中心靜脈血氧飽和度和靜動(dòng)脈血二氧化碳分壓差值在感染性休克早期液體治療中的應(yīng)用價(jià)值

羅大林，冉建紅

作者單位： 401336 重慶市東南醫(yī)院

感染性休克在臨床中又被稱(chēng)為膿毒性休克，在臨床上非常常見(jiàn)，尤其是在重癥患者中膿毒性休克占有重要地位，引起臨床醫(yī)師的高度重視，提高膿毒性休克早期的治療成功率顯得尤為重要，特別是重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為休克的治療提供了更為準(zhǔn)確和目標(biāo)性的指導(dǎo)，各種監(jiān)測(cè)技術(shù)相繼問(wèn)世。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的中心靜脈壓監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性較低，干擾因素多，而單次的乳酸監(jiān)測(cè)不能提供連續(xù)的監(jiān)測(cè)，價(jià)值有限；肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管準(zhǔn)確性高，但技術(shù)復(fù)雜，有一定危險(xiǎn)性，基層醫(yī)院難以開(kāi)展。近年來(lái)，脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PICCO)、無(wú)創(chuàng)心排量等監(jiān)測(cè)出現(xiàn)，各家醫(yī)院根據(jù)自身情況而選擇符合自身情況的監(jiān)測(cè)技術(shù)[1]。基于此，本研究選取感染性休克患者40例作為研究對(duì)象，探討中心靜脈血氧飽和度和靜動(dòng)脈二氧化碳差值(Pcv-aCO2)在感染性休克患者治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2018年6月重慶市東南醫(yī)院收治的感染性休克患者40例，以中心靜脈血氧飽和度和Pcv-aCO2為依據(jù)分為A組和B組各20例。A組男11例，女9例；年齡26～74(40.03±5.56)歲。B組男8例，女12例；年齡22～76(42.12±2.55)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有膿毒癥表現(xiàn)，感染引起的序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)在基線水平上升≥2分；(2)在膿毒癥的基礎(chǔ)上伴有持續(xù)低血壓，在充分補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，仍需要血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，且乳酸水平>2 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)既往合并嚴(yán)重肝功能、腎功能、心功能不全的患者。

1.3 方法 2組患者均建立鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，給予患者抗感染治療，同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，液體復(fù)蘇6 h內(nèi)中心靜脈壓控制在8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓控制在65～90 mmHg，尿量≥0．5 ml·kg-1·h-1。A組復(fù)蘇目標(biāo)為維持中心靜脈血氧飽和度≥70%，且Pcv-aCO2<5 mmHg；B組復(fù)蘇目標(biāo)為維持中心靜脈血氧飽和度≥70%。2組均治療24 h。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前、治療24 h后平均動(dòng)脈壓、心率、乳酸及中心靜脈壓。

2 結(jié) 果

治療前，2組平均動(dòng)脈壓、心率、乳酸、中心靜脈壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，2組患者的平均動(dòng)脈壓、心率、乳酸均低于治療前，中心靜脈壓高于治療前，且A組優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前、治療24 h后平均動(dòng)脈壓、心率、乳酸、中心靜脈壓比較

3 討 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，感染性休克的病死率高達(dá)40%～50%，且感染性休克在ICU中極為常見(jiàn)，其治療一直面臨巨大挑戰(zhàn)，特別是早期在常規(guī)抗感染治療的同時(shí)，及時(shí)評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，早期容量管理特別重要，從而對(duì)改善疾病的最終預(yù)后十分重要[2-5]。2002年10月，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)在西班牙共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)倡議，提出感染性休克的集束化治療，包括：(1)血乳酸的測(cè)定；(2)抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；(3)急診在3 h內(nèi)，重癥醫(yī)學(xué)科在1 h內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療；(4)如果有低血壓或血乳酸>4 mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20 ml/kg)，如果低血壓仍不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓>65 mmHg；(5)液體復(fù)蘇使中心靜脈壓>8 cmH2O，中心靜脈血氧飽和度>70%。同時(shí)大家對(duì)休克的認(rèn)識(shí)也發(fā)生了巨大進(jìn)步，休克患者的血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，休克突出表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝紊亂，20世紀(jì)初期，Crile提出休克是震蕩或打擊引起的低血壓為特征的癥候群；20世紀(jì)60年代，Lillehi等通過(guò)大量的試驗(yàn)認(rèn)識(shí)到休克是一個(gè)以急性微循環(huán)障礙為特質(zhì)的臨床綜合征，提出了休克的微循環(huán)學(xué)說(shuō)；20世紀(jì)80年代，休克的氧代謝學(xué)說(shuō)從氧輸送和氧消耗及組織氧供的基礎(chǔ)上，探討休克對(duì)全身及器官組織缺氧的影響，是在微循環(huán)灌注的學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，對(duì)休克認(rèn)識(shí)的深化，從組織缺氧的角度去認(rèn)識(shí)和指導(dǎo)休克的治療，是休克認(rèn)識(shí)史上的一大進(jìn)步；20世紀(jì)90年代，在大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究的基礎(chǔ)上，形成了休克的炎性反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說(shuō)，再次對(duì)休克的認(rèn)識(shí)提高到新的高度。由于對(duì)休克認(rèn)識(shí)的提高，其監(jiān)測(cè)技術(shù)也不斷發(fā)展。近年來(lái)的一些研究表明，中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合Pcv-aCO2監(jiān)測(cè)為早期目標(biāo)治療(EGDT)靶點(diǎn)可改善病情，縮短ICU住院時(shí)間，降低患者病死率[6-9]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)休克，組織灌注不足,微循環(huán)缺血缺氧的觀點(diǎn)已被大家所公認(rèn)，缺氧后導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境及病理生理學(xué)改變是多年來(lái)臨床醫(yī)師不斷研究和發(fā)現(xiàn)的熱點(diǎn)，組織灌注不足可導(dǎo)致Pcv-aCO2增高，目前很多文獻(xiàn)均對(duì)此有報(bào)道，但其發(fā)生機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能為微循環(huán)灌注不足時(shí)，機(jī)體清除CO2的能力下降，感染后機(jī)體的嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)及機(jī)體高代謝導(dǎo)致CO2生成量增加。能夠反映患者全身代謝狀況，同時(shí)中心靜脈血氧飽和度的值也反映了機(jī)體對(duì)氧供與氧耗的關(guān)系[10]。當(dāng)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，中心靜脈血氧飽和度水平相近，Pcv-aCO2正常范圍在2～5 mmHg，如果患者機(jī)體組織灌注不足，機(jī)體利用氧存在障礙，靜脈血氧飽和度勢(shì)必會(huì)下降，同時(shí)在細(xì)胞水平上中心靜脈血氧飽和度非常高的情況下反而表明在細(xì)胞水平上機(jī)體已經(jīng)無(wú)法利用氧氣，這種情況處于極度危險(xiǎn)和瀕死狀態(tài)[11]。高Pcv-aCO2可導(dǎo)致心率增加影響心臟指數(shù)，乳酸清除率下降，不利于乳酸的清除，造成組織灌注不足，影響EGDT的達(dá)標(biāo)率，從而影響患者的預(yù)后[12]。本研究結(jié)果顯示，低Pcv-aCO2患者(A組)治療后平均動(dòng)脈壓、心率、乳酸及中心靜脈壓明顯優(yōu)于高Pcv-aCO2組患者(B組)，與連曉芳等[13]的報(bào)道一致，考慮Pcv-aCO2的動(dòng)態(tài)水平變化可反映患者組織灌注情況改變，可以作為感染性休克治療的一個(gè)重要判斷依據(jù)。

綜上所述，中心靜脈血氧飽和度和Pcv-aCO2在臨床監(jiān)測(cè)操作相對(duì)簡(jiǎn)單可行，監(jiān)測(cè)方法也容易獲得，指標(biāo)客觀有依據(jù)，干擾因素相對(duì)較少，在感染性休克患者的臨床治療中具有較重要的應(yīng)用價(jià)值，能夠較準(zhǔn)確判斷患者組織灌注及病情嚴(yán)重程度，值得在臨床灌注中推廣應(yīng)用。