腫瘤患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的104例患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組53例和對照組51例。

1.2研究方法

1.2.1對照組干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)快速康復(fù)流程干預(yù)。(1)責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)患者的護(hù)理。(2)護(hù)士基于快速康復(fù)理念給予患者心理疏導(dǎo)、飲食、活動(dòng)、疾病預(yù)防、相關(guān)知識技能及技能的指導(dǎo)。

1.2.2試驗(yàn)組干預(yù)方法 試驗(yàn)組在對照組方案的基礎(chǔ)上，實(shí)施目標(biāo)管理方案。具體如下。

1.2.2.1成立快速康復(fù)目標(biāo)管理質(zhì)控小組 成員包括護(hù)士長、快速康復(fù)專職護(hù)士、醫(yī)生、患者和(或)患者家屬，共同參與快速康復(fù)目標(biāo)管理。護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)對團(tuán)隊(duì)的管理、協(xié)調(diào)、計(jì)劃的制定及質(zhì)量控制工作；快速康復(fù)專職護(hù)士負(fù)責(zé)患者的全程追蹤管理，保證快速康復(fù)措施的規(guī)范執(zhí)行和數(shù)據(jù)的收集；醫(yī)生負(fù)責(zé)入組患者的篩選和病情評估。

1.2.2.2制定腹股溝疝患者的快速康復(fù)的目標(biāo) (1)目標(biāo)內(nèi)容。①了解和熟悉ERAS對患者的幫助及住院事項(xiàng)。②入院當(dāng)天掌握腹式呼吸訓(xùn)練內(nèi)容：患者取平臥位、坐位或站位，雙手放于腹部，緩慢呼吸，用鼻吸氣，同時(shí)最大限度地向外擴(kuò)張腹部；呼氣時(shí)將雙唇縮成吹口哨樣，慢慢呼氣，同時(shí)最大限度地向內(nèi)收緊腹部。老年患者可用吹氣球替代。③熟悉術(shù)前飲食注意事項(xiàng)：戒煙、戒酒，多食高蛋白、高纖維素食物(如雞蛋、廋肉、蔬菜、水果等)，以保持大便通暢，術(shù)前2 h飲用清亮碳水化合物飲品。④了解床上排便訓(xùn)練及掌握模擬術(shù)后咳嗽練習(xí)。⑤熟悉術(shù)后飲食內(nèi)容：術(shù)畢清醒后即試飲水，第一口小于10 mL，若無嗆咳等不適者，即可飲第二口水，總量小于50 mL，無不適者即可進(jìn)食流質(zhì)、易消化飲食，如稀飯(糖尿病患者除外)、米糊、蛋花。⑥掌握術(shù)后活動(dòng)事項(xiàng)：術(shù)后清醒后可做非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，如握拳、舉臂、擴(kuò)胸、深呼吸、勾踝、屈膝、屈髖；術(shù)后第2天，由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者下床活動(dòng)。⑦鎮(zhèn)痛管理：麻醉醫(yī)師及本科醫(yī)護(hù)人員評估后，將采取口服、靜脈滴注及神經(jīng)阻滯患者自控鎮(zhèn)痛為主的超前、多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛技術(shù)，保證患者在安靜和運(yùn)動(dòng)情況下無明顯疼痛。⑧管道管理：醫(yī)護(hù)聯(lián)合評估后，及時(shí)拔出尿管。 (2)目標(biāo)實(shí)施。①入院當(dāng)天由快速康復(fù)專職護(hù)士為患者及家屬講解疾病發(fā)生的原因，告知術(shù)前、術(shù)后注意的事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)放快速康復(fù)宣傳手冊?，F(xiàn)場通過對比常規(guī)護(hù)理措施患者與快速康復(fù)措施患者的住院事件、下床時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥的影響，強(qiáng)調(diào)快速康復(fù)重要性，提高患者及家屬對快速康復(fù)重要性的認(rèn)知?？祻?fù)專職護(hù)士為患者講解呼吸訓(xùn)練的方法及示范動(dòng)作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者具體的鍛煉方法和內(nèi)容，每分鐘重復(fù)4～5次，每天早、中、晚各鍛煉10 min，同時(shí)利用術(shù)前呼吸訓(xùn)練表進(jìn)行記錄。②手術(shù)當(dāng)天第一臺手術(shù)的患者早上6點(diǎn)飲用200 mL碳水化合物飲品；第二臺手術(shù)的患者早上8點(diǎn)飲用200 mL碳水化合物飲品；第三臺手術(shù)及以后接臺手術(shù)的患者早上9點(diǎn)飲用200 mL碳水化合物飲品。③加強(qiáng)病房環(huán)境的管理(床欄、地面、餐板)，做好防導(dǎo)管脫落及跌倒的宣教，以減輕患者擔(dān)心導(dǎo)管脫落、摔倒的焦慮情緒。④護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后的情況評估患者是否能下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)先坐在床沿邊，雙腿下垂，如無惡心、嘔吐、眩暈等癥狀，再站于床旁；開始步行時(shí)，身體前傾，緩慢步行。護(hù)士制定術(shù)后活動(dòng)實(shí)施表，給患者發(fā)放量化活動(dòng)手冊，患者術(shù)后第1、2、3天的活動(dòng)距離分別為100、300、500 m；協(xié)助患者術(shù)后24 h內(nèi)完成首次下床活動(dòng)；術(shù)后第1天下床活動(dòng)2次，術(shù)后第2天下床活動(dòng)3次，術(shù)后第3天下床活動(dòng)4次，每次不超過15 min；指導(dǎo)患者按照活動(dòng)實(shí)施表的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄每天活動(dòng)情況并及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員。⑤根據(jù)患者術(shù)后的情況，定時(shí)夾閉尿管，患者有尿意時(shí)及時(shí)放尿，讓患者形成一種自然的排尿反射，在患者有尿意、膀胱充盈時(shí)拔出尿管。拔管前，指導(dǎo)患者多飲水，讓其膀胱內(nèi)有充盈的尿液，根據(jù)患者的排尿習(xí)慣，提供適宜的排尿環(huán)境，尿管拔出后詢問患者的排尿情況及感覺、排出尿液的顏色及量，排尿后予以溫水清洗。

1.2.2.3目標(biāo)評價(jià) 系統(tǒng)化質(zhì)量控制：建立小組微信群，溝通目標(biāo)實(shí)施過程的問題和進(jìn)度?？焖倏祻?fù)專職護(hù)士每天查看目標(biāo)的執(zhí)行和記錄情況，護(hù)士長每周抽查，核心小組成員每月檢查。

1.2.3評價(jià)指標(biāo) (1)圍手術(shù)期快速康復(fù)措施依從性：根據(jù)自制的腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)EARS患者日記進(jìn)行調(diào)查。比較兩組患者依從性(術(shù)前呼吸功能鍛煉、術(shù)前2 h飲水、早期進(jìn)食、疼痛管理、早期拔出尿管)的管理情況。未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值或未在預(yù)期的目標(biāo)時(shí)間內(nèi)完成即判定不依從，反之為依從。(2)觀察比較兩組患者術(shù)后拔出尿管時(shí)間、首次下床活動(dòng)的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4資料收集 所有資料均由快速康復(fù)專職護(hù)士收集。采用統(tǒng)一的質(zhì)量檢查工具對所有數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)記錄，并于出院當(dāng)天集中處理，專人錄入。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者快速康復(fù)措施依從性比較 試驗(yàn)組患者在術(shù)前呼吸功能鍛煉、術(shù)前2 h飲水、早期進(jìn)食、疼痛管理等依從性高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者快速康復(fù)措施依從性比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后相關(guān)情況的比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后拔出尿管時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

3.1目標(biāo)管理可有效提升患者快速康復(fù)依從性 ERAS理念已成功應(yīng)用于腹股溝疝擇期手術(shù)中[5]，但患者快速康復(fù)的依從性問題得到關(guān)注度還較少?；颊邔焖倏祻?fù)方案依從性的高低與其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、 再入院率和住院時(shí)間密切相關(guān)[6]。楊吉榮等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)高依從性患者住院時(shí)間更短，醫(yī)療費(fèi)用更低，術(shù)后康復(fù)更快。由此可見，患者依從性的高低對其康復(fù)效果起到關(guān)鍵性的作用。既往發(fā)現(xiàn)患者快速康復(fù)措施存在依從性不佳的情況，主要原因有這幾方面的因素：(1)快速康復(fù)措施指導(dǎo)多為責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，缺乏統(tǒng)一、可持續(xù)、針對性的教育方法。(2)患者受傳統(tǒng)觀念影響及對快速康復(fù)措施重要性認(rèn)識不足；(3)術(shù)前呼吸訓(xùn)練和術(shù)后活動(dòng)缺乏直觀量化的評價(jià)方法，導(dǎo)致患者自主鍛煉過程中缺乏有效反饋，影響實(shí)施的效果[8]。(4)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間溝通協(xié)作欠缺，無法及時(shí)反饋和處理EARS實(shí)施過程中遇到的問題，影響到EARS各環(huán)節(jié)之間的規(guī)范化管理[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組快速康復(fù)措施目標(biāo)完成情況顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明目標(biāo)管理有利于提高患者依從性。目標(biāo)管理模式則是一種旨在促進(jìn)全體人員積極參與到目標(biāo)制定及實(shí)施過程中，通過自我控制完成管理評價(jià)的一種新型管理模式[10]。通過發(fā)放健康教育手冊，反復(fù)宣教，可以使患者緩解緊張的情緒，提高對快速康復(fù)措施實(shí)施重要性的認(rèn)知，取得患者及家屬的配合、理解。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員設(shè)置科學(xué)合理快速康復(fù)措施的管理目標(biāo)，并且由康復(fù)專職護(hù)士全程對患者實(shí)施病情監(jiān)測及個(gè)性化、持續(xù)性的指導(dǎo)，追蹤患者每個(gè)項(xiàng)目的達(dá)標(biāo)情況。有研究表明設(shè)立快速康復(fù)專職護(hù)士，在其監(jiān)管下可提高快速康復(fù)措施的執(zhí)行率[11]。快速康復(fù)專職護(hù)士不僅為患者提供更全面的護(hù)理服務(wù)，提高患者的滿意度；還為患者、責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)師、醫(yī)生等成員提供了更有效溝通渠道，保障工作的順利進(jìn)行[12]。運(yùn)用呼吸訓(xùn)練登記表和活動(dòng)量表對患者呼吸訓(xùn)練的情況和活動(dòng)情況進(jìn)行記錄，可以更加有效地監(jiān)督患者自我管理行為，提高了患者的參與度與康復(fù)的信心，充分挖掘了自身的潛能，促進(jìn)患者健康行為的改變，提高患者快速康復(fù)的依從性。

3.2目標(biāo)管理可加速患者康復(fù)進(jìn)程并減少并發(fā)癥發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后拔出尿管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明目標(biāo)管理可加速患者康復(fù)進(jìn)程并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，與呂月華[13]研究結(jié)果一致。術(shù)后長時(shí)間留置尿管不利于預(yù)防尿路感染，還會使患者產(chǎn)生腹墜脹、尿道口牽拉等不適，影響術(shù)后的離床活動(dòng)[14]。長時(shí)間術(shù)后臥床不僅容易增加胰島素抵抗和肌肉蛋白質(zhì)的丟失，還容易對肺功能、組織氧合功能造成損傷，不利于患者預(yù)后[8]。有研究顯示，術(shù)后早期活動(dòng)與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理相比，是安全、可行的，并且可提高患者術(shù)后功能恢復(fù)的速度[15]。通過快速康復(fù)專職護(hù)士進(jìn)行持續(xù)性健康宣教，并實(shí)時(shí)監(jiān)測患者快速康復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)，與患者隨時(shí)進(jìn)行互動(dòng)交流，及時(shí)提醒、督促并促進(jìn)患者行為的改變從而加快康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)下對腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的患者實(shí)施目標(biāo)管理，可提高快速康復(fù)依從性，加快康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究有以下潛在局限性。首先，需對患者進(jìn)行隨訪，以獲得遠(yuǎn)期療效的數(shù)據(jù)。其次，EARS方案對于基礎(chǔ)條件較差、嚴(yán)重合并癥的患者是否安全適用，仍需數(shù)據(jù)支持。