不同垂直骨面型骨性Ⅱ類青少年女性顳下頜關(guān)節(jié)錐形束CT測量分析

周 境，劉 怡

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，正畸科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

顳下頜關(guān)節(jié)由下頜骨髁突、顳骨關(guān)節(jié)面及其間的軟組織構(gòu)成。髁突和關(guān)節(jié)窩的生長發(fā)育在一定程度上決定患者的骨面型[1]，骨面型的不同也會(huì)形成不同的功能環(huán)境使關(guān)節(jié)發(fā)生適應(yīng)性改建[2]。此外，有研究表明髁突的異常形態(tài)和位置與骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生存在某種聯(lián)系[3]，而關(guān)節(jié)狀態(tài)與正畸治療的效果及穩(wěn)定性密切相關(guān)，成功的正畸治療建立在關(guān)節(jié)區(qū)對(duì)正畸反應(yīng)正常的前提之下，病變的關(guān)節(jié)往往會(huì)使其功能環(huán)境及適應(yīng)能力改變而產(chǎn)生非預(yù)期的結(jié)果[4]。

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合是臨床中常見的一種錯(cuò)牙合畸形，其形成機(jī)制包括上、下頜骨矢狀向不調(diào)以及前、后面高的垂直向發(fā)育不調(diào)[5]。為了維持咬合功能，上、下頜牙齒及牙弓、牙槽骨、顳下頜關(guān)節(jié)會(huì)表現(xiàn)出相應(yīng)的代償機(jī)制以掩飾骨性不調(diào)，形成相應(yīng)的牙牙合及關(guān)節(jié)特征。此外，關(guān)節(jié)病患者常常表現(xiàn)為Ⅱ類骨面型[6]，而關(guān)節(jié)病的存在會(huì)影響正畸治療的效果及穩(wěn)定性[4]。因此，探明骨性Ⅱ類患者在治療前的顳下頜關(guān)節(jié)特征和患者顱頜面相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，在此類患者的治療中十分重要。

目前，針對(duì)Ⅱ類骨面型顳下頜關(guān)節(jié)特征的研究對(duì)象主要是成年女性，且研究結(jié)果尚有爭議[7-9]。本研究將接受正畸治療的主要人群——青少年女性作為樣本人群，采用橫斷面研究的方法，應(yīng)用大視野錐形束CT(cone-beam CT，CBCT)從三維層面分析不同垂直骨面型Ⅱ類患者的關(guān)節(jié)特征，為臨床正畸治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(批件號(hào)：PKUSSIRB-202054053)。患者知情同意前提下，按逆向時(shí)間順序篩選2015年2月至2020年6月于北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科初診且拍攝大視野CBCT青少年女性患者資料80例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡11～14歲；(2)上牙槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下牙槽座點(diǎn)角(subspinale-nasion-supramental angle，ANB)≥0°；(3)正面觀面部無明顯不對(duì)稱，頦部偏斜≤3 mm；(4)恒牙列，或因恒牙先天缺失、阻生等原因相應(yīng)乳牙滯留，且滯留乳牙可行使功能；(5)上、下牙弓寬度協(xié)調(diào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性面部發(fā)育異常；(2)存在大面積齲壞或充填的患牙，或有冠修復(fù)體；(3)存在開牙合、前牙反牙合、鎖牙合、閉鎖性深覆牙合等創(chuàng)傷性咬合；(4)重度擁擠；(5)牙槽骨吸收超過根長1/3；(6)有關(guān)節(jié)疼痛、不適、張口受限史，或關(guān)節(jié)區(qū)影像明顯骨質(zhì)改變；(7)存在磨牙癥等口腔副功能；(8)存在正畸治療、頜面部外傷或手術(shù)、頜骨骨髓炎或腫瘤等可能影響到顱面部生長發(fā)育的病史。

將研究對(duì)象按照ANB及下頜平面角(Frankfort horizontal plane-gonion-gnathion angle，F(xiàn)H-GoGn)大小分為4組，每組20例：組1：骨性Ⅰ類均角(0°≤ANB<4°，22°≤FH-GoGn≤32°)；組2：骨性Ⅱ類低角(ANB≥4°，F(xiàn)H-GoGn<22°)；組3：骨性Ⅱ類均角(ANB≥4°，22°≤FH-GoGn≤32°)；組4：骨性Ⅱ類高角(ANB≥4°，F(xiàn)H-GoGn>32°)。

1.2 CBCT數(shù)據(jù)采集

患者站位，目視前方，眶耳平面與地平面平行，頭帶及頦托固定頭位，平穩(wěn)呼吸，咬合于牙尖交錯(cuò)位，囑患者勿吞咽。使用CBCT(NewTom VG，Volumetric Scanner，Aperio，Italy)進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)掃描，掃描平面與眶耳平面平行，正中矢狀面與CBCT長軸一致，冠狀面與地平面垂直，掃描范圍15 cm×15 cm，包含眶上緣至下頜體下緣，設(shè)定管電壓110 kV，管電流3.5 mA，曝光時(shí)間3.6 s，清晰度0.3 mm。所有掃描數(shù)據(jù)均以DICOM(Digital Image and Communications in Medicine)格式保存。

1.3 圖像處理

使用Dolphin Imaging 11.95(Chatsworth，California，USA)軟件讀取掃描數(shù)據(jù)，并依據(jù)雙側(cè)眶耳平面與水平面平行(圖1a)、正中矢狀面同時(shí)通過顱底點(diǎn)(basion，Ba)與前鼻棘點(diǎn)(anterior nasal spine，ANS)(圖1b)進(jìn)行三維頭顱影像再定位。

1.4 確定測量平面

(1)頭顱側(cè)位投影面(圖2)：在頭顱側(cè)位視圖中，設(shè)定投照方向從右向左所獲影像。(2)下頜升支矢狀投影面(圖3)：在頭顱側(cè)位視圖中，設(shè)定投照方向?yàn)閺挠蚁蜃?，截取單?cè)下頜升支的投影平面。(3)髁突最大軸面(圖4)：在關(guān)節(jié)視圖中，調(diào)整層厚0.5 mm，長度40.0 mm，由髁突頂部向乙狀切跡逐層掃描，至所觀察層面的內(nèi)外徑最大時(shí)的髁突層斷面為髁突最大軸面。在垂直于髁突最大軸面的斷面中，選取過髁突內(nèi)外徑中點(diǎn)且與之垂直的斷面為髁突中心矢狀面(圖5a), 過髁突最大內(nèi)外徑且與之平行的斷面為髁突中心冠狀面(圖5b)。

1.5 標(biāo)志點(diǎn)及測量項(xiàng)目

1.5.1頭影測量標(biāo)志點(diǎn)及測量項(xiàng)目 按照上述方法獲得頭顱側(cè)位投影面后，在Dolphin Imagining 11.95中進(jìn)行定點(diǎn)及描記，測量蝶鞍點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-上齒槽座點(diǎn)角(sella-nasion-subspinale angle，SNA)、蝶鞍點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角(sella-nasion-supramental angle，SNB)、ANB、FH-GoGn大小(圖2)。

1.5.2關(guān)節(jié)測量標(biāo)志點(diǎn)及測量項(xiàng)目 參考以往的研究[7-9]，在下頜升支矢狀投影面上完成髁頸近遠(yuǎn)中傾斜度(condylar neck inclination，Cni)、髁頭角(condylar head angle)、髁突長度(condylar length)、髁突高度(condylar height)的測量(圖3)。在髁突最大軸面上測量髁突長軸角(condylar long axis angle)、髁突長軸徑(condylar long axis diameter)、短軸徑(condylar short axis diameter)(圖4)。在髁突中心矢狀面(圖5a)上測量關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度(articular eminence inclination)，關(guān)節(jié)窩深度(glenoid fossa depth)、寬度(glenoid fossa width)，關(guān)節(jié)前間隙(anterior joint space，A)、上間隙(superior joint space，S)、后間隙(posterior joint space，P)，通過公式ln(P/A)，判定髁突在關(guān)節(jié)窩中的相對(duì)位置關(guān)系[10]：ln(P/A)<-0.25為髁突后移位；-0.25≤ln(P/A)≤0.25為髁突中位；ln(P/A)>0.25為髁突前移位。在髁突中心冠狀面(圖5b)上，測量關(guān)節(jié)內(nèi)間隙(mesial joint space，Mes)、中間隙(middle joint space，Mis)、外間隙(lateral joint space，Las)。在冠狀面(圖6a)和矢狀面(圖6b)上定義關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)為關(guān)節(jié)窩中心點(diǎn)(glenoid fossa centre point，F(xiàn)c)， 測量Fc到FH平面的距離為關(guān)節(jié)窩垂直距(glenoid fossa vertical distance)， 到蝶鞍點(diǎn)的矢狀投影距離為關(guān)節(jié)窩矢狀距(glenoid fossa sagittal distance，圖6c、d)， 到中心矢狀面的距離為關(guān)節(jié)窩冠狀距(glenoid fossa coronal distance，圖6d)。按照測量順序?qū)颊哌M(jìn)行編號(hào)，所有測量在2周內(nèi)完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用SPSS(Version 20，IBM，Chicago，US)軟件，使用Kolmogorov-Smirnov對(duì)各測量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析各組雙側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)稱性；若不符合正態(tài)分布，則使用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。同時(shí)采用Levene檢驗(yàn)分析各組年齡、頭影測量值及關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目的方差齊性，對(duì)符合正態(tài)分布且方差齊的項(xiàng)目，進(jìn)行單因素方差分析(One-Way ANOVA)檢測組間關(guān)節(jié)測量數(shù)據(jù)差異，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目使用最小顯著差異t檢驗(yàn)(least significant differencettest，LSD-t)法做兩兩比較；對(duì)不符合正態(tài)分布或方差不齊的項(xiàng)目，進(jìn)行Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目使用Kruskal-Wallis One-Way ANOVA(ksamples)進(jìn)行兩兩比較。計(jì)算骨性Ⅱ類高、均、低角左右側(cè)關(guān)節(jié)測量數(shù)據(jù)平均值，分析骨性Ⅱ類患者ANB角、FH-GoGn角與雙側(cè)關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目平均值間的相關(guān)關(guān)系，對(duì)符合正態(tài)分布的測量項(xiàng)目選用Pearson相關(guān)性分析，不符合則選用Spearman秩相關(guān)分析。設(shè)置雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多重比較中應(yīng)用Bonferroni法確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

圖1 a：眶耳平面與水平面平行；b：正中矢狀面通過ANS點(diǎn)和Ba點(diǎn)

∠1, sella-nasion-supramental angle (SNB); ∠2, sella-nasion-subspinale angle (SNA); ∠3, subspinale-nasion-supramental angle (ANB); ∠4, Frankfort horizontal plane-gonion-gnathion angle (FH-GoGn). S, sella; P, porion; N, nasion; O, orbitale; A, subspinale; B, supramental; Co, superior point of the condyle; Go, gonion; Gn, gnathion.

2 結(jié)果

2.1 可靠性檢驗(yàn)

在第一次測量2周后，使用隨機(jī)數(shù)表抽取20例患者資料，由同一測量者重新進(jìn)行定位、定點(diǎn)及測量，采用組間相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)檢驗(yàn)測量者自身的可靠性，結(jié)果顯示測量一致性良好(ICC： 0.834～0.999)。

2.2 各組年齡分布

使用單因素方差分析(One-way ANOVA)對(duì)各組的年齡分布進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.3 各組頭影測量項(xiàng)目差異

使用單因素方差分析對(duì)各組頭影測量項(xiàng)目進(jìn)行檢驗(yàn)，得出四組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ANB：F=39.59，P<0.01；FH-GoGn：F=133.68，P<0.01)，Bonferroni法確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.008 3，LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，組1 ANB角小于其余三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD-t1&2=-6.686，LSD-t1&3=-7.904，LSD-t1&4=-10.421，P<0.001)；組4 ANB角大于組1和組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LSD-t4&1=10.421，LSD-t4&2=3.735，P<0.001)；組3 ANB角大于組2，組4 ANB角大于組3，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組4 FH-GoGn大于其余三組(LSD-t4&1=10.569，LSD-t4&2=19.987，LSD-t4&3=9.327，P<0.001)，組2 FH-GoGn小于其余三組(LSD-t2&1=-9.418，LSD-t2&3=-10.661，LSD-t2&4=-19.987，P<0.001)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組1與組3的FH-GoGn相近(表1)。

Co, superior point of the condyle; Cc, the center of the largest circle which fit the condylar head arc; Sg, inferior point of the mandibular sigmoid incisure; Cm, the intersection of the horizontal line passing Sg point and L2, which passing Cc point and parallel to the tangent of condylar posterior border. L1, distance between Co point and Cc point; L2, distance between Cc and Cm; L3, condylar height, the vertical distance between Co and Sg; Condylar length, L1 plus L2. ∠1, condylar neck inclination (Cni): posterior superior angle between tangent line of condyle posterior border and horizontal line; ∠2, condylar head angle: angle between condylar head and neck, i.e., anterior angle between L1 and L2.

2.4 各組左右側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)稱性檢驗(yàn)

使用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)各組關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目的左右對(duì)稱性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)窩冠狀距在四組中均表現(xiàn)為右側(cè)長于左側(cè)(t1=2.341，t2=3.249，t3=2.656，t4=2.747，P<0.05)；關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度在骨性Ⅱ類各組中均表現(xiàn)為左側(cè)比右側(cè)更高(t2=2.512，t3=2.140，t4=3.644，P<0.05)；此外，組1髁突長度(t=-2.476，P<0.05)，組2關(guān)節(jié)窩矢狀距(t=-2.247，P<0.05)和髁突長軸角(t=-2.515，P<0.05)，組3髁頸近遠(yuǎn)中傾斜度(t=2.097，P<0.05)、關(guān)節(jié)前間隙(t=2.453，P<0.05)、關(guān)節(jié)窩垂直距(t=-3.980，P<0.01)，組4髁頭角(t=2.115，P<0.05)、關(guān)節(jié)中間隙(t=3.030，P<0.05)等測量項(xiàng)目在左右側(cè)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在以上項(xiàng)目中，線距測量的差異大多小于1 mm，角度測量的差異在3°～6°(表2)。

∠1, condylar long axis angle: the angle between condylar mediolateral axis and mid-sagittal plane. L1, condylar long axis diameter: the largest mediolateral diameter of condyle; L2, condylar short axis diameter: the largest anteroposterior diameter of condyle, which perpendicular to L1.

Ei, inferior point of the articular eminence; Fs, superior point of the glenoid fossa; Fp, the intersection of posterior slope of glenoid fossa and a line which parallel to the Frankfort horizontal (FH) plane as well as passing through Ei point. When posterior slope shorter than the anterior, use the inferior point of it. ∠1, articular eminence inclination (Aei): angle between the best fit line of the posterior slope of articular eminence and the horizontal plane. L1, glenoid fossa depth; L2, glenoid fossa width. A, anterior joint space: the shortest distance from the most prominent anterior point of the condyle to corresponding glenoid fossa bone; S, superior joint space: the shortest distance from the most superior point of the condyle to Fs point; P, posterior joint space: the shortest distance from the most prominent posterior point of the condyle to corresponding glenoid fossa bone. Mis, middle joint space, the shortest distance from the condylar most superior point to corresponding glenoid fossa bone; Mes, medial joint space, the shortest distance from the middle point of the condylar most medial and superior point to corresponding glenoid fossa bone; Las, lateral joint space, the shortest distance from the middle point of the condylar most lateral and superior point to corresponding glenoid fossa bone.

Fc, glenoid fossa centre point, the most superior point of glenoid fossa on sagittal and coronal plane; S, sella point. L1, glenoid fossa vertical distance, the vertical distance between Fc point and Frankfort horizontal (FH) plane, positive when Fc is higher; L2, glenoid fossa sagittal distance, the sagittal projection distance of Fc point to S point; L3, glenoid fossa coronal distance, the distance of Fc point to mid-sagittal plane.

表1 各組樣本年齡及頭影測量分布

表2 各組左右側(cè)關(guān)節(jié)配對(duì)t檢驗(yàn)(右-左,

由公式ln(P/A)計(jì)算髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置，統(tǒng)計(jì)各組中雙側(cè)髁突位置對(duì)稱和不對(duì)稱的樣本數(shù)，結(jié)果顯示組4雙側(cè)髁突位置不對(duì)稱的樣本量最多(65%)， 其余三組的樣本比例相近(表3)。通過Fisher確切概率法得出不同組左右側(cè)髁突位置對(duì)稱性比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.268)。

表3 各組髁突位置對(duì)稱性分析[側(cè)(%)]

2.5 各組關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目差異

兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析可得，除組2關(guān)節(jié)窩冠狀距右側(cè)略大于左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(t=3.26，P<0.05)，其余各組雙側(cè)關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因相對(duì)于該項(xiàng)測量值[平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤：右側(cè)(49.42±0.34) mm，左側(cè)(47.70±0.40) mm；95%CI：右側(cè)48.70～50.14 mm，左側(cè)46.85～48.54 mm]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異項(xiàng)差值較小[平均差±標(biāo)準(zhǔn)誤：(1.73±0.53) mm，95%CI：0.65～2.80 mm]，差異不明顯，因此，將左右側(cè)合并進(jìn)行組間比較。采用Bonferroni法確定組間兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.008 3，結(jié)果顯示組1與組3各測量項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且二者的均值分布較近；在不同垂直向的Ⅱ類骨面型患者中，相對(duì)于其他組，組2關(guān)節(jié)上間隙(LSD-t2&3=3.408，LSD-t2&4=5.369，P<0.001)、外間隙(LSD-t2&3=2.767，P=0.006；LSD-t2&4=3.350，P=0.001)最大，組4關(guān)節(jié)窩垂直距最大(LSD-t2&4=4.561，P<0.001，LSD-t3&4=2.713，P=0.007)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組2的關(guān)節(jié)窩深度最深，與組4相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=10.517，P=0.002)；組4髁突長軸徑(H=13.374，P<0.001)、關(guān)節(jié)內(nèi)間隙(LSD-t2&4=-4.083，P<0.001)、關(guān)節(jié)中間隙(LSD-t2&4=-4.201，P<0.001)最小，與組2相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 各組關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目差異

2.6 骨性Ⅱ類關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目與頭影測量指標(biāo)的相關(guān)性分析

將組2、3、4測量數(shù)據(jù)合并為骨性Ⅱ類組，計(jì)算每個(gè)樣本左右側(cè)關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目的平均值作為個(gè)體該項(xiàng)目的測量值，分析Ⅱ類人群關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目與頭影測量指標(biāo)ANB及FH-GoGn的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果顯示，ANB與關(guān)節(jié)前間隙呈顯著正相關(guān)(r=0.270，P=0.037)，與髁突長軸角呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.296，P=0.022)；FH-GoGn與關(guān)節(jié)上間隙(r=-0.488，P<0.001)、后間隙(r=-0.272，P=0.035)、內(nèi)間隙(r=-0.390，P=0.002)、中間隙(r=-0.425，P=0.001)、外間隙(r=-0.331，P=0.010)、關(guān)節(jié)窩深度(r=-0.363，P=0.004)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度(r=-0.259，P=0.046)、髁突長軸徑(r=-0.327，P=0.011)呈顯著負(fù)相關(guān)，與關(guān)節(jié)窩垂直距呈顯著正相關(guān)(r=0.370，P=0.004，表5)。

表5 骨性Ⅱ類顳下頜關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目與頭影測量指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.7 各組髁突位置分布差異

組1髁突位置以前位和中位為主，組3以前位和后位為主，后位髁突比例明顯高于組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.936，P<0.05)。組2、3、4髁突位置居于后位者多于組1，從組2到組4，后位髁突所占比例逐漸升高(表6)。

表6 各組髁突位置分布 [側(cè)(%)]

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)位置深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床檢查常不能準(zhǔn)確反映其內(nèi)部情況，往往需要借助影像學(xué)手段。與X線片、傳統(tǒng)體層攝影、CT等顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)傳統(tǒng)影像手段相比，CBCT具有成像清晰準(zhǔn)確、體積小、掃描時(shí)間短、放射劑量低等優(yōu)點(diǎn)，可任意調(diào)整觀測方向，從三維層面觀察顳下頜關(guān)節(jié)，提供更多關(guān)節(jié)區(qū)解剖細(xì)節(jié)[11]，反映真實(shí)顳髁關(guān)系，解決了傳統(tǒng)二維影像難以獲取具有理想診斷價(jià)值的關(guān)節(jié)冠狀位影像的問題[12]。CBCT顯示關(guān)節(jié)骨組織的能力和測量精確度與高精度螺旋CT類似,甚至優(yōu)于后者[13]，但放射劑量、掃描時(shí)間和價(jià)格顯著降低，還可以通過三維定量和三維重疊反映骨質(zhì)變化情況。因此，本研究采用CBCT作為影像學(xué)手段。

現(xiàn)有關(guān)于不同骨面型與顳下頜關(guān)節(jié)之間關(guān)系的研究對(duì)象大多是成年女性[7-9]，而正畸治療的主要人群是恒牙列初期的青少年，與成年患者相比，這部分人群具有生長發(fā)育潛力，有望通過正畸治療改善顳髁位置關(guān)系[9]，從而營造更加有利的生長環(huán)境，達(dá)到理想的正畸效果。因此，本研究將11～14歲的青少年作為研究對(duì)象。顳下頜關(guān)節(jié)是下頜的重要生長區(qū)，其生長發(fā)育在20歲左右才會(huì)趨于停滯[14]，所以，確保不同組樣本的年齡分布相近是進(jìn)行組間對(duì)比的先決條件。本研究中各組的年齡分布相近，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為生長發(fā)育狀況相近。此外，性別在關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)特征中可能發(fā)揮一定的作用[15-17]，因此，本研究中各組均選用女性樣本以規(guī)避性別帶來的可能影響。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的關(guān)節(jié)病患者存在雙側(cè)髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系不對(duì)稱[18]。目前大多數(shù)研究都支持在無關(guān)節(jié)癥狀、無面部偏斜的人群中，無論何種矢狀和垂直骨面型，左右側(cè)關(guān)節(jié)形態(tài)和大小具有對(duì)稱性[19-20]，這與篩選時(shí)排除具有明顯骨性偏斜的樣本有關(guān)。然而，一些研究結(jié)果表明，左右側(cè)關(guān)節(jié)存在一定程度的不對(duì)稱：崔燕等[21]發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類高角患者的關(guān)節(jié)前間隙左側(cè)小于右側(cè)，而關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度和關(guān)節(jié)窩深度左側(cè)大于右側(cè)；還有研究顯示，同一患者雙側(cè)髁突體積、長度、寬度、高度、關(guān)節(jié)窩頂厚度均存在差異[16]。本研究配對(duì)t檢驗(yàn)的結(jié)果表明，各組患者的關(guān)節(jié)均存在一定的不對(duì)稱現(xiàn)象，絕大多數(shù)項(xiàng)目差異較小且沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中關(guān)節(jié)窩冠狀距在所有組中都表現(xiàn)為不對(duì)稱且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明雙側(cè)關(guān)節(jié)位置更容易在橫向上表現(xiàn)為不對(duì)稱，但相對(duì)于該項(xiàng)目測量值，雙側(cè)關(guān)節(jié)差異均值較??；Ⅱ類患者的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度均表現(xiàn)為左側(cè)大于右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤以高角患者最為明顯(-6.40°±7.84°)，而Ⅰ類患者的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度雖然存在差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面是下頜髁突進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)的功能面，其傾斜度與下頜運(yùn)動(dòng)軌跡密切相關(guān)，當(dāng)雙側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度差異較大時(shí)可能造成下頜運(yùn)動(dòng)過程中軌跡發(fā)生偏移，從而對(duì)雙側(cè)關(guān)節(jié)產(chǎn)生不同的應(yīng)力作用，這可能是關(guān)節(jié)病患者多表現(xiàn)為Ⅱ類面型的原因之一[6]。此外，骨性Ⅰ類均角患者的雙側(cè)髁突長度，骨性Ⅱ類低角組關(guān)節(jié)窩矢狀距、髁突長軸角，Ⅱ類均角組的髁頸近遠(yuǎn)中傾斜度、關(guān)節(jié)窩垂直距，Ⅱ類高角組的髁頭角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但差值較小，相對(duì)于測量值可忽略不計(jì)，雙側(cè)顱腦、骨骼及肌肉存在的發(fā)育不對(duì)稱是這種現(xiàn)象產(chǎn)生的可能原因。髁突位置方面，除Ⅱ類均角組關(guān)節(jié)前間隙和Ⅱ類高角組關(guān)節(jié)中間隙左側(cè)稍大于右側(cè)，其余關(guān)節(jié)間隙差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左右側(cè)髁突位置對(duì)稱性差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除Ⅱ類高角組左右側(cè)髁突不對(duì)稱比例較高(65%)外，其余三組比例相近，可能與本研究所選用的樣本為無關(guān)節(jié)癥狀、無面部偏斜的健康人群有關(guān)。

對(duì)比骨性Ⅰ類和Ⅱ類均角組，所有的關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)測量項(xiàng)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ⅱ類均角髁突處于后位的比例明顯高于Ⅰ類，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.936，P=0.035)， 這可能意味著Ⅱ類矢狀骨型對(duì)關(guān)節(jié)的影響主要表現(xiàn)在髁突位置而非形態(tài)、大小。同時(shí)，本研究中針對(duì)骨性Ⅱ類患者ANB角與關(guān)節(jié)間隙的相關(guān)性分析顯示，ANB與關(guān)節(jié)前間隙呈顯著正相關(guān)(r=0.270，P=0.037)，與關(guān)節(jié)后間隙有負(fù)相關(guān)趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.196，P=0.133)，也在一定程度上表明加重的Ⅱ類關(guān)系有呈現(xiàn)髁突后位的傾向。目前，關(guān)于不同矢狀骨面型患者的髁突大小是否不同尚無統(tǒng)一結(jié)論，Saccucci等[22]對(duì)骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類患者關(guān)節(jié)大小進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)不同矢狀骨面型患者的關(guān)節(jié)大小存在差異，但差異并不顯著；同樣，Katayama等[23]的研究也顯示不同矢狀骨面型患者的下頜體積大小差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Hasebe等[8]的研究則表明，不同矢狀骨面型的患者髁突高度與寬度存在差異，骨性Ⅱ類最小，骨性Ⅲ類最大。髁突位置方面，與本研究結(jié)論相反，Paknahad等[24]發(fā)現(xiàn)在均角人群中，與骨性Ⅰ、Ⅲ類患者相比，骨性Ⅱ類患者的髁突位置更加靠前，但也有與本研究相同的結(jié)論[21]，認(rèn)為骨性Ⅱ類患者的髁突位置更居于后位。這種差異性結(jié)果的產(chǎn)生可能與選用樣本的年齡、種族以及使用的髁突位置計(jì)算方法有關(guān)。

垂直向不調(diào)的發(fā)生與上、下頜骨生長以及唇舌功能、牙齒萌出、牙槽骨的發(fā)育等多種因素相關(guān)，髁突作為下頜的重要發(fā)育區(qū)，在不同的垂直生長型中可能出現(xiàn)生長的不同[25]。此外，Nielsen[25]認(rèn)為，前后面高的相對(duì)發(fā)育速度決定患者的垂直骨面型，后面高的大小不僅取決于髁突的生長方向及生長量，也與關(guān)節(jié)窩的位置密切相關(guān)。高角型患者的后面高生長不足，關(guān)節(jié)窩位置相對(duì)較高，均角者次之，低角組最低[26]。本研究中，骨性Ⅱ類高、均、低角組關(guān)節(jié)窩垂直距依次減小，相關(guān)性分析顯示關(guān)節(jié)窩垂直距與FH-GoGn角間呈顯著正相關(guān)(r=0.370，P=0.004)，與上述結(jié)果一致。在關(guān)節(jié)窩形態(tài)方面，本研究中Ⅱ類低角的關(guān)節(jié)窩最深(H2&4=10.517，P<0.01)，而關(guān)節(jié)窩寬度、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)H-GoGn與關(guān)節(jié)窩深度(r=-0.363，P=0.004)及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面角度(r=-0.259，P=0.046)呈顯著負(fù)相關(guān)。其他研究也在發(fā)現(xiàn)不同垂直骨面型關(guān)節(jié)窩深度差異的同時(shí)，檢出了關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度的不同，認(rèn)為低角患者的關(guān)節(jié)窩深而陡，高角者淺而平，并提出這種差異可能是影響患者垂直向生長發(fā)育的因素之一：淺而平的關(guān)節(jié)窩對(duì)髁突的限制力差，在生長過程中髁突更容易發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生向后、向下的生長趨勢，從而形成高角骨面型；相反，深而陡的關(guān)節(jié)窩在生長過程中迫使下頜形成逆時(shí)針生長趨勢，從而形成低角骨面型[7, 20]。由于顳下頜關(guān)節(jié)終身保持改建能力，也不排除關(guān)節(jié)窩不同形態(tài)的形成與各垂直骨面型患者的咬合力及肌肉收縮方向的不同有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度與FH-GoGn有顯著負(fù)相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度組間差異，其原因可能是相關(guān)系數(shù)比較小，在有限的垂直向變化范圍內(nèi)產(chǎn)生的影響也相對(duì)較小。此外，Costa等[27]的研究結(jié)果顯示，與長面型相比，短面型男性患者表現(xiàn)出關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度與關(guān)節(jié)窩深度更陡且更深，而女性只表現(xiàn)為關(guān)節(jié)窩深度的差異，本研究也未得出關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度的組間差異，可能與選用樣本均為女性有關(guān)。還有一些研究認(rèn)為關(guān)節(jié)窩深度在不同矢狀及垂直骨面型中保持恒定[9]，大多數(shù)關(guān)節(jié)窩寬度研究都沒有發(fā)現(xiàn)不同垂直骨面型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

髁突形態(tài)方面，Ⅱ類低角組的髁突長軸徑相對(duì)于高角組更大(H2&4=13.374，P<0.01)，而髁突短軸徑三組間均值相近，相關(guān)性分析也顯示FH-GoGn與髁突長軸徑間呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.327，P=0.011)，而與髁突短軸徑間沒有顯著相關(guān)關(guān)系，這可能意味著垂直骨型對(duì)髁突大小的影響主要體現(xiàn)在橫向，而前后向基本保持穩(wěn)定，這也與本研究未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)窩寬度和關(guān)節(jié)前、后間隙的組間差異相呼應(yīng)。此結(jié)論與Kurusu等[28]的結(jié)論相同，他們認(rèn)為這種現(xiàn)象可能源于水平生長型患者的下頜骨本身就較為寬大。而一些研究結(jié)果顯示，不同垂直骨面型患者的髁突長、短軸徑均不同[7, 9, 20]。其余形態(tài)學(xué)指標(biāo)，包括髁突長度和高度、髁突長軸角、髁頸近遠(yuǎn)中傾斜度、髁頭角等在本研究均未見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)這些指標(biāo)的其他研究也未得出統(tǒng)一的結(jié)論，例如Burke等[29]的結(jié)果顯示，不同垂直骨面型患者髁頸近遠(yuǎn)中傾斜度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但李晨[30]的研究則認(rèn)為低角患者的髁頸近遠(yuǎn)中傾斜度更小，表現(xiàn)為髁突更加后傾；多數(shù)研究結(jié)果表明，不同垂直骨面型骨性Ⅱ類患者的髁突高度并無不同[7-8, 31]，但有研究認(rèn)為Ⅱ類低角患者的髁突高度更小[32]，另一些則認(rèn)為高角組髁突高度最小[33]。

本研究發(fā)現(xiàn)，反映髁突位置的測量項(xiàng)目中，患者的關(guān)節(jié)上、內(nèi)、中、外間隙從低角到高角逐漸減小，關(guān)節(jié)前、后間隙與垂直骨面型組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)性分析顯示，除關(guān)節(jié)上(r=-0.488，P<0.001)、內(nèi)(r=-0.390，P=0.002)、中(r=-0.425，P=0.001)、外(r=-0.331，P=0.010)間隙與FH-GoGn呈顯著負(fù)相關(guān)外，關(guān)節(jié)后間隙也表現(xiàn)出顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.272，P=0.035)，但其相關(guān)系數(shù)相對(duì)較小，這可能是未能檢出組間差異的原因。同樣，Burke等[29]針對(duì)長面型和短面型的關(guān)節(jié)間隙研究顯示，長面型患者的關(guān)節(jié)上間隙大于短面型，而關(guān)節(jié)前、后間隙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Lin等[7]的研究也表明，高角患者的關(guān)節(jié)上間隙更小。較小的關(guān)節(jié)上間隙意味著髁突-關(guān)節(jié)窩間的牽張力減弱，可能對(duì)患者髁突的生長發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響。同時(shí)，較小的關(guān)節(jié)上間隙還可能表明關(guān)節(jié)盤后極區(qū)變薄，對(duì)關(guān)節(jié)盤的束縛力減弱，從而更容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤前移位的發(fā)生，這也與骨性Ⅱ類高角患者是關(guān)節(jié)病易發(fā)人群的流行病學(xué)特點(diǎn)相一致[6]。本研究發(fā)現(xiàn)高角患者髁突后位的比例增加，與Kikuchi等[34]得出的下頜順時(shí)針旋轉(zhuǎn)者髁突位置更加靠后的結(jié)論相一致。這與一些研究中低角患者的髁突后移位比例較多[20]、高角患者髁突前移位[35]的結(jié)論相反，還有一些研究認(rèn)為垂直骨面型與髁突位置無關(guān)[36]。這種差異性結(jié)果的產(chǎn)生可能與樣本的納入條件、關(guān)節(jié)影像學(xué)手段及關(guān)節(jié)間隙和髁突位置的測量和計(jì)算方式不同有關(guān)。

綜上所述，即便在無關(guān)節(jié)癥狀的人群中，雙側(cè)關(guān)節(jié)也會(huì)存在一定的不對(duì)稱現(xiàn)象，相對(duì)于垂直骨面型，Ⅱ類矢狀骨面型可能并不是影響關(guān)節(jié)形態(tài)及位置的主要因素，而不同垂直骨面型顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)及位置的差異更多地體現(xiàn)在髁突和關(guān)節(jié)窩位置，高角患者的關(guān)節(jié)窩位置相對(duì)較高，髁突后位比例較大，關(guān)節(jié)上、內(nèi)、中、外間隙較小，關(guān)節(jié)窩深度最淺，髁突長軸徑最短，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素最多，在進(jìn)行正畸治療時(shí)尤其要注意高角患者的垂直向控制，以維持顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的健康。