在線巴林特小組工作與學習中國專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會醫(yī)患關(guān)系工作委員會

1中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學科，北京 100730，E-mail：weijing@pumch.cn 2上海市精神衛(wèi)生中心，上海 200030，E-mail：heyanling@smhc.org.cn

2020年，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)在全球暴發(fā)、流行。廣大醫(yī)務(wù)工作者積極投身于抗擊新冠肺炎疫情工作中，尤其是一線醫(yī)務(wù)人員，承擔著艱巨的篩查和診治任務(wù)，是這場疫情阻擊戰(zhàn)的主力軍[1]。2020年2月11日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生健康委員會、人力資源和社會保障部、財政部《關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施》的通知，要求“維護醫(yī)務(wù)人員心身健康，加強對醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷”。

巴林特小組在20世紀中期由米歇爾·巴林特創(chuàng)建，通過醫(yī)務(wù)人員小組討論特定醫(yī)患關(guān)系案例，加深對醫(yī)患關(guān)系以及這種關(guān)系對患者影響的理解。巴林特小組工作[2]在中國已歷經(jīng)十余年發(fā)展，旨在幫助醫(yī)務(wù)工作者得到情感支持及不同角度的反饋，啟發(fā)反思，緩解職業(yè)耗竭，是為醫(yī)務(wù)工作者提供人文關(guān)懷、維護其心理健康的有效途徑之一[3-6]。疫情期間，因人員管控的特殊要求，醫(yī)務(wù)人員難以進行傳統(tǒng)形式的現(xiàn)場巴林特小組工作。近年來，澳大利亞[7]、美國[8]等國家對在線巴林特小組工作進行了初步探索，在此基礎(chǔ)上，中國各地巴林特小組組長開展了線上工作嘗試。為規(guī)范我國在線巴林特小組工作，豐富并擴展其工作方式，中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會醫(yī)患關(guān)系工作委員會(以下簡稱“工委會”)組織專家進行兩輪討論和反饋，對在線巴林特小組的工作原則和形式等內(nèi)容進行規(guī)定，并達成共識。值得說明的是，在線巴林特小組的應(yīng)用不僅限于疫情時期，今后可作為常規(guī)巴林特小組工作形式的有益補充。

1 共識形成方法

1.1 成立專家組

工委會成員45人，其中男性22人，女性23人；平均年齡(51.7±7.9)歲。專業(yè)分布：精神科35人，神經(jīng)科4人，內(nèi)科3人，中醫(yī)科2人，全科醫(yī)學1人；地域分布：北京12人，上海10人，廣東6人，浙江3人，江蘇、遼寧、甘肅各2人，河南、湖北、陜西、四川、重慶、貴州、廣西、福建各1人。

1.2 基本原則

(1)符合巴林特小組工作的基本目標、倫理守則和流程規(guī)范。

(2)在線巴林特小組工作的設(shè)置和流程納入中國組長的實踐經(jīng)驗和國外文獻內(nèi)容。

1.3 共識形成過程

(1)向已開展在線巴林特小組工作的工委會成員征集資料，包括工作流程、小組設(shè)置、工作經(jīng)驗、難點及困惑之處，在線工作與常規(guī)工作的異同等。

(2)執(zhí)筆人根據(jù)所收集信息起草共識第一稿。

(3)以郵件方式向工委會成員發(fā)送共識第一稿，開放性征求意見。

(4)根據(jù)第一稿反饋意見修訂共識，形成第二稿。

(5)以郵件方式向工委會成員發(fā)送共識第二稿，征求反饋意見，形成共識終稿。

2 在線巴林特小組工作設(shè)置與流程

2.1 人員設(shè)置

以醫(yī)務(wù)工作者為主，其他包括臨床心理工作者、醫(yī)務(wù)社工等[9-10]。人數(shù)以8～10人為宜，一般不超過12人。封閉小組(小組成員從建立之初即固定不變)較易在線開展工作，開放小組(小組成員不固定，可臨時加入或退出)對安全性的把控難度較大，對組長的挑戰(zhàn)亦較大。

推薦組長由2名成員擔任(可設(shè)1名副組長)。其中1名與所有成員保持聯(lián)絡(luò)，并負責小組工作前人員召集、溝通軟件安裝、網(wǎng)絡(luò)調(diào)適以及小組工作中網(wǎng)絡(luò)溝通不暢等問題，另1名側(cè)重于主持在線巴林特小組工作。

2.2 安全設(shè)置

由于線上較常規(guī)面對面的小組工作有更大的開放性和更強的不安全性，因此安全設(shè)置需從嚴。若是長期工作的封閉小組，第一次需按此操作，而開放小組則每次均需遵守此原則。參與者須實名制報名、簽署《保密承諾書》，線上參加工作時需顯示實名。組織者加以核對，拒絕不滿足條件者參加?！侗Ｃ艹兄Z書》可通過群發(fā)送給各位報名參與者，參與者通過問卷星等網(wǎng)絡(luò)調(diào)查平臺實名選擇“同意”或“不同意”，或通過郵件回復(fù)，亦或?qū)⑵浜炞謷呙韬蟀l(fā)回等方式表達承諾。

《保密承諾書》主要包括以下內(nèi)容：(1)本次在線巴林特小組工作的視頻會議號和密碼禁止外傳；(2)活動組織方將全程錄像但僅限于存檔，內(nèi)容供內(nèi)部研討、教學使用；(3)除組織方外，禁止私自錄音、錄像和傳播；(4)遵守職業(yè)倫理，小組工作結(jié)束后不得在其他場合討論案例相關(guān)內(nèi)容；(5)不以營利為目的，保護隱私，避免案例相關(guān)人員被識別；(6)對不能信守承諾的處理；(7)簽名，落款，日期。

2.3 環(huán)境設(shè)置

在線工作時每個人處于不同的空間、環(huán)境和背景，為保障安全，事先告知參與者留出特定的時間、提前處理好其他事務(wù)，禁止在此段時間內(nèi)接打電話，避免外界干擾。

事先提醒小組成員，在線視頻中每個人的環(huán)境背景和著裝亦是小組工作背景的一部分，盡量選擇安靜不被打擾并適合線上工作氛圍的環(huán)境，避免其他人員或動物發(fā)聲干擾或出現(xiàn)在視頻中。此外，某些視頻會議軟件可以設(shè)置虛擬工作背景，小組組長及參與者在選擇視頻軟件及線上溝通時可根據(jù)需求加以利用。著裝禮儀參照常規(guī)巴林特小組。

2.4 程序設(shè)置

第一步：預(yù)先通知。預(yù)先通知參與者報名，建立報名者(實名制)封閉聯(lián)系群，如微信群、釘釘群、郵件群等，以便發(fā)送《保密承諾書》、小組工作提醒、視頻會議號和密碼。

第二步：保密承諾。核對報名者是否簽署《保密承諾書》。在線巴林特小組工作的登錄信息僅通知已承諾保密的該群成員。

第三步：提前測試。小組工作通過視頻會議軟件進行，一般可在活動正式開始前30 min，對登錄軟件是否順暢、顯示是否正常進行調(diào)試，并幫助參與者熟悉視頻會議軟件的使用。

第四步：小組工作。組長和組員的音頻和視頻保持開啟狀態(tài)，以便于其自由、隨時發(fā)言，避免因需舉手或打開音頻等操作才可發(fā)言而阻礙參與者工作動力。若組員自行關(guān)閉語音，組長不必干預(yù)，但如果關(guān)閉視頻，則組長需要及時干預(yù)。案例報告者撤出環(huán)節(jié)后，需關(guān)閉語音，但不關(guān)閉視頻，以便組長能觀察和保護案例報告者。

建議所有參與者使用電腦參加在線巴林特小組工作，保障所有成員的視頻可以顯示在同一屏幕。而手機在此方面存在局限性，影響觀察和交流。

小組工作期間，需限制組員通過視頻會議軟件的聊天功能發(fā)送文字、表情包、語音以及圖片等，避免分散小組成員的注意力，力求參與者全身心投入到小組工作中。若有需要，組長和副組長之間可通過私信功能進行簡短工作溝通。

2.5 小組工作流程

在線巴林特小組依然遵循常規(guī)巴林特小組的工作流程，增加線上安全提示。一個案例的工作時間在1 h左右，最長不超過1.5 h，工作流程見表1。

表1 在線巴林特小組工作流程

3 巴林特小組工作在線示范和觀摩學習

巴林特小組在線示范和觀摩學習是指在會議中使用標準巴林特小組進行現(xiàn)場示范，以達到觀摩學習和互動討論的目的。其人員除標準小組人員外，還包括會議主持人、若干觀摩學習人員、專門的線上管理員(對觀摩學習者進行管理)。

3.1 安全設(shè)置

參加巴林特小組工作的成員須明確知曉學習和觀摩者的人員范圍和活動規(guī)則。在線示范和觀摩學習者亦需遵守實名制規(guī)定，并簽署《保密協(xié)議書》。

3.2 人員設(shè)置

為保證線上工作的流暢性及在線示范和觀摩學習的良好體驗，推薦既往參加過巴林特小組培訓(xùn)或多次參加過巴林特小組工作、熟悉工作流程和規(guī)范的成員占小組成員的1/2～2/3，建議從未參加過巴林特小組工作的成員先進行觀摩。

除1～2名組長外，建議單獨設(shè)置在線示范和觀摩學習活動的線上管理員1名，其協(xié)助組長與所有成員保持聯(lián)絡(luò)，并負責事先準備工作，包括召集人員、溝通軟件安裝和網(wǎng)絡(luò)調(diào)試等。小組工作中，其擔任視頻會議主持人角色，并在線管理會議秩序、核對人員實名制情況(將未實名者或不遵守會議秩序者請出會議室)以及處理其他突發(fā)事件等。

3.3 環(huán)境和設(shè)備準備

小組工作正式開始前，主持人或組長要求觀摩學習人員關(guān)閉音頻和視頻，且保證組長和組員的視頻畫面在同一幅屏幕上呈現(xiàn)。

3.4 過程設(shè)置

如果學習和觀摩者眾多，所用視頻軟件的功能允許，可在預(yù)定會議時設(shè)置為上線全部關(guān)閉音頻和視頻，然后主持人逐一打開組長和組員的音頻、視頻。學習和觀摩人員則保持音頻、視頻關(guān)閉狀態(tài)，直至小組工作結(jié)束。學習和觀摩者在小組工作全程必須保持安靜，認真聆聽和感受，不可發(fā)消息提問或討論，避免干擾他人。

3.5 討論及方式

若學習和觀摩人員中安排了巴林特小組工作進程的觀察者，則待小組工作結(jié)束后，組長或主持人邀請觀察者就小組工作的方式、方法和內(nèi)容分享其體驗和感受，也可就相關(guān)內(nèi)容進行提問，但不再對案例本身發(fā)表意見。

3.6 互動及方式

學習、交流和討論階段，經(jīng)主持人允許的發(fā)言人可自行打開音頻和視頻，所有人可發(fā)文字留言。

3.7 討論時間

以30 min以內(nèi)為宜，由主持人視參加人數(shù)和發(fā)言踴躍程度而定。

4 在線巴林特小組的意義和注意事項

4.1 意義

在線巴林特小組并非常規(guī)巴林特小組工作的更新?lián)Q代，而是在常規(guī)工作基礎(chǔ)上增加了網(wǎng)絡(luò)載體形式并開展工作。

網(wǎng)絡(luò)的使用克服了空間和時間上的諸多限制，只需憑借通訊終端和現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)即可參與小組活動，且多數(shù)軟件是免費的，或者收費低廉，操作簡單快捷，影響面廣且無需會議場地，節(jié)省了交通和時間上的成本。不同地域的組員可以同時參加同一個在線巴林特小組，一位組員也可以參加不同地域的在線巴林特小組，且組員可以靈活地選擇適合個人時間和場所的小組。

對于某些特殊醫(yī)務(wù)工作者群體，尤其是新冠肺炎抗疫一線隔離人員等需要封閉式管理的醫(yī)護人員，在線巴林特小組可以更及時地為其提供支持和幫助。

4.2 注意事項

(1)視頻會議軟件的選擇：當前視頻會議軟件品種繁多，各具特色，且版本不斷更新。開展工作前，需盡量選擇滿足在線巴林特小組工作需求的工具，理想條件包括：良好的安全性和隱私保障、穩(wěn)定的視頻通話質(zhì)量、錄音錄像功能有授權(quán)限制、能夠在同一屏幕顯示所有小組成員的視頻畫面。

(2)在線工作組織管理：為保證小組工作正常進行，時間通知、成員確認、安裝和測試視頻會議系統(tǒng)、簽署《保密協(xié)議書》等需專人提前完成。并建議在整個小組工作進程中有專人協(xié)助處理網(wǎng)絡(luò)狀況等在線工作情況，一般為標準小組中的組長(副組長)，或示范觀摩中的線上管理員。該管理人員需熟悉會議視頻軟件的功能，并能與參與者通過視頻會議平臺之外的途徑，如微信、電話等進行溝通。

(3)強調(diào)安全管理規(guī)則：因網(wǎng)絡(luò)視頻可錄音錄像、各終端的環(huán)境和人員可控性低，因此安全設(shè)置需加倍強調(diào)，強烈推薦簽署書面《保密承諾書(含電子形式)》，并盡可能控制參與者的環(huán)境不被干擾。

(4)對巴林特組長的要求：第一，應(yīng)接受充分、專門的培訓(xùn)，充分理解在線巴林特小組工作的設(shè)置和規(guī)則，以便在網(wǎng)絡(luò)空間中有效掌握，保護小組的工作邊界和每位成員的個人邊界。第二，應(yīng)掌握經(jīng)典巴林特小組的動力干預(yù)方式，而非依賴于雕塑等空間和視覺信息推動小組工作[9]。第三，需對語言相關(guān)和有限的肢體語言信息敏感，同時密切關(guān)注整個小組的氛圍和專注力。第四，需熟悉所使用視頻會議軟件的功能，并清楚哪些功能需嚴格限制，哪些可以在小組工作中使用，哪些可以在小組結(jié)束后使用。

(5)推薦2位組長共同負責在線巴林特小組工作。小組工作過程中2位組長可通過在線方式溝通(如使用會議軟件的私信聊天功能)，小組工作后進行工作回顧和總結(jié)。

5 未來工作思路

(1)在線巴林特小組工作是對常規(guī)巴林特組長基本功的重要考驗，常規(guī)巴林特小組和組長培訓(xùn)需要不斷加強，只有真正掌握巴林特小組工作的原則和動力學干預(yù)，才能夠更好應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)載體帶來的挑戰(zhàn)。

(2)在線組織巴林特小組工作的會議軟件需要進一步篩選、驗證，并與巴林特小組工作相互契合。在實踐中總結(jié)和提出進一步網(wǎng)絡(luò)功能需求，可促進網(wǎng)絡(luò)會議功能的升級。

(3)在線巴林特小組的研究剛剛起步。少數(shù)國外相關(guān)研究提示，在線巴林特小組工作的效果與常規(guī)巴林特小組相當[7-8]。當前的在線巴林特小組在中國尚屬新興事物，需在早期加以規(guī)范，其效果亦需科學研究進一步驗證。

本共識專家組名單(按姓氏漢語拼音排序)

曹錦亞(北京協(xié)和醫(yī)院)，陳華(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院)，陳瑾(北京市中關(guān)村醫(yī)院)，陳巧靈(大連市第七人民醫(yī)院)，陳振華(武漢大學人民醫(yī)院)，程慧娟(廈門大學附屬中山醫(yī)院)，宮本宏(溫州醫(yī)科大學附屬康寧醫(yī)院)，郭蓉娟(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院)，郝以輝(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)，何燕玲(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心)，胡珍玉(寧波市康寧醫(yī)院)，黃玲(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院)，黃慶軍(汕頭大學精神衛(wèi)生中心)，季建林(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院)，賈福軍(廣東省精神衛(wèi)生研究所)，劉海洪(廣東省人民醫(yī)院)，陸崢(同濟大學附屬同濟醫(yī)院)，潘小平(廣州市第一人民醫(yī)院)，邱昌建(四川大學華西醫(yī)院)，任東(甘肅寶石花醫(yī)院)，申遠(上海市第十人民醫(yī)院)，勝利(北京和睦家醫(yī)院)，史麗麗(北京協(xié)和醫(yī)院)，孫洪強(北京大學第六醫(yī)院)，孫志輝(蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院)，唐宏宇(北京大學第六醫(yī)院)，唐麗麗(北京大學腫瘤醫(yī)院)，汪浩(同濟大學附屬同濟醫(yī)院)，王化寧(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，王一波(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院)，魏鏡(北京協(xié)和醫(yī)院)，吳皓(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院)，吳文源(同濟大學附屬同濟醫(yī)院)，向慧(貴州省人民醫(yī)院)，謝永標(廣東省人民醫(yī)院)，楊海龍(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)，于欣(北京大學第六醫(yī)院)，袁志敏(上海市長寧區(qū)新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，張捷(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院)，張?zhí)m(蘭州大學第二醫(yī)院)，張晉芳(廣州市惠愛醫(yī)院)，趙旭東(同濟大學附屬東方醫(yī)院)，朱剛(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)，朱麗明(北京協(xié)和醫(yī)院)

執(zhí)筆人：史麗麗，劉海洪

利益沖突：無