英夫利西單抗對(duì)炎癥性腸病患者腸道菌群分布及血清IL-6、IL-17、TNF-α水平的影響

常書(shū)振，耿獻(xiàn)輝，王智峰，馮海龍

鄭州市解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450042

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因未明的自身免疫性疾病，其發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫功能紊亂有密切關(guān)聯(lián)[1-2]。IBD為自身免疫性疾病，在腸道菌群失衡、免疫失調(diào)后，抗原經(jīng)受損黏膜進(jìn)入組織與血液激發(fā)腸道炎癥免疫狀態(tài)，損傷性免疫因子大量釋放，引發(fā)持續(xù)性炎癥反應(yīng)，有研究[3]發(fā)現(xiàn)，IBD患者存在益生菌含量減少,有害菌含量增加現(xiàn)象，可能與促炎因子白介素-6(IL-6)、白介素-17(IL-17)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)過(guò)表達(dá)有關(guān)，因此,改善IBD患者腸道菌群及炎癥因子水平是治療關(guān)鍵。目前內(nèi)科主要采用美沙拉嗪、激素、免疫抑制劑、生物制劑對(duì)其進(jìn)行治療，近年來(lái)對(duì)IBD的治療傾向于“降階梯”策略，即對(duì)部分被評(píng)為高復(fù)發(fā)與疾病活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的患者優(yōu)先考慮采用生物制劑治療[4-5]。英夫利西單抗為鼠-人嵌合體TNF的單克隆IgG1抗體生物制劑[6]，為IBD的治療提供了新策略。本文主要分析IBD患者采用英夫利西單抗的療效及對(duì)其腸道菌群分布和血清IL-6、IL-17、TNF-α水平等的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年2月我院收治的IBD患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合IBD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中診斷為潰瘍性結(jié)腸炎62例，克羅恩病58例；(2)入院時(shí)病情處于活動(dòng)期，Harvey-Bradshaw指數(shù)(HBI)評(píng)分≥7分，病情中-重度無(wú)需急救措施；(3)患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2周內(nèi)有感染史；(2)近1周內(nèi)使用過(guò)胃腸動(dòng)力藥、抗生素、微生態(tài)制劑及其他可能影響腸道菌群的制劑者；(3)腸結(jié)核、寄生蟲(chóng)感染等引起的感染性結(jié)腸炎；(4)合并嚴(yán)重腸梗阻、穿孔、結(jié)直腸癌等并發(fā)癥或有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組、對(duì)照組各60例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法對(duì)照組予以常規(guī)治療，包括臥床休息、抗感染，維持電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持(補(bǔ)充鉀、蛋白質(zhì))等，并口服柳氮磺吡啶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H31020450，上海中西三維藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 g×6片)2片/次，4次/d，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程(12周)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以注射用英夫利西單抗(商品名：類克，注冊(cè)證號(hào)S20120012，瑞士Janssen BiologicsB.V.公司，規(guī)格：100 mg/支) 治療，5 mg/kg，溶于250 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，于治療開(kāi)始第1周、2周、6周進(jìn)行誘導(dǎo)治療，1次/d，每次注射時(shí)間>2 h，誘導(dǎo)期治療后8周，以相同劑量及時(shí)間行維持期(鞏固期)治療4周，治療期間謹(jǐn)遵醫(yī)囑，用藥劑量依據(jù)患者癥狀緩解、耐受程度酌情進(jìn)行調(diào)整，禁酒、禁煙，忌食辛辣食物、牛奶、海鮮等。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組臨床療效，顯效：臨床癥狀基本消失，瘺道滲液量減少至少50%或瘺道閉合，血沉、血紅蛋白指標(biāo)復(fù)常，HBI評(píng)分下降80%～100%；有效：臨床癥狀有所改善，瘺道滲液量減少25%～50%，血沉、血紅蛋白指標(biāo)正常，HBI評(píng)分下降50%～79%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善甚至惡化，且出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，HBI評(píng)分下降<50%。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%；(2)采用HBI評(píng)分分析兩組治療前、治療4周、8周、12周疾病活動(dòng)度，HBI評(píng)分包括全身情況、有無(wú)腹痛、稀便次數(shù)、有無(wú)腹部腫塊、有無(wú)關(guān)節(jié)腸外并發(fā)癥5項(xiàng)，凡計(jì)分在3～7分為病變緩解，≥7分為病變活動(dòng)；(3)取兩組治療前、治療結(jié)束后3 d新鮮糞便5～15 g，按10倍系列稀釋法稀釋后，置于腸道菌群瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)，采用半自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃公司)進(jìn)行細(xì)菌鑒定，結(jié)果取菌落培養(yǎng)對(duì)數(shù)值lgN，單位為CFU/g，觀察菌群(腸球菌、大腸埃希菌、乳桿菌、雙歧桿菌、酵母菌、消化球菌)數(shù)量變化；(4)取兩組治療前、治療結(jié)束后3 d空腹靜脈血3 ml，4 ℃、3 000 r/min離心15 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清IL-6、IL-17、TNF-α水平；(5)記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭痛頭暈、皮膚瘙癢、白細(xì)胞減少癥、呼吸道感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療有效率(90.00%)高于對(duì)照組(75.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組HBI評(píng)分比較治療后兩組HBI評(píng)分均下降，且觀察組治療4周、8周、12周HBI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組臨床療效比較 [例數(shù)(%)]Tab 2 Comparison of curative effect between the two groups [n(%)]

表3 兩組HBI評(píng)分比較分)Tab 3 Comparison of HBI scores between the two groups score)

2.3 兩組腸道菌群變化比較觀察組治療后腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量低于對(duì)照組，而乳桿菌、雙歧桿菌數(shù)量較對(duì)照組高(P<0.05)，兩組酵母菌、消化球菌數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較兩組治療后血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表4 兩組腸道菌群變化比較Tab 4 Comparison of gut microbiota between the two groups lgN/g)

表5 兩組血清炎癥因子水平比較Tab 5 Comparison of serum levels of inflammatory factor between the two groups

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組治療期間，頭痛3例，頭暈2例，皮膚瘙癢、白細(xì)胞減少癥、呼吸道感染各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%；對(duì)照組頭痛2例，頭暈1例，皮膚瘙癢2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%,兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.776，P>0.05)。均予以對(duì)癥治療后復(fù)常，未發(fā)現(xiàn)英夫利西單抗輸液反應(yīng)，脫髓鞘病變及神經(jīng)毒性，心肝腎功能損傷等不良反應(yīng)。

3 討論

IBD為一種病因不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病，均可引起腹痛、腹瀉、血便、貧血等臨床表現(xiàn)[8]。最新研究[9-10]表明，IBD發(fā)病與免疫、腸道菌群結(jié)構(gòu)改變有密切關(guān)系。IL-6可激活轉(zhuǎn)錄因子，誘導(dǎo)抗凋亡因子生成，并促進(jìn)纖維蛋白原啟動(dòng)凝血因子，在腸道黏膜中異常堆積，使炎癥反應(yīng)加重，IL-17為由CD4+T細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素，可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞合成分泌IL-6等細(xì)胞因子，TNF-α在受損的腸黏膜中大量表達(dá)，可反映病變范圍及程度[11]。馮媛等[12]發(fā)現(xiàn)，在潰瘍性結(jié)腸炎患者中，其炎性細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α)含量升高，且腸道菌群變化也是其發(fā)病的重要機(jī)制，因而改善IBD患者炎性因子水平是治療重點(diǎn)。英夫利西單抗為一種雜交嵌合IgG1單克隆抗體，可特異性結(jié)合TNF-α而抑制TNF-α引發(fā)的免疫及炎性反應(yīng)，該藥在促進(jìn)IBD患者黏膜愈合，改善其預(yù)后方面有一定價(jià)值[13]。

本研究顯示，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以英夫利西單抗治療12周后，其治療有效率達(dá)90.00%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，表明英夫利西單抗治療IBD有較好療效，英夫利西單抗可快速有效中和TNF-α并與吞噬細(xì)胞及T細(xì)胞表面表達(dá)的TNF-α高親和力結(jié)合，經(jīng)抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用及補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用機(jī)制發(fā)揮藥理作用，可有效促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)，縮短癥狀改善所需時(shí)間，減少疾病活動(dòng)度[14]，這也是本研究觀察組治療4周、8周、12周HBI評(píng)分低于對(duì)照組的原因。

正常人體含大量細(xì)胞，且種類與數(shù)量繁多，主要集中于結(jié)腸與小腸末端，腸道菌群按一定比例組合，各菌群間相互依存、互相制約，在數(shù)量與質(zhì)量上形成一個(gè)總體生態(tài)平衡，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降，發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，腸道菌群發(fā)生改變[15]。本研究顯示，觀察組治療后腸球菌、大腸埃希菌數(shù)量低于對(duì)照組，而乳桿菌、雙歧桿菌數(shù)量較對(duì)照組高，與陳香等[16]報(bào)道的英夫利西單抗治療IBD患者后，其腸道菌群結(jié)構(gòu)明顯改善的結(jié)果一致，表明英夫利西單抗治療IBD可有效促進(jìn)其腸道菌群恢復(fù)平衡。英夫利西單抗可誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，降低黏膜組織Th17細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制免疫反應(yīng)與炎癥過(guò)程，改善患者腸道菌群構(gòu)成，促進(jìn)其恢復(fù)平衡。夏冰清等[17]的Meta分析結(jié)果也表明，英夫利西單抗對(duì)IBD患者黏膜愈合有較好的促進(jìn)作用。

TNF-α為炎癥啟動(dòng)因子，在炎癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中必不可少。炎性因子有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，維持生理平衡作用；IL-6為一種促炎細(xì)胞因子，可介導(dǎo)炎性反應(yīng)，且有多重免疫調(diào)節(jié)功能，在維持機(jī)體生理平衡方面有重要作用；IL-17則是由Th17細(xì)胞分泌得到的促炎因子，對(duì)腸黏膜炎性損傷有直接介導(dǎo)作用[18]。本研究觀察組治療后血清IL-6、IL-17、TNF-α水平低于對(duì)照組，證實(shí)英夫利西單抗治療IBD可有效改善患者炎性因子水平。英夫利西單抗為一種人工合成的抗TNF-α單克隆抗體免疫抑制劑，使用英夫利西單抗可減少抗體產(chǎn)生，降低免疫源性以提高英夫利西單抗?jié)舛?，發(fā)揮抗炎作用，改善患者免疫功能，隨其免疫應(yīng)答失調(diào)狀態(tài)得到糾正，腸道菌群結(jié)構(gòu)也可進(jìn)一步恢復(fù)平衡，這一過(guò)程伴隨著腸道通透性下降，也可明顯降低腸道黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，如此形成良性循環(huán)，使IBD得到根治[19-20]。

應(yīng)用英夫利西單抗也存在一定的不良反應(yīng)，如孫楊等[21]發(fā)現(xiàn)，英夫利西單抗治療IBD后出現(xiàn)的不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少癥、呼吸道感染。本研究?jī)山M不良反應(yīng)以頭痛頭暈、皮膚瘙癢為主，觀察組也出現(xiàn)了白細(xì)胞減少癥、呼吸道感染各1例，但不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組不良反應(yīng)均在予以對(duì)癥治療后復(fù)常，未發(fā)現(xiàn)英夫利西單抗輸液反應(yīng)，脫髓鞘病變及神經(jīng)毒性，心肝腎功能損傷等不良反應(yīng)，表明應(yīng)用英夫利西單抗不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，其安全性是可靠的[22]。

綜上所述，采用英夫利西單抗治療IBD可提高臨床療效，促進(jìn)患者腸道菌群恢復(fù)，并下調(diào)血清IL-6、IL-17、TNF-α水平，減少疾病活動(dòng)度，不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，值得在臨床推廣實(shí)踐。