從張錫純肝虛證論治脾胃病經(jīng)驗

徐 冰

（1.中國藏學(xué)研究中心北京藏醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站，北京 100700）

張錫純?yōu)槲覈t(yī)，他在臨床中經(jīng)過大量實踐摸索，對肝臟的病理生理提出了獨到的見解，大膽地對前人肝無虛病、肝無補法提出了質(zhì)疑，歸納出肝虛證型，倡導(dǎo)補肝之法。此證型在當(dāng)代中醫(yī)教材中，仍少有論及，但現(xiàn)代一些醫(yī)家[1-2]在臨證中也逐漸發(fā)現(xiàn)，有些脾胃疾病治療依脾胃氣虛、肝脾不調(diào)、脾胃虛寒、濕熱內(nèi)蘊、寒熱錯雜、氣滯血瘀等證型論治后，效果仍不明顯，但加以張錫純補肝法治之卻收到滿意效果。末學(xué)試將此法運用于脾胃病的治療，在臨床實踐中也取得了顯著的療效，特將此法粗淺論之，以資后學(xué)評鑒。

1 肝臟特性

1.1 體陰用陽 張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》中提到“肝為厥陰，中見少陽”。這源于葉天士總結(jié)的肝為剛臟，體陰而用陽生理功能。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中提出：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之?！盵3]“體”是指肝藏血，血養(yǎng)肝，肝血充足，肝體得陰血之柔養(yǎng)的本體，為陰；“用”則為肝臟主管疏泄、調(diào)暢氣血津液運行為主的功能活動的發(fā)揮，為陽。厥陰《內(nèi)經(jīng)》解釋為“兩陰交盡也”。人法天地，象法自然。人體陽氣的生長收藏過程，亦與自然界的春生、夏長、秋收、冬藏變化相同。厥陰蘊含著冬日陰盛之時潛藏的陽氣發(fā)動、萌發(fā)之勢。《內(nèi)經(jīng)》又云：“厥陰風(fēng)木”，張錫純言“肝應(yīng)春令，為氣化發(fā)生之始”，可見厥陰在天為風(fēng)，在地為木，在人為肝，肝通于春氣，有厥陰之性，處于陰陽轉(zhuǎn)折之點。故肝為體用陰陽合一之臟。

1.2 肝與脾腎關(guān)系密切 張錫純又言“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中。為其連氣海也，可代元氣布化，脾胃之健運實資其輔助。為其寄相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之腐熟”。相火出自《素問·天元紀(jì)大論》：“君火以明，相火以位?！敝斓は讣木佑诟文I二臟的陽火，“具于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎主水也。天非此火，不能生物，人非此火，不能有生。肝腎之陰，悉具相火，人而同乎天也。”可見相火是在君火指揮下具體完成、促進(jìn)自然界多種生物成長變化或人體生長發(fā)育的火，是人體生命活動的動力。

黃元御云：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜風(fēng)恬。”[4]可見命門潛藏真陽溫煦腎水脾土，則肝木受溫和之氣，調(diào)暢疏達(dá)，助脾胃受納腐熟之功；若脾土寒濕，腎水寒冷，則肝氣生發(fā)之力受制，木郁生風(fēng)克伐脾胃，反而更傷脾胃，使中土虛弱?？梢姡闻K得陽氣溫養(yǎng)，才能正常的疏泄,肝陰得陽氣溫煦才能濡養(yǎng)肝體，肝的功能才能正常[5]。

2 肝虛證在脾胃病中的臨床癥狀

張錫純雖未在書中系統(tǒng)總結(jié)肝虛證臨床癥狀，但記載病例有“心中寒涼”“飲食減少”“飲食不能消化”等肝用不足表現(xiàn)。結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論和筆者臨床實踐總結(jié)為若病初起，多為氣虛證，見胃脹隱痛，食后亦甚，食欲不振，呃逆但聲音低長無力，大便清溏，氣短乏力，神疲眠差、面色萎黃；若病久累及陽虛，則可見脘腹脹滿隱痛，于食生冷后加重，面色胱白，畏寒肢冷。若因氣虛、陽虛使肝臟生發(fā)調(diào)達(dá)、推動力減弱，氣機運行失常，則可兼見痰濁、瘀血之象。舌脈表現(xiàn)：舌質(zhì)淡胖、或淡暗，苔薄白，脈沉弱，尤以左關(guān)沉取無力多見，或兼尺弱，張錫純也在文中多次強調(diào)“左關(guān)太弱”“左脈微弱不起”。若因痰濁、瘀血導(dǎo)致左關(guān)脈沉，沉中見滑、澀之象，脈搏有力，需仔細(xì)分辨。

3 運用補肝法治療脾胃病

3.1 治法 張錫純非常熟悉肝臟之性，告誡醫(yī)者“平肝”“柔肝”的治肝之法不可久用常用，文中提到“為其性剛，當(dāng)有病時恒悔其所勝，以致脾胃受病，……平肝即所以扶脾。若遇肝氣橫恣者，或可暫用而不可常用?！^平則人身之氣化必有所傷損也?！庇盅浴案螑涸锵矟櫋Ｔ飫t肝體板硬，而肝火肝氣即妄動；潤則肝體柔和，而肝火、肝氣長寧靜。是以方書有以潤藥柔肝之法。然潤藥屢用，實與脾胃有礙，其法亦可暫用而不可常用?！笨梢姴±頎顟B(tài)下，肝用過多，大量消耗肝體，導(dǎo)致肝體常不足，肝用常有余的虛象，如肝郁氣滯、陽亢、生風(fēng)化火，遂投之疏肝行氣、平肝潛陽、熄風(fēng)瀉火之品，久之使氣化、生發(fā)之肝用愈漸虛弱。而因肝體不足而投大量柔肝滋陰之法，久用則礙脾胃。這在指導(dǎo)當(dāng)今醫(yī)者臨床實踐中仍有很大實踐價值。

若遇上述因肝氣虛弱，而不能生發(fā)、調(diào)達(dá)脾胃所致諸證，張錫純總結(jié)應(yīng)“重用黃芪為主，而少佐以理氣之品”，因“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪之性溫而上升，以之補肝，原有同氣相求之妙用”。后世醫(yī)家也不乏用黃芪補肝之例，如朱良春在《朱良春用藥經(jīng)驗集》中說：“肝陽肝氣為用，肝陰肝血雖多不足之證，肝陽，肝氣亦有用怯之時……肝陽虛可用附子合桂枝、黃芪”[6]。可見黃芪補肝重在可以恢復(fù)肝臟的生發(fā)調(diào)達(dá)之性。但因脾胃失調(diào)者，多導(dǎo)致升降功能異常，大量黃芪補氣，有壅滯氣機之弊，需少佐蘇梗、佛手、香附、枳殼等理氣之品。

若氣虛甚導(dǎo)致氣損及陽，也應(yīng)輔以溫補肝腎之藥，所謂肝腎同源，肝腎并補，但溫補之藥過用則易損肝陰，臨床選用溫潤之品，如巴戟天、仙靈脾、烏藥、肉桂、肉蓯蓉、杜仲等[7]。由于水土溫則木恬，更有益于扶助肝氣生發(fā)之力，故臨床也加入溫陽補脾氣之藥，如白術(shù)、黨參等，以肝脾腎同補。

且應(yīng)時刻不忘保護(hù)肝體，固護(hù)陽氣，陰中求陽。如張錫純曾重用山萸肉治療肝氣疏泄太過之汗證，言萸肉得木氣最厚，溫補酸收中大具開通之力，其性不但補肝而兼能通利氣血[8]。于方中適當(dāng)加入補養(yǎng)陰血之品，如熟地黃、當(dāng)歸、白芍、五味子、山萸肉、烏梅、枸杞子、沙苑子等，使氣血周流暢通。

3.2 方藥 《傷寒論》中仲景論治厥陰病所用的當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯可以詮釋為最早的溫補肝經(jīng)之方。此二方均屬桂枝湯類方，當(dāng)歸四逆湯功效溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，主治血虛寒厥證；方加吳茱萸、生姜、清酒，意在溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈的同時，溫肝暖胃，降濁止嘔[9-10]。方中當(dāng)歸養(yǎng)血補血，《本草正》言：“其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。故能養(yǎng)營養(yǎng)血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜?！鄙炙幣涓什荩岣驶?，助當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血，又緩急止痛，所謂補肝血，肝血充而肝體得養(yǎng)。桂枝辛甘溫，配甘草辛甘化陽，增加溫經(jīng)通脈，助陽化氣，散寒止痛之功效，細(xì)辛可散經(jīng)絡(luò)臟腑沉寒痼疾，使溫養(yǎng)合散寒之力，而功效倍增，所謂溫肝陽，肝陽得復(fù)而使其生發(fā)、疏泄之用。大棗甘溫，補脾益胃，以滋后天，所謂溫脾土；通草《金鏡》言：其“通行其脈道與厥也。”筆者認(rèn)為是以通草取其通性，通利陰陽之氣，又淡滲利濕，去脾土之濕，開厥陰之絡(luò)，助肝木生發(fā)之意。吳茱萸是升降兼?zhèn)涞囊晃读妓?，其味辛性熱散寒止痛，助陽止瀉，又味苦降逆止嘔，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，可散木、土、水之寒，助木、土、水之陽，降木、土、水之逆。生姜在《本草經(jīng)解》中論述其“氣微溫，稟天初春之木氣，入足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)?！笨梢娖湟矠橐晃稖厣侮枺⒑?。故《傷寒》論述：“其人內(nèi)有久寒者?！奔訁擒镙?、生姜以增加散寒溫陽之力。

有養(yǎng)肝血、溫補肝腎之方，如《會約醫(yī)鏡·卷四》記載溫肝湯：當(dāng)歸、枸杞子各6 g，茯苓、肉桂、烏藥各4.5 g，吳茱萸4.5 g，生姜2.1 g，木香1.5 g，小茴香1.8 g（炒），治肝腎陰寒。方中當(dāng)歸、枸杞子補肝滋陰養(yǎng)血；茯苓健脾祛濕利水，祛脾腎寒濕；肉桂味辛、甘，性大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，可補火助陽，引火歸源，散寒止痛，又活血通經(jīng)；烏藥味辛性溫，順氣止痛，溫脾腎散寒。木香行氣溫中和胃，小茴香溫腎暖肝，行氣止痛，和胃；吳茱萸，生姜溫陽，降逆止嘔。

也有益氣溫補脾腎，養(yǎng)血柔肝之方，如《關(guān)幼波方》之溫肝湯：黃芪30 g，附片10 g，白術(shù)10 g，黨參12 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，香附10 g，杏仁10 g，橘紅10 g，茵陳15 g，紫河車12 g，主治脾腎陽虛，氣虛血滯。

筆者認(rèn)為，治療肝氣（陽）虛，應(yīng)順木之性，水溫土暖，太陰合德，從而恢復(fù)肝木生發(fā)之性，使下陷入水土之肝氣上升，則痞滿脘痛、呃逆反酸、惡心嘔吐、腹瀉之癥自止。臨床以黃芪建中湯加減，藥用黃芪30 g，黨參30 g，茯苓30 g，炒白術(shù)20 g，肉蓯蓉30 g，巴戟天12 g，桂枝12 g，白芍15 g，干姜9 g，甘草12 g，益氣補肝，扶脾腎之陽。以黃芪、黨參、肉蓯蓉、巴戟天、白術(shù)、甘草溫肝脾腎之陽；茯苓淡滲，祛脾腎之濕；桂枝、干姜合甘草辛甘化陽，以生、升陽氣，助肝疏泄；白芍合甘草酸甘化陰，養(yǎng)肝以助生化之源。若虛陽上亢，配龍骨、牡蠣、石決明；若瘀血阻滯，配丹參、赤芍；若氣滯脹滿，配萊菔子、雞內(nèi)金、厚樸、枳實、枳殼；若胃腸積滯，配熟大黃；若陽虛甚，配杜仲、桑寄生、菟絲子、沙苑子、附子；陽虛兼腹瀉，配補骨脂、肉豆蔻、訶子；中焦脾胃寒熱錯雜，配吳茱萸、半夏或半夏曲、黃連；血虛，配當(dāng)歸、川芎、熟地黃；陰虛，配五味子、山萸肉、木瓜；兼熱象，配知母、黃芩；熱傷津液，配沙參、石斛；氣虛下陷，配升麻、桔梗以增加中土升清之力。此方治療慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎所見胃痛、胃脹、反酸呃逆、便秘、腹瀉、納差，以及肝、脾、腎陽虛之所見乏力、氣短、失眠、汗出等，舌淡胖，苔薄白或薄膩，脈沉弱，尤以左關(guān)沉弱的虛證皆投藥見效。

4 病案舉例

4.1 例1 趙某，女，32 歲，2018 年4 月12 日初診，胃脘部疼痛伴痤瘡半年余。胃隱痛，饑餓及食冷尤甚，顏面痤瘡多發(fā)，以額頭多見，納食好，大便粘，排便不爽，失眠，痛經(jīng)、行經(jīng)腹瀉，平素畏寒。其曾服用清熱解毒中藥后，痤瘡稍減輕，但胃痛加重，遂來就診。舌淡胖，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)弱，且左關(guān)尺沉弱，左關(guān)尤沉，右關(guān)寬大。證屬肝陽虛證，予溫肝補血，溫補脾腎之法，以生黃芪30 g，桂枝9 g，干姜9 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，葛根15 g，麥冬10 g，肉蓯蓉30 g，巴戟天12 g，連翹12 g，甘草12 g，7 劑。2 診時胃痛未再發(fā)，痤瘡已幾乎不再發(fā)，顏面痤瘡印痕變淡，效不更方，繼服7劑。3診時痤瘡印痕幾乎消失，大便通暢，失眠改善。1 個月后因身體受寒，酸痛不已而再診，方加羌活10 g，去連翹，服藥2 劑后訴全身困倦、乏力，身體酸痛緩解不明顯，改羌活為桑枝30 g，桂枝增至12 g，白芍20 g，3 劑后，酸痛癥狀消失，囑其繼續(xù)服用1 診去連翹方，以溫陽助陽氣生發(fā)。

按：患者肝木陽虛，不能疏泄脾土，胃氣機升降失常，胃氣上逆則見胃痛，肝氣不疏使肝氣郁滯，見痛經(jīng)；月經(jīng)來潮更需肝木疏泄，故木陽越虛，氣機越郁，脾土壅滯，水濕下注腸道，則行經(jīng)腹瀉。脈診左關(guān)沉弱為肝虛證重要診斷依據(jù)；右關(guān)寬大、左尺沉弱，服用清熱解毒中藥胃痛增加，證明脾腎陽氣皆不足；大便粘，排便不爽，為脾土濕滯。以生黃芪溫補升陽，肉蓯蓉、巴戟天溫潤肝腎，干姜溫中散寒，桂枝、葛根助黃芪溫升陽氣之功；當(dāng)歸、白芍、麥冬滋肝陰，補肝血；白芍配甘草又可收斂肝氣陷入土中的疏泄之力，甘緩止痛；連翹清熱解毒；甘草補益并調(diào)和陰陽。后因受寒邪，投羌活以散寒祛風(fēng)濕，但因患者陽氣虛，而羌活辛香溫燥之性使陽散發(fā)太過，見困倦乏力之癥，故改換桑枝平緩散寒，并增加桂枝溫通、白芍滋陰之力，中病即止，3 劑祛邪。邪祛后仍應(yīng)投以溫補肝陽之品。

4.2 例2 顧某，女，55 歲，2018 年8 年29 初診。脘腹隱痛伴頻繁呃逆3 年余。脘腹隱痛，呃逆頻繁，時欲嘔吐，胸部憋悶，食納差，大便干燥3 日一行，小便可，睡眠一般，身高165 cm，體質(zhì)量43 kg，身體瘦弱；舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦，左關(guān)沉，右關(guān)滑。證屬陽虛積滯，治以補陽益氣，清熱消導(dǎo)，藥用：黃芪30 g，法半夏10 g，肉蓯蓉30 g，吳茱萸6 g，萊菔子20 g，厚樸9 g，瓜蔞30 g，炒枳殼12 g，熟大黃3 g（后下），干姜9 g，14 劑。2 診時見脘腹痛及胸悶稍減，仍胃脘脹滿，食納轉(zhuǎn)好，打嗝頻繁，大便日2 次偏稀，舌邊尖紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弱，沉象較前減輕。為腸內(nèi)積滯蘊熱祛除，而肝脾腎陽虛證現(xiàn)，因虛導(dǎo)致氣機郁滯，治以溫補甘緩止痛，佐以行氣之品，藥用：黃芪30 g，桂枝12 g，干姜12 g，白芍30 g，肉豆蔻15 g，小茴香10 g，巴戟天 10 g，甘草 10 g，14劑。3 診時患者訴服藥后，之前癥狀幾乎消失，又自行服藥7 d，現(xiàn)偶見打嗝，食納好，舌淡紅，苔薄白，脈滑弱，左關(guān)已不沉。繼以益氣溫陽補虛之法，藥用：黨參30 g，茯苓30 g，桂枝12 g，白芍30 g，甘草10 g，干姜12 g，肉蓯蓉30 g，收功。

按：患者病久致脾土陽虛不能溫養(yǎng)肝木，肝陽升發(fā)疏泄力弱，氣機壅滯，不通則痛，見脘腹隱痛，胸部憋悶；氣機上逆，見打嗝、呃逆、嘔吐；脾胃虛弱，水谷精微不能化生，肌肉不得充養(yǎng)則體瘦；陽氣不足，無力運化水谷，則納差；無力推導(dǎo)腸內(nèi)積滯下行，蘊久郁而化熱，則見便秘、舌偏紅之象。故方中以黃芪、肉蓯蓉、干姜溫補肝脾腎陽氣，其中黃芪張錫純常用以補肝氣，言其性溫而上升，與肝同氣相求[11]；吳茱萸味辛苦性熱，入肝脾胃腎經(jīng)，能散寒、助陽、降逆，有溫通之功；半夏燥濕化痰，降逆止嘔；萊菔子、厚樸、瓜蔞、炒枳殼、熟大黃可降氣、消食導(dǎo)滯，使脾胃積滯除，恢復(fù)脾升胃降之功。二診患者積滯已除，癥狀減輕，脈右關(guān)不滑見沉細(xì)弱之虛象，仍存肝木疏泄失常，氣機壅滯，氣機上逆之證，見脘腹脹滿、呃逆，以黃芪、桂枝、干姜、小茴香、巴戟天溫肝、脾、腎陽，散寒止痛；白芍配甘草，以柔肝滋肝陰，又甘酸緩急止痛；肉豆蔻澀腸固脾；甘草補益中焦。3 診患者癥狀較前大減，脈已變滑象，左關(guān)不沉，說明補益臟腑收效明顯，繼續(xù)鞏固治療，以黨參、茯苓、甘草補氣；桂枝、干姜、肉蓯蓉溫陽，白芍配甘草以滋陰。

5 小結(jié)

受肝無虛病的影響，肝虛證在一直未被醫(yī)家廣泛引起注意，但臨床中如遇常規(guī)辨證思路未明顯起效，不妨考慮從此角度辨證施治。以肝陽氣虛為主之證，可佐溫補脾腎之法；脾腎陽虛為主之證，同樣可佐溫補肝陽之法，所謂肝、脾、腎同治，但此法一定要建立在準(zhǔn)確辨證之上。同時，臨證配合運用雞內(nèi)金、萊菔子、厚樸、熟大黃等降氣、降濁之品，可使升降相因，氣血充盈調(diào)暢，五臟元真通暢，則百病自消。