超聲造影延遲相廓清的肝炎性病灶與肝細(xì)胞癌的鑒別與分析

黃 哲 周萍萍 吳曉貝 李珊珊 羅鴻昌 李開(kāi)艷

肝內(nèi)局灶性病灶的良惡性直接影響臨床醫(yī)師對(duì)患者后期治療方式的選擇，故準(zhǔn)確診斷其良惡性是臨床影像學(xué)研究的重點(diǎn)。超聲造影可動(dòng)態(tài)顯示病灶內(nèi)部血管構(gòu)筑情況，不同增強(qiáng)模式有助于肝內(nèi)局灶性病變的診斷。但部分肝炎性病灶超聲造影可表現(xiàn)為“動(dòng)脈相增強(qiáng)、延遲相廓清”模式，易被誤診為肝細(xì)胞癌，導(dǎo)致不必要的手術(shù)和治療。超聲造影定量分析能夠客觀準(zhǔn)確地評(píng)估肝內(nèi)局灶性病變的血流灌注狀態(tài)［1］。本研究通過(guò)比較經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)為肝炎性病灶與肝細(xì)胞癌患者的超聲造影表現(xiàn)及定量分析結(jié)果，旨在探討超聲造影對(duì)兩者的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2012 年1 月至2019 年9 月我院經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的肝炎性病灶患者38 例（共38 個(gè)病灶）為肝炎性病灶組，男28例，女10例，年齡21～67歲，平均（47.2±11.4）歲，包括炎性假瘤29 例、結(jié)核瘤6 例、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤3 例。病灶直徑1.4～10.7 cm，中位數(shù)4.8 cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，術(shù)前均行超聲造影檢查且表現(xiàn)為“動(dòng)脈相增強(qiáng)，延遲相廓清”；②超聲造影后1周內(nèi)接受穿刺活檢或手術(shù)病理診斷為肝炎性病變；③接受超聲造影前未接受任何治療。

隨機(jī)選取同期經(jīng)病理確診的66 例肝細(xì)胞癌患者（共66個(gè)病灶）為肝細(xì)胞癌組，男58例，女8例，年齡32～75歲，平均（52.1±6.4）歲。病灶直徑0.9～7.2 cm，中位數(shù)4.5 cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，術(shù)前接受超聲造影檢查且表現(xiàn)為“動(dòng)脈相增強(qiáng)，延遲相廓清”；②超聲造影后1周內(nèi)接受手術(shù)切除，經(jīng)病理確診為原發(fā)性肝癌；③接受超聲造影前未接受任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為肝細(xì)胞癌但無(wú)手術(shù)病理依據(jù)；②接受超聲造影檢查前接受過(guò)TACE 等治療；③臨床或超聲造影資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.一般資料獲?。菏占颊吲R床信息，包括年齡、性別、臨床癥狀（肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、消瘦、黃疸、腹瀉、上消化道出血、發(fā)熱等）、乙肝病毒感染史，以及術(shù)前血清糖水平抗原（CA125）和甲胎蛋白（AFP）等一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

2.超聲造影檢查：使用GE Logiq 9 彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5 凸陣探頭，頻率 2～5 MHz；機(jī)械指數(shù)0.07～0.09。造影劑使用 SonoVue（意大利 Bracco 公司），使用前加入5.0 ml 生理鹽水，振蕩配制成微泡混懸液。檢查時(shí)先行常規(guī)二維超聲檢查，選擇最佳觀察切面，記錄病灶位置、大小、形態(tài)、回聲、內(nèi)部血流等，切換至超聲造影模式后囑患者配合屏氣或緩慢呼吸，以保持觀察病灶處于觀察切面中央。于肘前靜脈注射1.2 ml 配置好的微泡混懸液，隨后用5.0～10.0 ml 生理鹽水沖洗，注射完畢立即實(shí)時(shí)觀察病灶及周?chē)谓M織在動(dòng)脈相（10～30 s）、門(mén)脈相（31～120 s）及延遲相（121～360 s）的圖像并儲(chǔ)存。

3.圖像及參數(shù)分析：將兩組病灶的常規(guī)超聲及超聲造影圖像隨機(jī)排序。由兩名具有兩年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在不知分組情況下共同讀片，記錄每個(gè)病灶的常規(guī)超聲特征及造影各時(shí)相表現(xiàn)，并應(yīng)用儀器自帶的時(shí)間-強(qiáng)度（TIC）曲線分析軟件進(jìn)行定量分析。首先將感興趣區(qū)放置在病灶的實(shí)性部位，軟件自動(dòng)描記出TIC 曲線，移動(dòng)偽像及較大血管排除在感興趣區(qū)外，以避免測(cè)量誤差。常規(guī)超聲特征包括病灶的位置、分布、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流。超聲造影特征包括動(dòng)脈相病灶增強(qiáng)模式和峰值時(shí)增強(qiáng)形態(tài)、門(mén)脈相增強(qiáng)程度及病灶內(nèi)有無(wú)壞死無(wú)增強(qiáng)區(qū)；TIC 曲線分析觀察記錄造影劑達(dá)到時(shí)間（RT）、增強(qiáng)上升斜率、曲線下面積（AUC）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、平均通行時(shí)間（MTT）、峰值強(qiáng)度（PI）及下降時(shí)間（FT）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率、頻數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行單變量分析，χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)對(duì)分類(lèi)變量進(jìn)行單變量分析，Logistic 回歸分析對(duì)多分類(lèi)變量進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料和實(shí)驗(yàn)室生化檢查結(jié)果比較

兩組在性別、癥狀、乙肝病毒感染史、CA125及AFP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

二、兩組常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)比較

兩組在血流信號(hào)、邊界比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。 肝炎性病灶組超聲造影提示形態(tài)不規(guī)則和邊界不清晰的比例均高于肝細(xì)胞癌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；肝炎性病灶組表現(xiàn)為門(mén)脈相低增強(qiáng)30 例、等增強(qiáng)8 例，肝細(xì)胞癌組表現(xiàn)為門(mén)脈相低增強(qiáng)26例、等增強(qiáng)34例、高增強(qiáng)6例，兩組在增強(qiáng)強(qiáng)度方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3和圖1，2。

三、超聲造影定量分析

定量分析結(jié)果顯示：肝炎性病灶組AUC 大于肝細(xì)胞癌組，F(xiàn)T 和MTT 均小于肝細(xì)胞癌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表4。

單變量分析結(jié)果顯示，AUC＞365.281、MTT＜22 s、FT＜35.5 s 鑒別肝炎性病灶與肝細(xì)胞癌的敏感性和特異性分別為100%和68.2%、92.4%和73.7%、100%和60.5%，見(jiàn)表5。Logistic 回歸多變量分析結(jié)果顯示，AUC＞365.281診斷肝炎性病灶為良性病變的符合率為100%。

表1 兩組一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表2 兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

表3 兩組超聲造影表現(xiàn)比較 例

表4 兩組超聲造影TIC曲線定量分析結(jié)果比較［中位數(shù)（最小值～最大值）］

討 論

肝炎性病灶以增生變性的纖維組織伴漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)，是一種罕見(jiàn)的肝內(nèi)局灶性良性病變［2］。根據(jù)歐洲超聲造影指南［3］標(biāo)準(zhǔn)，典型的肝臟良性病變超聲造影表現(xiàn)為門(mén)脈相和延遲相持續(xù)增強(qiáng)，肝臟惡性病變表現(xiàn)為門(mén)脈相和/或延遲相造影劑廓清。由于部分肝炎性病灶可表現(xiàn)為“動(dòng)脈相增強(qiáng)，延遲相廓清”模式，易被誤診為肝細(xì)胞癌，導(dǎo)致不必要的手術(shù)及治療。因此，探討延遲相廓清的肝炎性病灶的影像學(xué)特點(diǎn)及其與肝細(xì)胞癌的鑒別診斷要點(diǎn)具有重要的臨床價(jià)值。

本研究納入的肝炎性病灶患者中，26.3%為女性，31.58%出現(xiàn)上腹間歇性疼痛、發(fā)熱、消化不良等一般癥狀，而肝細(xì)胞癌患者多發(fā)于男性，且由于腫瘤的惡性生物學(xué)行為出現(xiàn)嚴(yán)重不適，如肝區(qū)疼痛、納差、消瘦，黃疸、上消化道出血等［4］。本研究中7 例肝炎性病灶患者伴有乙肝病毒感染史，但研究［5］認(rèn)為乙肝病毒感染可能并非肝炎性病灶的相關(guān)致病因素，而肝細(xì)胞癌與乙肝病毒感染和肝硬化明顯相關(guān)。目前對(duì)于肝炎性病灶的診斷尚無(wú)有效的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，患者肝功能正常，腫瘤標(biāo)志物多呈陰性，本研究中僅7例患者AFP 出現(xiàn)輕度增高，而CA125 異常升高僅見(jiàn)于肝細(xì)胞癌患者。

本研究中肝炎性病灶常規(guī)超聲多表現(xiàn)為低回聲，與既往研究［6］結(jié)果相符。彩色多普勒可顯示病灶內(nèi)部血流情況，邱麗娜等［7］研究表明小肝癌病灶內(nèi)部及周邊的血流顯示率高于肝炎性病灶，本研究結(jié)果與其相似。但仍有較多病灶CDFI無(wú)法顯示其血流情況，尤其當(dāng)病灶受心臟及周?chē)笱芩p干擾較大時(shí)，由于CDFI對(duì)低速血流檢測(cè)不敏感，難以提供穩(wěn)定可靠的血流灌注信息。

超聲造影可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的微循環(huán)灌注，提高診斷符合率。肝細(xì)胞癌以肝動(dòng)脈供血為主，超聲造影動(dòng)脈相常表現(xiàn)為高增強(qiáng)；而肝炎性病灶內(nèi)部為炎細(xì)胞浸潤(rùn)，炎性肉芽腫伴新生血管形成，導(dǎo)致肝動(dòng)脈代償性灌注，也呈動(dòng)脈相高增強(qiáng)。肝炎性病灶超聲造影動(dòng)脈相增強(qiáng)表現(xiàn)多樣［8］，本研究中肝炎性病灶在動(dòng)脈相呈均勻或不均勻、向心、團(tuán)狀增強(qiáng)，這可能與病灶內(nèi)炎性細(xì)胞成分構(gòu)成、壞死和纖維化程度及新生血管分布不同有關(guān)，由于肝炎性病灶的炎性細(xì)胞向周?chē)８谓M織蔓延，無(wú)明確界限，導(dǎo)致病灶增強(qiáng)的形態(tài)不規(guī)則、邊界不清；而病灶延遲相出現(xiàn)廓清，分析與伴發(fā)閉塞性靜脈炎而導(dǎo)致門(mén)靜脈供血不足有關(guān)［9］。本研究中肝細(xì)胞癌超聲造影表現(xiàn)為增強(qiáng)峰值時(shí)，形態(tài)較規(guī)則，邊緣清晰，原因是肝細(xì)胞癌多呈膨脹性生長(zhǎng)，可向四周壓迫正常肝組織。

超聲造影定量參數(shù)能客觀反映病灶內(nèi)部血流灌注情況。董彩虹等［10］研究通過(guò)肉眼觀察肝炎性假瘤病灶超聲造影表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肝炎性假瘤增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間短，動(dòng)脈相增強(qiáng)程度較肝臟惡性腫瘤低，且病灶內(nèi)造影劑減退較肝臟惡性腫瘤的程度低、速度慢。本研究超聲造影定量分析發(fā)現(xiàn)肝炎性病灶組造影劑MTT 較肝細(xì)胞癌組縮短，動(dòng)脈相增強(qiáng)程度與肝細(xì)胞癌相似，與上述研究結(jié)果部分相似。究其原因，肝炎性病灶內(nèi)部為炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴新生血管形成，肝動(dòng)脈代償性灌注，致動(dòng)脈相增強(qiáng)程度與肝細(xì)胞癌相似，尤其當(dāng)病灶內(nèi)或病灶周邊出現(xiàn)膽管擴(kuò)張時(shí)更難以鑒別。本研究肝炎性病灶內(nèi)造影劑減退較肝細(xì)胞癌組快，增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間縮短。原因?yàn)楦窝仔圆≡畎榘l(fā)閉塞性靜脈炎而導(dǎo)致門(mén)靜脈血供不足造影劑減退，其中肝細(xì)胞癌靜脈回流系統(tǒng)主要以肝靜脈為主［11］，故肝炎性病灶內(nèi)造影劑減退較肝細(xì)胞癌快。本研究通過(guò)超聲造影定量參數(shù)定量分析更客觀地反映病灶內(nèi)部灌注情況。

綜上所述，超聲造影通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察肝炎性病灶與肝細(xì)胞癌的微循環(huán)血流灌注情況，可為其鑒別診斷提供更多信息，超聲造影定量分析可更客觀地顯示肝臟炎性病灶的血流灌注特征，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。