新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)線上診療成本分析

焦 洋，秦明偉，胡冰水，潘 慧，孫國(guó)強(qiáng)，陳 思，朱衛(wèi)國(guó),

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1全科醫(yī)學(xué)科(普通內(nèi)科) 2遠(yuǎn)程醫(yī)療中心 3西院事物管理處 4醫(yī)務(wù)處 5信息中心，北京 100730

2019年末，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)在我國(guó)武漢暴發(fā)，并迅速在全球范圍內(nèi)擴(kuò)散[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將COVID-19納入我國(guó)法定乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。北京雖然并非國(guó)內(nèi)疫情暴發(fā)的最中心，但為應(yīng)對(duì)疫情擴(kuò)散，各家醫(yī)院仍做了大量工作[2]。在眾多防控措施中，推出基于智能手機(jī)的遠(yuǎn)程線上問診和發(fā)熱咨詢服務(wù)對(duì)疫情防控起到了積極作用。該措施旨在通過互聯(lián)網(wǎng)線上診療有效分流人群，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)線上診療需醫(yī)院投入大量的人力和物力進(jìn)行平臺(tái)建設(shè)和維護(hù)，除抗疫期間應(yīng)急外，其是否具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益？本研究通過對(duì)COVID-19疫情期間北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)線上診療試運(yùn)行的成本花費(fèi)和實(shí)際效果進(jìn)行初步分析，以期為未來互聯(lián)網(wǎng)線上診療相關(guān)衛(wèi)生政策的制訂及醫(yī)院管理提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集并分析2020年2月10日(開啟線上發(fā)熱咨詢首日)至4月15日北京協(xié)和醫(yī)院所有接受線上門診咨詢的患者臨床資料。

1.2 臨床資料收集及模型分析

1.2.1 臨床資料

收集患者年齡、性別、居住地、線上就診科室及就診次數(shù)等資料。

1.2.2 模型及代入?yún)?shù)設(shè)定

本研究選取社會(huì)角度，成本核算未納入無形成本。通過決策樹方法對(duì)基于智能手機(jī)的互聯(lián)網(wǎng)線上就診(如問題未能解決再進(jìn)行線下問診)和單純采取傳統(tǒng)的線下就診兩種策略進(jìn)行比較，以增量成本效果比進(jìn)行成本效果分析。與線下門診就診相比，線上就診增加的成本包括：App的開發(fā)成本、工程師的日常維護(hù)成本、醫(yī)生線上問診成本等。節(jié)省的成本主要包括交通費(fèi)和誤工費(fèi)。運(yùn)算的基準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)主要來源于北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)際完成的成本。發(fā)熱門診咨詢?nèi)藛T主要為相關(guān)?？浦髦吾t(yī)師，各?？漆t(yī)生線上問診人員以各?？聘敝魅吾t(yī)師、主任醫(yī)師為主。誤工費(fèi)的基準(zhǔn)值基于北京市人力資源和社會(huì)保障局2019年最新版北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)24元/h，以8 h/d進(jìn)行計(jì)算。23～65歲患者計(jì)算誤工費(fèi)損失，北京患者的誤工費(fèi)計(jì)0.5 d(4 h)，外地患者的誤工費(fèi)計(jì)為1 d (8 h)。年齡>65歲或<16歲的未成年患者，均假設(shè)有一位中青年家屬陪同。全國(guó)各省市自治區(qū)患者至北京的省際交通費(fèi)按疫情期間工作日省會(huì)城市至北京的最低費(fèi)用進(jìn)行估算。北京市內(nèi)交通費(fèi)按北京出租車10公里費(fèi)用進(jìn)行估算。線上診療解決問題效率為通過互聯(lián)網(wǎng)線上就診后而無需線下門診就診的比率，經(jīng)臨床專家評(píng)估計(jì)為70%。所有成本均以2019年人民幣值計(jì)算。結(jié)果顯示為增量成本效果比，即為增加成本/線上就診人次。

1.2.3 敏感性分析

以表1中基準(zhǔn)值變化范圍作為參數(shù)變化區(qū)間。采用單因素敏感性分析法評(píng)估模型中設(shè)定參數(shù)的不確定性對(duì)模型結(jié)果的影響。

表1 決策樹模型參數(shù)的基準(zhǔn)值和參考來源

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2016軟件對(duì)成本及收益的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，以各項(xiàng)數(shù)據(jù)的基準(zhǔn)值計(jì)算成本效果，并以各參數(shù)的變化范圍為區(qū)間對(duì)成本效果進(jìn)行單因素敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

2020年2月10日至4月15日期間，北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)線上診療服務(wù)試運(yùn)行共47 d(除外節(jié)假日和周末)，接診線上發(fā)熱問診3055人次，排除同一患者重復(fù)就診985人次，共接診患者2070例[北京患者1355例(65.5%)]，平均可減少線下發(fā)熱門診就診約44例/d，約為北京協(xié)和醫(yī)院疫情高峰期發(fā)熱門診日均實(shí)際接診量的1/4。接診非發(fā)熱門診相關(guān)問診36 549人次，排除同一患者在不同科室的重復(fù)就診16 082人次，共接診患者20 467例[北京患者為15 827例(81.8%)]，平均可減少線下非發(fā)熱門診約435例/d，約為北京協(xié)和醫(yī)院疫情高峰期門診日均總量的1/5。

2.2 增量成本效果比

試運(yùn)行期間，線上診療服務(wù)免收咨詢費(fèi)。線上問診的上線成本及2個(gè)月運(yùn)維費(fèi)用為138.7萬元，為成本增加值。線上發(fā)熱門診問診節(jié)省交通費(fèi)用38.7萬元，誤工費(fèi)25.1萬元；線上非發(fā)熱門診問診節(jié)省交通費(fèi)281.1萬元，誤工費(fèi)219.7萬元。按線上問診有效率70%，成本節(jié)省為395.2萬元。則成本增量為-256.5萬元，即線上成本256.5萬元，而線上就診人次為39 604，增量成本效果比為-64.7元/人次問診。如按門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)估算每例患者問診的實(shí)際成本，發(fā)熱門診線上問診費(fèi)用為15.3萬元，非發(fā)熱門診線上問診費(fèi)用為219.3萬元。則總成本增加為373.3萬(線上成本+運(yùn)維費(fèi)用+發(fā)熱門診線上問診費(fèi)用+非發(fā)熱門診線上問診費(fèi)用)。最終增量成本效果比為-5.5元/人次問診。

2.3 敏感性分析

敏感性分析結(jié)果表明，線上問診解決問題有效率、往來交通費(fèi)用以及誤工費(fèi)是影響增量成本效果比的主要因素。但在各參數(shù)變化范圍內(nèi)，均未導(dǎo)致最終評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)變化。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)線上診療服務(wù)平均可減少線下發(fā)熱門診就診約44例/d，非發(fā)熱門診約435例/d。以實(shí)際線上問診免收問診費(fèi)計(jì)算，增量成本效果比為-64.7元/人次問診。按門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價(jià)格估算每例咨詢的實(shí)際成本，最終增量成本效果比為-5.5元/人次問診。結(jié)果提示，線上就診明顯節(jié)約了成本。

COVID-19疫情期間，為避免感染、減少人群聚集，互聯(lián)網(wǎng)診療迎來了難得的發(fā)展機(jī)遇[3-4]。從北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)線上診療的試運(yùn)行結(jié)果看，雖然上線的準(zhǔn)備時(shí)間短，且未進(jìn)行廣泛宣傳，但上線后線上發(fā)熱門診月均接診量約為線下發(fā)熱門診日均實(shí)際接診量的1/4，線上非發(fā)熱接診量為普通門診日均總量的1/5。其中分別有61.5%和81.8%為北京患者，這也表明線上問診在疫情期間基本解決了本地就診需求，可有效協(xié)助醫(yī)院分流人群，一定程度避免院內(nèi)人群聚集。因此，互聯(lián)網(wǎng)線上診療的試運(yùn)行在切實(shí)解決患者看病需求的同時(shí)，配合國(guó)家防疫政策，降低了交叉感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

互聯(lián)網(wǎng)線上診療是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一種新發(fā)展形態(tài)。近10年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展與智能手機(jī)的普及，遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸具備了廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)。其在改善所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)逐漸擴(kuò)大服務(wù)適用的人群范圍，而其天然的便利屬性，也得到更多患者的認(rèn)可，并逐漸出現(xiàn)了與線下就診構(gòu)成不同的患者群體。需求較為簡(jiǎn)單或病情較輕、交通不便利者更傾向于選擇便利的遠(yuǎn)程線上診療方式。醫(yī)患之間可借助基于智能手機(jī)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過視頻、音頻及病例資料和圖片傳輸?shù)确绞綄?shí)時(shí)溝通、交流，從而為患者提供診療、出院后隨診指導(dǎo)以及指導(dǎo)慢病管理等[5]。目前，多個(gè)亞專科均在逐步擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用范圍，皮膚科甚至衍生出了遠(yuǎn)程皮膚學(xué)專業(yè)，可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程完成全部診療過程，不僅方便快捷且能保障診斷的準(zhǔn)確性[6]。既往臨床決策相關(guān)研究顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療解決臨床問題的有效率為80%～90%[7-8]。雖然北京協(xié)和醫(yī)院線上就診患者病情相對(duì)更復(fù)雜，專家初步評(píng)估其有效率可達(dá)70%。從本研究數(shù)據(jù)來看，北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)線上診療試運(yùn)行47 d即獲得近4萬人次的使用，表明互聯(lián)網(wǎng)線上遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)有較高的人群認(rèn)可度。

既往針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，并非均能得出遠(yuǎn)程醫(yī)療具有較高成本效果的結(jié)論[9]。其與服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)費(fèi)用的測(cè)算有一定相關(guān)性[10]。另外，評(píng)估立場(chǎng)的選擇也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生明顯影響。本研究結(jié)果顯示，從社會(huì)角度分析，增量成本效果比為負(fù)值，即互聯(lián)網(wǎng)線上診療具有明顯的成本效益，可節(jié)約社會(huì)資源。

本研究作為初步衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究仍存在一定局限性：第一，由于缺乏全面、足夠的相關(guān)數(shù)據(jù)，且上線周期較短，模型中的參數(shù)(如反映健康結(jié)局的變量)選擇相對(duì)簡(jiǎn)化。因此，項(xiàng)目成本分析僅能視為探索性分析，不能完全準(zhǔn)確反映真實(shí)情況。第二，在成本分析測(cè)算中，多數(shù)成本為前期投入的開發(fā)成本，一定程度高估了成本，但也忽略了除醫(yī)生和信息運(yùn)維外醫(yī)院提供的少量兼職服務(wù)的人力成本。此外，未能估算患者的質(zhì)量調(diào)整生命年以及疫情期間降低感染風(fēng)險(xiǎn)等可能的附加收益。通過敏感性分析評(píng)估模型的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)患者往來交通費(fèi)用、誤工費(fèi)以及線上問診解決問題有效率是影響最終增量成本效果的主要因素。由于疫情期間宣傳力度受到影響，試運(yùn)行期間線上就診患者仍以北京患者為主，而現(xiàn)實(shí)中北京協(xié)和醫(yī)院外地患者較多，對(duì)交通費(fèi)及就診周期的評(píng)估均遠(yuǎn)低于實(shí)際情況，但其仍然取得明顯效果。因此在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，本研究很可能低估了互聯(lián)網(wǎng)線上診療帶來的成本節(jié)約。第三，互聯(lián)網(wǎng)線上診療也有需要解決的局限性，如互聯(lián)網(wǎng)診療質(zhì)量的保障，數(shù)字化檢查結(jié)果與網(wǎng)上醫(yī)療文書的法律有效性，如何對(duì)患者隱私進(jìn)行保護(hù)、醫(yī)保付費(fèi)管理以及避免醫(yī)療差錯(cuò)等[11]。

綜上，COVID-19疫情期間，北京協(xié)和醫(yī)院試運(yùn)行的互聯(lián)網(wǎng)線上診療系統(tǒng)不僅能有效配合國(guó)家抗疫政策，協(xié)助院內(nèi)防控管理，且能經(jīng)濟(jì)有效地為患者解決看病難題，成本效益初顯。隨著第五代移動(dòng)通信技術(shù)快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)線上藥品配送、線上醫(yī)保支付等更多功能得以逐步實(shí)現(xiàn)和推廣，大型公立醫(yī)院提供的互聯(lián)網(wǎng)線上診療服務(wù)有可能為切實(shí)提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供更為優(yōu)化的解決思路。

作者貢獻(xiàn)：焦洋、朱衛(wèi)國(guó)提出研究設(shè)計(jì)思路；焦洋、秦明偉、胡冰冰、潘慧、孫國(guó)強(qiáng)、陳思、朱衛(wèi)國(guó)共同進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析；焦洋完成文章初稿；所有作者均參與文章修改。

利益沖突：無