超聲在急性呼吸窘迫綜合征圍靜脈-靜脈體外膜氧合期中的應(yīng)用價(jià)值

宋 艷 郭鋒偉 白曉芳 陳 紅 董亞玲 尚佳楠 劉淼淼 張 穎 師 桃 閆 煬 阮驪韜

對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣及藥物治療無效的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者，靜脈-靜脈體外膜氧合（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV ECMO）是一種公認(rèn)有效的治療方法［1］，但其操作復(fù)雜，存在出血、血栓栓塞等較大風(fēng)險(xiǎn)。超聲可及時(shí)明確插管位置，迅速判斷有無插管并發(fā)癥［2］，在圍V-V ECMO 期的應(yīng)用越來越受到重視，但目前有關(guān)其應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究通過分析我院13例應(yīng)用V-V ECMO 支持治療救治的ARDS 患者的資料，初步探討超聲在圍V-V ECMO 期的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高救治成功率。

資料與方法

一、臨床資料

選取 2018 年 4 月至 2019 年 8 月在我院就診的 ARDS 患者13例，其中男11例，女2例，年齡36～73歲，平均（52.33±12.32）歲。均因ARDS 病情需要行V-V ECMO 支持治療，其中重癥細(xì)菌性肺炎9 例，肺移植術(shù)后4 例。所有患者均無未修復(fù)的主動(dòng)脈夾層、各瓣膜重度關(guān)閉不全、先天性心臟病、心包填塞等V-V ECMO 支持治療禁忌癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips CX 50 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1心臟探頭，頻率1～5 MHz；L12-3高頻探頭，頻率7～10 MHz；C5-1腹部探頭，頻率3.5～5.0 MHz。

2.V-V ECMO 插管前評(píng)估心臟功能和外周血管。①評(píng)估心臟功能：根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)（American Society of Echocardiography，ASE）指南［3］，應(yīng)用雙平面 Simpson 法測量左室整體收縮功能，并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)：男性，左室整體收縮功能52%～72%為正常，41%～51%為輕度異常，30%～40%為中度異常，＜30%為重度異常；女性，54%～74%為正常，41%～53%為輕度異常，30%～40%為中度異常，＜30%為重度異常。應(yīng)用三維右室定量分析法（right ventricular quantification ，RVQ）評(píng)估右室功能，測量右室射血分?jǐn)?shù)（≥45%為正常，＜45%為異常）、三尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)位移（TAPSE，≥17 mm 為正常）及右室面積變化率（FAC%，≥35%為正常）。②評(píng)估外周血管：包括雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈是否存在先天性狹窄、血栓形成、靜脈瓣冗長等異常，以免導(dǎo)致插管失敗。根據(jù)患者血管情況選取合適的插管路徑。

3.V-V ECMO 插管過程中監(jiān)測相關(guān)心臟并發(fā)癥和套管末端位置。V-V ECMO 插管方法參考文獻(xiàn)［4］，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量選擇合適套管型號(hào)。

4.V-V ECMO 支持治療期間監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥及血管。若臨床表現(xiàn)為低氧血癥等，則可能提示套管位置不正確，此時(shí)需評(píng)估套管末端位置；此外，需常規(guī)評(píng)估是否發(fā)生靜脈血栓形成，包括套管周圍血栓、下肢深靜脈血栓及下腔靜脈血栓形成。

5.脫機(jī)后監(jiān)測并發(fā)癥，包括靜脈管腔內(nèi)的血栓及栓塞。

結(jié) 果

一、患者一般情況

所有患者均使用單腔套管，采用頸內(nèi)靜脈-股靜脈入路插管，頸內(nèi)靜脈為流入端，股靜脈為流出端。頸內(nèi)靜脈套管型號(hào)均為19 Fr，股靜脈套管型號(hào)均為21 Fr。V-V ECMO 支持治療平均時(shí)間為10 d。

13 例患者中，12 例患者存活至脫機(jī)，1 例患者在V-V ECMO 輔助支持治療期間死亡；8 例患者存活至出院，4 例因多器官功能衰竭死亡。

二、超聲在V-V ECMO插管前的評(píng)估

1.評(píng)估心臟功能：插管前右室收縮功能正常9例，異常4例；左室收縮功能正常12例，異常1例（輕度減低）。

2.評(píng)估血管：所有患者雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈均正常，無明顯血栓形成，且血管腔內(nèi)徑顯著大于所選套管內(nèi)徑。根據(jù)血管評(píng)估結(jié)果，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈-右側(cè)股靜脈入路插管10例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈-左側(cè)股靜脈入路插管3例。

三、超聲在V-V ECMO插管過程中的監(jiān)測

1.監(jiān)測相關(guān)心臟并發(fā)癥：在插管過程中所有患者均未發(fā)生插管相關(guān)心臟并發(fā)癥。

2.監(jiān)測穿刺插管及套管末端位置：所有患者頸內(nèi)靜脈及股靜脈插管首次均未穿刺正確。超聲心動(dòng)圖監(jiān)測套管末端位置，提示5 例流出端套管末端位置過深，位于右房內(nèi)；2 例流入端套管末端位置過淺，進(jìn)入右房內(nèi)與上腔靜脈交界處，均在超聲監(jiān)測下將套管末端位置調(diào)整至最佳位置，見圖1。

四、超聲在V-V ECMO支持治療期間的監(jiān)測

1.監(jiān)測相關(guān)心臟并發(fā)癥：V-V ECMO 支持治療期間，患者復(fù)查超聲心動(dòng)圖次數(shù)平均5次，未出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。

2.監(jiān)測血管：超聲心動(dòng)圖提示2 例患者在V-V ECMO 支持治療期間套管位置不正確。血管超聲提示1例股靜脈插管周圍血栓形成，1 例頸內(nèi)靜脈插管周圍血栓形成（圖2A），但超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)此2例患者套管末端血栓形成，無明顯低流量表現(xiàn)。

3.監(jiān)測其他并發(fā)癥：1 例在V-V ECMO 支持治療第4 天突發(fā)腹痛，伴血紅蛋白持續(xù)性降低，急診腹部超聲提示腹腔大量積液，診斷性穿刺抽出不凝血，綜合考慮系血管損傷致腹腔內(nèi)出血。

五、V-V ECMO脫機(jī)后對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)測

脫機(jī)后超聲心動(dòng)圖提示1 例下腔靜脈近右房入口約2 cm處（插管末端所處位置）形成一附壁血栓（圖2B），CDFI 示血栓處可見充盈缺損。拔管后血管超聲提示1 例同側(cè)下肢靜脈（股總及股淺靜脈）血栓形成。

討 論

圖1 插管過程中超聲監(jiān)測流入端套管末端位置

圖2 超聲提示血管腔內(nèi)血栓形成

V-V ECMO 最常見指征是 ARDS［5］，近年來也常用于等待肺移植的終末期肺病［6］及肺移植術(shù)后恢復(fù)期患者［7］。在本研究中，有9 例患者為ARDS，4 例患者為肺移植術(shù)后。在V-V ECMO 支持治療前，需要對(duì)患者進(jìn)行全面的超聲心動(dòng)圖檢查，以了解其血液動(dòng)力學(xué)情況，包括心臟各腔室、瓣膜的功能，以及有無心臟壓塞等情況，并評(píng)估外周大血管是否存在可能影響插管的因素［8］。本研究于插管前對(duì)患者的心臟功能和外周血管進(jìn)行了評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)V-V ECMO 支持治療的心臟及血管相關(guān)禁忌癥存在。

插管過程中需監(jiān)測相關(guān)心臟并發(fā)癥。導(dǎo)絲進(jìn)入右房內(nèi)需監(jiān)測導(dǎo)絲的位置，避免導(dǎo)絲通過三尖瓣進(jìn)入右室，或穿過房間隔或冠狀靜脈竇內(nèi)。V-V ECMO 支持治療期間，由于患者處于持續(xù)抗凝狀態(tài)，因此還需嚴(yán)密監(jiān)測有無心包積液或心包積液量有無顯著增加。本研究在插管過程中、支持治療期間及脫機(jī)后，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥。

為了獲得最佳的引流效果，流入端導(dǎo)管末端應(yīng)位于右房中部，流出端套管末端應(yīng)位于右房與下腔靜脈間交界處。若流出端套管末端位置在下腔靜脈內(nèi)，則會(huì)增加套管尖端損傷血管壁的風(fēng)險(xiǎn)；若導(dǎo)絲在下腔靜脈內(nèi)彎曲，造成靜脈阻塞，則會(huì)導(dǎo)致血栓形成［9］；若套管位置深入右房內(nèi)，則可能損傷房間隔或三尖瓣；若兩個(gè)套管末端位置太近，則會(huì)增加發(fā)生再循環(huán)的可能性［10］，直接影響支持治療的效果。本研究在插管過程中，超聲心動(dòng)圖提示5 例患者流出端套管末端位置深入右房內(nèi)；2 例患者流入端套管末端位置過淺，進(jìn)入右房內(nèi)與上腔靜脈交界處，以上患者均在超聲監(jiān)測下將套管末端位置調(diào)整至最佳位置，調(diào)整后患者未見低氧血癥等表現(xiàn)。

V-V ECMO 插管及支持治療期間發(fā)生的血管并發(fā)癥包括出血和血栓。本研究中在V-V ECMO支持治療期間發(fā)現(xiàn)股靜脈、頸內(nèi)靜脈內(nèi)插管周圍血栓形成各1例，均位于穿刺點(diǎn)下方及周圍，套管末端未見明顯血栓形成，套管內(nèi)血流充盈良好；1例患者于V-V ECMO 支持治療的第4 天突發(fā)腹痛，伴有血紅蛋白持續(xù)性降低，急診腹部超聲提示腹腔大量積液，診斷性穿刺抽出不凝血，綜合考慮可能系持續(xù)抗凝及血管損傷導(dǎo)致腹腔出血。因此，筆者認(rèn)為在V-V ECMO 支持治療期間應(yīng)用腹部超聲篩查腹腔積液也是支持治療期間監(jiān)測的內(nèi)容之一。

脫機(jī)后主要監(jiān)測的并發(fā)癥是靜脈管腔內(nèi)的血栓及栓塞。在本研究中，1 例患者脫機(jī)后發(fā)現(xiàn)下腔靜脈附壁血栓形成，系脫機(jī)前1 d 超聲提示下腔靜脈內(nèi)套管末端位置外移至距右房入口2 cm 處，但未及時(shí)調(diào)整套管位置。因此筆者考慮可能系套管末端位置外移至下腔靜脈內(nèi)，套管尖端損傷下腔靜脈內(nèi)壁所致。本研究中，還有1例患者系脫機(jī)后同側(cè)下肢股總靜脈及股淺靜脈全程血栓形成。

綜上所述，超聲在V-V ECMO 支持治療中有重要的作用。盡管超聲的監(jiān)測和引導(dǎo)不能直接改善患者預(yù)后，但有助于減少并發(fā)癥發(fā)生的高危因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，以此提高VV ECMO救治的成功率。