住院患者抗深部真菌感染藥物使用合理性分析

惠銳玲

作者單位： 655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院感染科

醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，糖皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物、腫瘤化療藥物等使用較多，加之血液透析、深靜脈置管、移植等侵入性操作的應(yīng)用，增加了深部真菌感染的發(fā)病率，抗真菌藥物的使用明顯增加[1]。由于抗真菌藥物種類較多，臨床應(yīng)用出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，對(duì)疾病的治療效果產(chǎn)生影響，甚至引起用藥安全問題，故臨床必須對(duì)其引起重視。為保證患者的安全，規(guī)范深部抗真菌藥物的使用顯得尤為重要[2]。本研究回顧性分析住院患者抗深部真菌感染藥物的臨床資料，旨在分析住院患者抗深部真菌感染藥的使用合理性，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 回顧性分析2019年1-9月云南省曲靖市第一人民醫(yī)院214例住院患者使用抗深部真菌感染藥物的臨床資料，由主管醫(yī)師填寫藥物使用情況，并經(jīng)由患者確定。214例患者中男132例，女82例；年齡15～74(41.79±10.38)歲；其中血液科78例，呼吸內(nèi)科56例，神經(jīng)外科30例，骨髓移植科16例，心血管科10例，神經(jīng)內(nèi)科9例，感染科8例，移植科7例?；颊呔鶎?duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，簽署有關(guān)知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究。

1.2 方法 抗深部真菌感染藥物使用合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有用藥方法、用藥指征、用藥療程及用藥劑量。評(píng)價(jià)過程中將《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》作為原則，將患者具體情況作為依據(jù)，參考藥物的使用說明書，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)藥物的使用合理性。

2 結(jié) 果

2.1 深部抗真菌藥物使用情況 214例住院患者共使用抗深部真菌感染藥物780例次，其中氟康唑占比40.00%(312例次)，兩性霉素B占比31.67%(247例次)，伊曲康唑占比13.21%(103例次)，伏立康唑占比10.00%(78例次)，卡泊芬凈占比3.72%(29例次)，米卡芬凈的占比1.41%(11例次)。見表1。

表1 深部抗真菌藥物使用情況

2.2 深部抗真菌感染藥物不合理使用情況 780例次抗深部真菌感染藥物的使用中，使用不合理71例次占比9.10%。其中氟康唑占比最高為60.56%(43例次)，其次是伏立康唑、伊曲康唑。不合理使用類型中，給藥頻率不合理占比最高為33.80%(24例次)；其次是負(fù)荷劑量方式、未負(fù)荷劑量、無(wú)指征。見表2。

表2 深部抗真菌感染藥物不合理使用情況

3 討 論

受檢驗(yàn)方式及檢驗(yàn)水平等因素的影響，深部真菌感染的診斷受限，對(duì)疾病的治療和歸轉(zhuǎn)產(chǎn)生影響，疾病早期診斷難度較大。按照3級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看,此次參與調(diào)查的患者所依靠經(jīng)驗(yàn)、預(yù)防性用藥進(jìn)行干預(yù)，少有確診治療及臨床診斷用藥患者。深部感染病情危重，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，且預(yù)后極差，臨床認(rèn)為應(yīng)對(duì)擬確診患者采取經(jīng)驗(yàn)性治療，但對(duì)于預(yù)防性用藥指征，臨床中還存在許多爭(zhēng)議。就目前的研究成果來(lái)看，關(guān)于血液系統(tǒng)惡性疾病化療、艾滋病、移植物抗宿主病長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制患者進(jìn)行預(yù)防用藥，臨床中已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。但預(yù)防用藥會(huì)引起不良反應(yīng)和耐藥作用，對(duì)于不存在免疫抑制的患者，臨床并不建議進(jìn)行預(yù)防性用藥。在實(shí)際工作中，患者往往合并諸多危險(xiǎn)因素，對(duì)于存在主要和次要臨床特征的患者、存在指南明確預(yù)防指征的患者，應(yīng)當(dāng)考慮預(yù)防用藥。

深部真菌感染的特點(diǎn)是預(yù)后差、病情重、病死率高，對(duì)于艾滋病、惡性腫瘤、移植、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療等患者需采取一定的預(yù)防措施。本研究中，214例次住院患者共使用抗深部真菌感染藥物780例次，其中氟康唑占比40.00%，兩性霉素B占比31.67%，伊曲康唑占比13.21%，伏立康唑占比10.00%，卡泊芬凈占比3.72%，米卡芬凈占比1.41%。在預(yù)防深部真菌感染的過程中，多數(shù)患者選擇氟康唑、兩性霉素B等藥物，以求達(dá)到更好的預(yù)防效果。本研究中，氟康唑的不合理使用情況較多，其次是伏立康唑，伊曲康唑也有較多不合理使用情況，兩性霉素B及卡泊芬凈的不合理使用情況較少。在深部真菌感染藥物的選擇上，氟康唑出現(xiàn)較多的不合理使用情況，臨床選擇藥物應(yīng)將患者病情作為基礎(chǔ)，選擇合適的藥物，避免藥物不合理使用情況[3]。

本研究結(jié)果顯示，在不合理使用類型中，給藥頻率不合理占比最多，其次是負(fù)荷劑量方式、未負(fù)荷劑量、無(wú)指征，藥品選擇、給藥途徑不合理使用較少。給藥頻率不合理多表現(xiàn)在氟康唑上，由于氟康唑的半衰期保持在30 h，給藥頻率應(yīng)保持在每天1次，與氟康唑相比，伏立康唑的半衰期較短，給藥頻率應(yīng)保持在每天2次，有些患者混淆了兩種藥物，出現(xiàn)氟康唑每天服用2次，伏立康唑每天服用1次的情況，增強(qiáng)了真菌的耐受性，影響患者的預(yù)后恢復(fù)[4-6]。負(fù)荷劑量方式的不合理現(xiàn)象較為嚴(yán)重，比如氟康唑說明書推薦的給藥方式為單次劑量增加，但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分患者直接增加了給藥頻率[7]。未負(fù)荷劑量則耽誤了患者的最佳治療時(shí)機(jī)，例如腎病患者嚴(yán)重的腎毒性，其機(jī)體耐受性較差，給予藥物時(shí)應(yīng)緩慢增加劑量，以達(dá)到最佳的治療時(shí)機(jī)，情況穩(wěn)定后才可持續(xù)用藥，但很多患者出現(xiàn)初始藥物劑量較大的情況，影響預(yù)后恢復(fù)效果[8-9]。近年來(lái)，抗真菌藥物的使用越來(lái)越廣泛，從而導(dǎo)致藥效降低、交叉耐藥、不良反應(yīng)等嚴(yán)重問題。此次調(diào)查中，用藥時(shí)未負(fù)荷劑量發(fā)生率達(dá)到15.49%，給藥頻率不合理發(fā)生率達(dá)到33.80%。實(shí)際臨床中，部分患者因未給予負(fù)荷劑量錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生影響。例如嚴(yán)重腎毒性限制了兩性霉素B的使用。由于患者機(jī)體對(duì)藥物耐受性差,必須進(jìn)行緩慢滴注，逐步增加劑量。治療性用藥時(shí)，為更快達(dá)到有效濃度標(biāo)準(zhǔn)，避免錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，應(yīng)當(dāng)適時(shí)采取負(fù)荷劑量治療，病情穩(wěn)定后進(jìn)行序貫給藥。此次研究顯示，參與調(diào)查的患者中，16.90%的患者負(fù)荷劑量不合理，以氟康唑負(fù)荷劑量給藥為例，其推薦方式為增加單次劑量，但在此次調(diào)查中，給藥頻率和方式均有不恰當(dāng)情況，伊曲康唑說明書推薦負(fù)荷劑量為給藥2 d，實(shí)際中部分患者僅給藥1 d，并按照該劑量維持治療。上述所存在的負(fù)荷劑量不合理問題會(huì)延遲病情達(dá)到穩(wěn)定的時(shí)間，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。

針對(duì)上述問題，建議醫(yī)院采取積極措施進(jìn)行抗菌藥專項(xiàng)整治活動(dòng)，有效控制抗深部真菌感染藥不合理使用問題，嚴(yán)格規(guī)范及界定抗深部真菌感染藥使用指征、藥品選擇、給藥劑量、頻率等。國(guó)家和有關(guān)部門也應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策規(guī)范臨床用藥,強(qiáng)化督導(dǎo)和監(jiān)管力度,在達(dá)到理想治療效果的同時(shí),減輕患者經(jīng)濟(jì)與身體負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在住院患者抗深部真菌感染藥物的使用中，常選擇氟康唑、兩性霉素B等藥物，不合理使用則表現(xiàn)在給藥頻率、負(fù)荷劑量等方面，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管理整治，降低藥物的不合理使用率，促進(jìn)患者的恢復(fù)。