精神分裂癥患者自殺行為及相關(guān)因素研究

方俊群，馮彩霞，楊文珍，陳胡貴，劉 翔

(1.湖南省婦幼保健院保健部，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410078；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第四人民醫(yī)院脊柱外科，廣西 柳州 545005)

精神分裂癥是一種嚴(yán)重精神障礙疾病[1]，因其特殊性，該病自殺率比一般人群高10%～40%[2-4]，且又因患者發(fā)病不定，其自殺意念、自殺計(jì)劃、自殺行為經(jīng)常讓身邊的人難以察覺(jué)[5-6]，給照料者及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者的管理帶來(lái)很大困難。從2009年開(kāi)始，我國(guó)將精神分裂癥納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，然而因?yàn)閷?duì)患者自殺相關(guān)因素缺乏針對(duì)性的研究，導(dǎo)致對(duì)其自殺預(yù)防存在重重困難。從2009年開(kāi)始，我國(guó)在全國(guó)開(kāi)展了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并將嚴(yán)重精神障礙患者納入國(guó)家基本衛(wèi)生管理系統(tǒng)，為這一群體的患者建立了個(gè)人健康檔案。本研究基于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)湖南省精神分裂癥患者在接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)前有過(guò)自殺行為的情況進(jìn)行描述性分析，找出其相關(guān)影響因素，為預(yù)防精神分裂癥患者自殺及為下一步的管理效果評(píng)估提供參考性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 本研究基于國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，研究對(duì)象是湖南省2009年1月至2019年4月發(fā)病并在嚴(yán)重精神障礙系統(tǒng)上登記的精神分裂癥患者?；颊哂煽h級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科醫(yī)生診斷，根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10中對(duì)精神分裂癥的確診標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義。

1.2研究方法 本研究采用橫斷面病例對(duì)照研究法，通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷獲取資料。問(wèn)卷收集方式分為以下2種情況：(1)當(dāng)患者病情穩(wěn)定、調(diào)查時(shí)意識(shí)清醒時(shí)，由基層衛(wèi)生工作人員對(duì)患者及其家屬通過(guò)面對(duì)面訪談填答或患者及其家屬共同填答的方式進(jìn)行；(2)若患者病情不穩(wěn)定，則由患者主要照料者接受面對(duì)面訪談或自行填答的形式完成問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目-嚴(yán)重精神障礙服務(wù)管理信息記錄。具體步驟：(1)患者在縣級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為精神分裂癥，照料者或家屬帶領(lǐng)患者回到當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行登記并建立嚴(yán)重精神障礙健康檔案登記表，再進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。(2)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)入戶調(diào)查排查出疑似患者，建議患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，待患者病情穩(wěn)定時(shí)返回居住地，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)于確診為精神分裂癥的患者及照料者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

隨機(jī)抽取湖南省在2009—2019年登記的、入組前有過(guò)自殺未遂史的患者作為病例組；以與病例組個(gè)體入組年份相同、既往從無(wú)自殺未遂史患者作為對(duì)照組，病例組與對(duì)照組以1∶2的比例隨機(jī)抽取配比。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡小于18歲或大于80歲；(2)患者的信息記錄有1條及以上缺失；(3)患者的信息記錄中出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤(如治療日期早于發(fā)病日期等)；(4)患者入組之前已接受過(guò)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理；(5)具有嚴(yán)重的軀體性疾病患者；(6)病例組患者在診斷為精神分裂癥前有過(guò)自殺未遂行為。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次進(jìn)入湖南省基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)的患者；(2)入組時(shí)均診斷為精神分裂癥患者；(3)患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。本研究共納入3 999例，其中病例組1 333例，對(duì)照組2 666例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以研究對(duì)象是否有過(guò)自殺行為史作為因變量，使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)比較兩組的人口學(xué)信息差異，采用二分類多因素logistic回歸分析按兩組生活習(xí)慣、治療與既往情況分別檢驗(yàn)其與自殺行為的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1人口學(xué)信息與自殺行為相關(guān)性 對(duì)兩組研究對(duì)象的人口學(xué)信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、戶別、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、文化教育程度進(jìn)行單因素描述統(tǒng)計(jì)分析。納入的研究對(duì)象中，男1 941例(48.54%)，女2 058例(51.46%)；城鎮(zhèn)戶口858例(21.46%)，農(nóng)村戶口3 141例(78.54%)。病例組男性患者占比低于對(duì)照組，女性患者占比高于對(duì)照組；平均年齡小于對(duì)照組；未婚、離婚患者占比均高于對(duì)照組，已婚患者占比低于對(duì)照組；城鎮(zhèn)戶口患者占比低于對(duì)照組，農(nóng)村戶口患者占比高于對(duì)照組；貧困患者占比高于對(duì)照組；小學(xué)及以下學(xué)歷患者占比低于對(duì)照組，初中、中專/高中、大專及以上學(xué)歷患者占比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 人口學(xué)信息與自殺行為相關(guān)性

2.2二分類多因素logistic回歸分析

2.2.1生活習(xí)慣及生活能力與自殺行為相關(guān)性 采用二分類logistic回歸評(píng)估研究對(duì)象的生活習(xí)慣、生活能力與自殺未遂的相關(guān)關(guān)系，變量包括個(gè)人生活料理能力、學(xué)習(xí)能力、社會(huì)人際交往能力、自知力、鍛煉情況、吸煙情況、飲酒情況、飲食情況等。模型擬合度χ2=16.20，P=0.04，擬合良好。結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)能力較差、自知力缺失、鍛煉情況、飲食情況是精神分裂癥患者發(fā)生自殺行為的高風(fēng)險(xiǎn)影響因素(P<0.05)。本研究中，個(gè)人生活料理能力、社會(huì)人際交往能力、吸煙、飲酒與自殺行為無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 生活習(xí)慣與自殺行為相關(guān)性

2.2.2治療、既往情況與自殺行為相關(guān)性 對(duì)研究對(duì)象入組前的既往情況、疾病治療情況作為自變量進(jìn)行二分類多因素logistic回歸分析，模型擬合度χ2=11.37，P=0.08,擬合良好。結(jié)果顯示，既往關(guān)鎖、既往無(wú)創(chuàng)傷史、間斷服藥、不服藥、有藥物不良反應(yīng)是精神分裂癥患者發(fā)生自殺行為的高風(fēng)險(xiǎn)影響因素(P<0.05)。既往手術(shù)情況與自殺行為無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療、既往情況與自殺行為相關(guān)性

3 討 論

3.1人口學(xué)信息與自殺行為相關(guān)性 本研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的自殺行為風(fēng)險(xiǎn)高于男性，這與BARAK等[7]的研究結(jié)果一致，而與INOUE等[8]的研究結(jié)果相反。其次，有自殺行為的患者平均年齡低于無(wú)自殺行為的患者，與一般人群自殺情況相似[3，9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，未婚或無(wú)伴侶的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)高于已婚患者[4]。這可能與照料者有關(guān)，因未婚患者的照料者往往是其父母或家里其他親屬，而已婚患者的照料者以其結(jié)婚伴侶為主，因而已婚患者不僅可以接受到來(lái)自伴侶的照料，還可以體驗(yàn)到來(lái)自兒女的關(guān)懷，因此其自殺的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)更小。其次，家庭戶口為農(nóng)村、家庭經(jīng)濟(jì)狀況為貧困的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)高于家庭經(jīng)濟(jì)狀況為良好的患者。在國(guó)家實(shí)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理之前，治療精神分裂癥的藥物較為昂貴，且患者需要長(zhǎng)期服藥，對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好的家庭來(lái)說(shuō)，這是一筆相對(duì)巨大的支出[10]，且對(duì)于身處農(nóng)村的患者來(lái)說(shuō)，疾病治療可及性較差，這也許會(huì)難以保證患者擁有良好的連續(xù)性治療，導(dǎo)致其病情加重，進(jìn)而也就提高了其自殺風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，有自殺未遂史的患者文化程度比無(wú)自殺未遂行為的偏高，與一般人群特征相反[11]。因?yàn)榫穹至寻Y疾病的特殊性往往會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法接受正常的學(xué)習(xí)生活[12]，若患者接受了較高的文化教育，從側(cè)面反映出患者發(fā)病年齡較晚，當(dāng)患者意識(shí)到自己患上精神疾病，難以接受現(xiàn)狀，因而導(dǎo)致其產(chǎn)生自殺行為來(lái)逃避現(xiàn)實(shí)。

3.2生活習(xí)慣等社會(huì)功能與自殺行為相關(guān)性 患者日常的學(xué)習(xí)能力較差、鍛煉情況、個(gè)人自知力缺失、飲食情況也是影響其自殺行為的因素?；颊邔W(xué)習(xí)能力較差一是反映其病情程度，一是反映其生活能力，當(dāng)兩者都往不利方向發(fā)展時(shí)容易導(dǎo)致其產(chǎn)生心理壓力而有自殺行為[13]。堅(jiān)持鍛煉是患者自殺行為的保護(hù)因素。其次，當(dāng)患者自知力缺失時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其對(duì)自己認(rèn)識(shí)不清晰或?qū)σ恍┦虑楫a(chǎn)生錯(cuò)誤的判斷[14]，進(jìn)而導(dǎo)致其有自殺行為。飲食情況較差或過(guò)剩也為自殺的潛在影響因素之一[15-16]，飲食不均衡、所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足會(huì)影響精神狀態(tài)，進(jìn)而誘發(fā)自殺危險(xiǎn)因素，此外，飲食情況反映了個(gè)人生活習(xí)慣、生活方式的一方面，這兩者與自殺行為也相關(guān)聯(lián)[17]。

3.3治療、既往情況與自殺行為的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，既往經(jīng)歷過(guò)關(guān)鎖、接觸更多門(mén)診治療情況及有創(chuàng)傷史的患者自殺危險(xiǎn)性更高。由于精神分裂癥發(fā)病往往具有難以控制性，且其在發(fā)病時(shí)容易產(chǎn)生自傷、自殺等難以預(yù)料的行為，對(duì)于照料者而言，最簡(jiǎn)單及有效的控制方法就是將其關(guān)禁起來(lái)或?qū)⑵鋷メt(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。因而，并非是患者接受過(guò)更多的治療導(dǎo)致其有自殺行為，而是其疾病太嚴(yán)重而導(dǎo)致，且需更多的治療。其次，若照料者長(zhǎng)期將患者關(guān)禁，可能會(huì)給患者造成更大的心理壓力，也有可能導(dǎo)致其自殺行為發(fā)生加劇。本研究還發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于按醫(yī)囑規(guī)律服藥的患者，間斷服藥、不服藥的患者自殺危險(xiǎn)性更高。對(duì)于精神分裂癥患者來(lái)說(shuō)，最常用也是最實(shí)用的方法即按醫(yī)囑規(guī)律服藥，這是控制其病情的關(guān)鍵。而用藥依從性不高的患者往往會(huì)耽誤其治療，導(dǎo)致其病情易發(fā)作，當(dāng)病情發(fā)作時(shí)，又可能會(huì)導(dǎo)致其有自殺行為。既往精神分裂癥治療過(guò)程中產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)的患者自殺危險(xiǎn)性更高。藥物均有毒性反應(yīng)[18]，對(duì)于需要長(zhǎng)期服藥的精神分裂癥患者而言，產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)會(huì)影響其治療依從性[19]，進(jìn)而影響對(duì)其疾病的控制。

綜上所述，女性、較年輕、未婚或無(wú)伴侶、農(nóng)村戶口、家庭經(jīng)濟(jì)狀況為貧困、初中及以上學(xué)歷的精神分裂癥患者其自殺風(fēng)險(xiǎn)較高，且學(xué)習(xí)能力較差、缺乏鍛煉、自知力缺失、飲食情況較差、既往經(jīng)歷關(guān)鎖、疾病程度嚴(yán)重、既往有創(chuàng)傷史、用藥依從性較差及產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)等是精神分裂癥患者自殺行為的危險(xiǎn)因素。建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員及照料者對(duì)此特征的患者給予更多的關(guān)注，基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在將其納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理對(duì)象后，針對(duì)該類型患者應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的照料與指導(dǎo)。