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    從張錫純肝虛證論治脾胃病經(jīng)驗

    2021-03-27 11:24:49
    吉林中醫(yī)藥 2021年6期
    關(guān)鍵詞:脾土肝陽張錫純

    徐 冰

    (1.中國藏學(xué)研究中心北京藏醫(yī)院中醫(yī)科,北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站,北京 100700)

    張錫純?yōu)槲覈t(yī),他在臨床中經(jīng)過大量實踐摸索,對肝臟的病理生理提出了獨到的見解,大膽地對前人肝無虛病、肝無補法提出了質(zhì)疑,歸納出肝虛證型,倡導(dǎo)補肝之法。此證型在當(dāng)代中醫(yī)教材中,仍少有論及,但現(xiàn)代一些醫(yī)家[1-2]在臨證中也逐漸發(fā)現(xiàn),有些脾胃疾病治療依脾胃氣虛、肝脾不調(diào)、脾胃虛寒、濕熱內(nèi)蘊、寒熱錯雜、氣滯血瘀等證型論治后,效果仍不明顯,但加以張錫純補肝法治之卻收到滿意效果。末學(xué)試將此法運用于脾胃病的治療,在臨床實踐中也取得了顯著的療效,特將此法粗淺論之,以資后學(xué)評鑒。

    1 肝臟特性

    1.1 體陰用陽 張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》中提到“肝為厥陰,中見少陽”。這源于葉天士總結(jié)的肝為剛臟,體陰而用陽生理功能。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中提出:“故肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之?!盵3]“體”是指肝藏血,血養(yǎng)肝,肝血充足,肝體得陰血之柔養(yǎng)的本體,為陰;“用”則為肝臟主管疏泄、調(diào)暢氣血津液運行為主的功能活動的發(fā)揮,為陽。厥陰《內(nèi)經(jīng)》解釋為“兩陰交盡也”。人法天地,象法自然。人體陽氣的生長收藏過程,亦與自然界的春生、夏長、秋收、冬藏變化相同。厥陰蘊含著冬日陰盛之時潛藏的陽氣發(fā)動、萌發(fā)之勢。《內(nèi)經(jīng)》又云:“厥陰風(fēng)木”,張錫純言“肝應(yīng)春令,為氣化發(fā)生之始”,可見厥陰在天為風(fēng),在地為木,在人為肝,肝通于春氣,有厥陰之性,處于陰陽轉(zhuǎn)折之點。故肝為體用陰陽合一之臟。

    1.2 肝與脾腎關(guān)系密切 張錫純又言“蓋肝之系下連氣海,兼有相火寄生其中。為其連氣海也,可代元氣布化,脾胃之健運實資其輔助。為其寄相火也,可借火以生土,脾胃之飲食更賴之腐熟”。相火出自《素問·天元紀(jì)大論》:“君火以明,相火以位?!敝斓は讣木佑诟文I二臟的陽火,“具于人者,寄于肝腎二部,肝屬木而腎主水也。天非此火,不能生物,人非此火,不能有生。肝腎之陰,悉具相火,人而同乎天也。”可見相火是在君火指揮下具體完成、促進(jìn)自然界多種生物成長變化或人體生長發(fā)育的火,是人體生命活動的動力。

    黃元御云:“蓋厥陰肝木,生于腎水而長于脾土,水土溫和,則肝木發(fā)榮,木靜風(fēng)恬。”[4]可見命門潛藏真陽溫煦腎水脾土,則肝木受溫和之氣,調(diào)暢疏達(dá),助脾胃受納腐熟之功;若脾土寒濕,腎水寒冷,則肝氣生發(fā)之力受制,木郁生風(fēng)克伐脾胃,反而更傷脾胃,使中土虛弱??梢姡闻K得陽氣溫養(yǎng),才能正常的疏泄,肝陰得陽氣溫煦才能濡養(yǎng)肝體,肝的功能才能正常[5]。

    2 肝虛證在脾胃病中的臨床癥狀

    張錫純雖未在書中系統(tǒng)總結(jié)肝虛證臨床癥狀,但記載病例有“心中寒涼”“飲食減少”“飲食不能消化”等肝用不足表現(xiàn)。結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論和筆者臨床實踐總結(jié)為若病初起,多為氣虛證,見胃脹隱痛,食后亦甚,食欲不振,呃逆但聲音低長無力,大便清溏,氣短乏力,神疲眠差、面色萎黃;若病久累及陽虛,則可見脘腹脹滿隱痛,于食生冷后加重,面色胱白,畏寒肢冷。若因氣虛、陽虛使肝臟生發(fā)調(diào)達(dá)、推動力減弱,氣機運行失常,則可兼見痰濁、瘀血之象。舌脈表現(xiàn):舌質(zhì)淡胖、或淡暗,苔薄白,脈沉弱,尤以左關(guān)沉取無力多見,或兼尺弱,張錫純也在文中多次強調(diào)“左關(guān)太弱”“左脈微弱不起”。若因痰濁、瘀血導(dǎo)致左關(guān)脈沉,沉中見滑、澀之象,脈搏有力,需仔細(xì)分辨。

    3 運用補肝法治療脾胃病

    3.1 治法 張錫純非常熟悉肝臟之性,告誡醫(yī)者“平肝”“柔肝”的治肝之法不可久用常用,文中提到“為其性剛,當(dāng)有病時恒悔其所勝,以致脾胃受病,……平肝即所以扶脾。若遇肝氣橫恣者,或可暫用而不可常用?!^平則人身之氣化必有所傷損也?!庇盅浴案螑涸锵矟櫋T飫t肝體板硬,而肝火肝氣即妄動;潤則肝體柔和,而肝火、肝氣長寧靜。是以方書有以潤藥柔肝之法。然潤藥屢用,實與脾胃有礙,其法亦可暫用而不可常用?!笨梢姴±頎顟B(tài)下,肝用過多,大量消耗肝體,導(dǎo)致肝體常不足,肝用常有余的虛象,如肝郁氣滯、陽亢、生風(fēng)化火,遂投之疏肝行氣、平肝潛陽、熄風(fēng)瀉火之品,久之使氣化、生發(fā)之肝用愈漸虛弱。而因肝體不足而投大量柔肝滋陰之法,久用則礙脾胃。這在指導(dǎo)當(dāng)今醫(yī)者臨床實踐中仍有很大實踐價值。

    若遇上述因肝氣虛弱,而不能生發(fā)、調(diào)達(dá)脾胃所致諸證,張錫純總結(jié)應(yīng)“重用黃芪為主,而少佐以理氣之品”,因“肝屬木而應(yīng)春令,其氣溫而性喜條達(dá),黃芪之性溫而上升,以之補肝,原有同氣相求之妙用”。后世醫(yī)家也不乏用黃芪補肝之例,如朱良春在《朱良春用藥經(jīng)驗集》中說:“肝陽肝氣為用,肝陰肝血雖多不足之證,肝陽,肝氣亦有用怯之時……肝陽虛可用附子合桂枝、黃芪”[6]。可見黃芪補肝重在可以恢復(fù)肝臟的生發(fā)調(diào)達(dá)之性。但因脾胃失調(diào)者,多導(dǎo)致升降功能異常,大量黃芪補氣,有壅滯氣機之弊,需少佐蘇梗、佛手、香附、枳殼等理氣之品。

    若氣虛甚導(dǎo)致氣損及陽,也應(yīng)輔以溫補肝腎之藥,所謂肝腎同源,肝腎并補,但溫補之藥過用則易損肝陰,臨床選用溫潤之品,如巴戟天、仙靈脾、烏藥、肉桂、肉蓯蓉、杜仲等[7]。由于水土溫則木恬,更有益于扶助肝氣生發(fā)之力,故臨床也加入溫陽補脾氣之藥,如白術(shù)、黨參等,以肝脾腎同補。

    且應(yīng)時刻不忘保護(hù)肝體,固護(hù)陽氣,陰中求陽。如張錫純曾重用山萸肉治療肝氣疏泄太過之汗證,言萸肉得木氣最厚,溫補酸收中大具開通之力,其性不但補肝而兼能通利氣血[8]。于方中適當(dāng)加入補養(yǎng)陰血之品,如熟地黃、當(dāng)歸、白芍、五味子、山萸肉、烏梅、枸杞子、沙苑子等,使氣血周流暢通。

    3.2 方藥 《傷寒論》中仲景論治厥陰病所用的當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯可以詮釋為最早的溫補肝經(jīng)之方。此二方均屬桂枝湯類方,當(dāng)歸四逆湯功效溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈,主治血虛寒厥證;方加吳茱萸、生姜、清酒,意在溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈的同時,溫肝暖胃,降濁止嘔[9-10]。方中當(dāng)歸養(yǎng)血補血,《本草正》言:“其味甘而重,故專能補血,其氣輕而辛,故又能行血,補中有動,行中有補,誠血中之氣藥,亦血中之圣藥也。故能養(yǎng)營養(yǎng)血,補氣生精,安五臟,強形體,益神志,凡有形虛損之病,無所不宜?!鄙炙幣涓什荩岣驶?,助當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血,又緩急止痛,所謂補肝血,肝血充而肝體得養(yǎng)。桂枝辛甘溫,配甘草辛甘化陽,增加溫經(jīng)通脈,助陽化氣,散寒止痛之功效,細(xì)辛可散經(jīng)絡(luò)臟腑沉寒痼疾,使溫養(yǎng)合散寒之力,而功效倍增,所謂溫肝陽,肝陽得復(fù)而使其生發(fā)、疏泄之用。大棗甘溫,補脾益胃,以滋后天,所謂溫脾土;通草《金鏡》言:其“通行其脈道與厥也。”筆者認(rèn)為是以通草取其通性,通利陰陽之氣,又淡滲利濕,去脾土之濕,開厥陰之絡(luò),助肝木生發(fā)之意。吳茱萸是升降兼?zhèn)涞囊晃读妓?,其味辛性熱散寒止痛,助陽止瀉,又味苦降逆止嘔,歸肝、脾、胃、腎經(jīng),可散木、土、水之寒,助木、土、水之陽,降木、土、水之逆。生姜在《本草經(jīng)解》中論述其“氣微溫,稟天初春之木氣,入足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)?!笨梢娖湟矠橐晃稖厣侮枺⒑?。故《傷寒》論述:“其人內(nèi)有久寒者?!奔訁擒镙?、生姜以增加散寒溫陽之力。

    有養(yǎng)肝血、溫補肝腎之方,如《會約醫(yī)鏡·卷四》記載溫肝湯:當(dāng)歸、枸杞子各6 g,茯苓、肉桂、烏藥各4.5 g,吳茱萸4.5 g,生姜2.1 g,木香1.5 g,小茴香1.8 g(炒),治肝腎陰寒。方中當(dāng)歸、枸杞子補肝滋陰養(yǎng)血;茯苓健脾祛濕利水,祛脾腎寒濕;肉桂味辛、甘,性大熱,歸腎、脾、心、肝經(jīng),可補火助陽,引火歸源,散寒止痛,又活血通經(jīng);烏藥味辛性溫,順氣止痛,溫脾腎散寒。木香行氣溫中和胃,小茴香溫腎暖肝,行氣止痛,和胃;吳茱萸,生姜溫陽,降逆止嘔。

    也有益氣溫補脾腎,養(yǎng)血柔肝之方,如《關(guān)幼波方》之溫肝湯:黃芪30 g,附片10 g,白術(shù)10 g,黨參12 g,白芍15 g,當(dāng)歸15 g,香附10 g,杏仁10 g,橘紅10 g,茵陳15 g,紫河車12 g,主治脾腎陽虛,氣虛血滯。

    筆者認(rèn)為,治療肝氣(陽)虛,應(yīng)順木之性,水溫土暖,太陰合德,從而恢復(fù)肝木生發(fā)之性,使下陷入水土之肝氣上升,則痞滿脘痛、呃逆反酸、惡心嘔吐、腹瀉之癥自止。臨床以黃芪建中湯加減,藥用黃芪30 g,黨參30 g,茯苓30 g,炒白術(shù)20 g,肉蓯蓉30 g,巴戟天12 g,桂枝12 g,白芍15 g,干姜9 g,甘草12 g,益氣補肝,扶脾腎之陽。以黃芪、黨參、肉蓯蓉、巴戟天、白術(shù)、甘草溫肝脾腎之陽;茯苓淡滲,祛脾腎之濕;桂枝、干姜合甘草辛甘化陽,以生、升陽氣,助肝疏泄;白芍合甘草酸甘化陰,養(yǎng)肝以助生化之源。若虛陽上亢,配龍骨、牡蠣、石決明;若瘀血阻滯,配丹參、赤芍;若氣滯脹滿,配萊菔子、雞內(nèi)金、厚樸、枳實、枳殼;若胃腸積滯,配熟大黃;若陽虛甚,配杜仲、桑寄生、菟絲子、沙苑子、附子;陽虛兼腹瀉,配補骨脂、肉豆蔻、訶子;中焦脾胃寒熱錯雜,配吳茱萸、半夏或半夏曲、黃連;血虛,配當(dāng)歸、川芎、熟地黃;陰虛,配五味子、山萸肉、木瓜;兼熱象,配知母、黃芩;熱傷津液,配沙參、石斛;氣虛下陷,配升麻、桔梗以增加中土升清之力。此方治療慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎所見胃痛、胃脹、反酸呃逆、便秘、腹瀉、納差,以及肝、脾、腎陽虛之所見乏力、氣短、失眠、汗出等,舌淡胖,苔薄白或薄膩,脈沉弱,尤以左關(guān)沉弱的虛證皆投藥見效。

    4 病案舉例

    4.1 例1 趙某,女,32 歲,2018 年4 月12 日初診,胃脘部疼痛伴痤瘡半年余。胃隱痛,饑餓及食冷尤甚,顏面痤瘡多發(fā),以額頭多見,納食好,大便粘,排便不爽,失眠,痛經(jīng)、行經(jīng)腹瀉,平素畏寒。其曾服用清熱解毒中藥后,痤瘡稍減輕,但胃痛加重,遂來就診。舌淡胖,舌尖紅,苔薄白,脈細(xì)弱,且左關(guān)尺沉弱,左關(guān)尤沉,右關(guān)寬大。證屬肝陽虛證,予溫肝補血,溫補脾腎之法,以生黃芪30 g,桂枝9 g,干姜9 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,葛根15 g,麥冬10 g,肉蓯蓉30 g,巴戟天12 g,連翹12 g,甘草12 g,7 劑。2 診時胃痛未再發(fā),痤瘡已幾乎不再發(fā),顏面痤瘡印痕變淡,效不更方,繼服7劑。3診時痤瘡印痕幾乎消失,大便通暢,失眠改善。1 個月后因身體受寒,酸痛不已而再診,方加羌活10 g,去連翹,服藥2 劑后訴全身困倦、乏力,身體酸痛緩解不明顯,改羌活為桑枝30 g,桂枝增至12 g,白芍20 g,3 劑后,酸痛癥狀消失,囑其繼續(xù)服用1 診去連翹方,以溫陽助陽氣生發(fā)。

    按:患者肝木陽虛,不能疏泄脾土,胃氣機升降失常,胃氣上逆則見胃痛,肝氣不疏使肝氣郁滯,見痛經(jīng);月經(jīng)來潮更需肝木疏泄,故木陽越虛,氣機越郁,脾土壅滯,水濕下注腸道,則行經(jīng)腹瀉。脈診左關(guān)沉弱為肝虛證重要診斷依據(jù);右關(guān)寬大、左尺沉弱,服用清熱解毒中藥胃痛增加,證明脾腎陽氣皆不足;大便粘,排便不爽,為脾土濕滯。以生黃芪溫補升陽,肉蓯蓉、巴戟天溫潤肝腎,干姜溫中散寒,桂枝、葛根助黃芪溫升陽氣之功;當(dāng)歸、白芍、麥冬滋肝陰,補肝血;白芍配甘草又可收斂肝氣陷入土中的疏泄之力,甘緩止痛;連翹清熱解毒;甘草補益并調(diào)和陰陽。后因受寒邪,投羌活以散寒祛風(fēng)濕,但因患者陽氣虛,而羌活辛香溫燥之性使陽散發(fā)太過,見困倦乏力之癥,故改換桑枝平緩散寒,并增加桂枝溫通、白芍滋陰之力,中病即止,3 劑祛邪。邪祛后仍應(yīng)投以溫補肝陽之品。

    4.2 例2 顧某,女,55 歲,2018 年8 年29 初診。脘腹隱痛伴頻繁呃逆3 年余。脘腹隱痛,呃逆頻繁,時欲嘔吐,胸部憋悶,食納差,大便干燥3 日一行,小便可,睡眠一般,身高165 cm,體質(zhì)量43 kg,身體瘦弱;舌質(zhì)偏紅,苔薄白,脈細(xì)弦,左關(guān)沉,右關(guān)滑。證屬陽虛積滯,治以補陽益氣,清熱消導(dǎo),藥用:黃芪30 g,法半夏10 g,肉蓯蓉30 g,吳茱萸6 g,萊菔子20 g,厚樸9 g,瓜蔞30 g,炒枳殼12 g,熟大黃3 g(后下),干姜9 g,14 劑。2 診時見脘腹痛及胸悶稍減,仍胃脘脹滿,食納轉(zhuǎn)好,打嗝頻繁,大便日2 次偏稀,舌邊尖紅,苔薄黃,脈沉細(xì)弱,沉象較前減輕。為腸內(nèi)積滯蘊熱祛除,而肝脾腎陽虛證現(xiàn),因虛導(dǎo)致氣機郁滯,治以溫補甘緩止痛,佐以行氣之品,藥用:黃芪30 g,桂枝12 g,干姜12 g,白芍30 g,肉豆蔻15 g,小茴香10 g,巴戟天 10 g,甘草 10 g,14劑。3 診時患者訴服藥后,之前癥狀幾乎消失,又自行服藥7 d,現(xiàn)偶見打嗝,食納好,舌淡紅,苔薄白,脈滑弱,左關(guān)已不沉。繼以益氣溫陽補虛之法,藥用:黨參30 g,茯苓30 g,桂枝12 g,白芍30 g,甘草10 g,干姜12 g,肉蓯蓉30 g,收功。

    按:患者病久致脾土陽虛不能溫養(yǎng)肝木,肝陽升發(fā)疏泄力弱,氣機壅滯,不通則痛,見脘腹隱痛,胸部憋悶;氣機上逆,見打嗝、呃逆、嘔吐;脾胃虛弱,水谷精微不能化生,肌肉不得充養(yǎng)則體瘦;陽氣不足,無力運化水谷,則納差;無力推導(dǎo)腸內(nèi)積滯下行,蘊久郁而化熱,則見便秘、舌偏紅之象。故方中以黃芪、肉蓯蓉、干姜溫補肝脾腎陽氣,其中黃芪張錫純常用以補肝氣,言其性溫而上升,與肝同氣相求[11];吳茱萸味辛苦性熱,入肝脾胃腎經(jīng),能散寒、助陽、降逆,有溫通之功;半夏燥濕化痰,降逆止嘔;萊菔子、厚樸、瓜蔞、炒枳殼、熟大黃可降氣、消食導(dǎo)滯,使脾胃積滯除,恢復(fù)脾升胃降之功。二診患者積滯已除,癥狀減輕,脈右關(guān)不滑見沉細(xì)弱之虛象,仍存肝木疏泄失常,氣機壅滯,氣機上逆之證,見脘腹脹滿、呃逆,以黃芪、桂枝、干姜、小茴香、巴戟天溫肝、脾、腎陽,散寒止痛;白芍配甘草,以柔肝滋肝陰,又甘酸緩急止痛;肉豆蔻澀腸固脾;甘草補益中焦。3 診患者癥狀較前大減,脈已變滑象,左關(guān)不沉,說明補益臟腑收效明顯,繼續(xù)鞏固治療,以黨參、茯苓、甘草補氣;桂枝、干姜、肉蓯蓉溫陽,白芍配甘草以滋陰。

    5 小結(jié)

    受肝無虛病的影響,肝虛證在一直未被醫(yī)家廣泛引起注意,但臨床中如遇常規(guī)辨證思路未明顯起效,不妨考慮從此角度辨證施治。以肝陽氣虛為主之證,可佐溫補脾腎之法;脾腎陽虛為主之證,同樣可佐溫補肝陽之法,所謂肝、脾、腎同治,但此法一定要建立在準(zhǔn)確辨證之上。同時,臨證配合運用雞內(nèi)金、萊菔子、厚樸、熟大黃等降氣、降濁之品,可使升降相因,氣血充盈調(diào)暢,五臟元真通暢,則百病自消。

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