我院靜脈用藥調(diào)配中心信息系統(tǒng)實施的探討

閉遠(yuǎn)旺，韋超河

自2010年原衛(wèi)生部發(fā)布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》以來，國內(nèi)的靜脈用藥配置中心(PIVAS)規(guī)模發(fā)展迅速?！鹅o脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》第十二條要求：實行電子處方的醫(yī)療機構(gòu)靜脈用藥調(diào)配中心室應(yīng)建立電子信息藥學(xué)技術(shù)支持系統(tǒng)。在國家頒布的規(guī)范下如何利用信息系統(tǒng)有效的管理PIVAS，是每個醫(yī)院關(guān)注的熱點。量身定制符合醫(yī)院PIVAS的軟件系統(tǒng)，既可幫助員工高效有序地開展工作，又可優(yōu)化流程管理防范風(fēng)險[1-2]。

我院PIVAS信息系統(tǒng)主要由醫(yī)院His系統(tǒng)和靜配中心管理系統(tǒng)(由蘇州艾隆信息技術(shù)有限公司開發(fā)，以下簡稱舊系統(tǒng))組成，自2017年1月運行以來，發(fā)現(xiàn)舊系統(tǒng)已不能適應(yīng)PIVAS的業(yè)務(wù)發(fā)展。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和科主任討論，決定采用功能強大的靜脈藥物調(diào)配中心軟件系統(tǒng)(由康聯(lián)達(dá)軟件有限公司開發(fā)，以下簡稱新系統(tǒng))，計劃于2019年7月初實施，經(jīng)過1個月左右的不斷調(diào)試和磨合，現(xiàn)已運行穩(wěn)定。我院PIVAS目前日均配置量約4 500袋，工作流程線路長，參與人員眾多，潛在失誤風(fēng)險較大，不易進(jìn)行有效的質(zhì)量控制[3]，完成如此大量的工作，遇到諸多項目細(xì)節(jié)設(shè)計問題?，F(xiàn)就本院在新系統(tǒng)實施過程中遇到的主要問題進(jìn)行討論。

1 流程分析

1.1 業(yè)務(wù)流程 我院目前開展長期醫(yī)囑、危害藥品及全靜脈營養(yǎng)液(TPN)的調(diào)配工作，暫不開展普通藥物臨時醫(yī)囑的調(diào)配工作。醫(yī)師在本院His系統(tǒng)醫(yī)師工作站完成醫(yī)囑錄入，執(zhí)行科室為PIVAS，核對無誤后即可保存。護士工作站負(fù)責(zé)醫(yī)囑和分解醫(yī)囑的工作。以長期靜脈滴注醫(yī)囑為例，藥師審查醫(yī)囑時間為14:30和次日06:00，超過這兩個時間點開立的醫(yī)囑不予審查。若審查合格，則按批次進(jìn)行擺藥貼簽沖配等工作；若不合格，則通知病區(qū)修改醫(yī)囑。夜間用藥則在15:00扣庫發(fā)藥，并打包下送。新系統(tǒng)主要操作流程詳見圖1。與我院His系統(tǒng)在收費方面不同之處是我院His系統(tǒng)在護士工作站分解醫(yī)囑時已收費，而新系統(tǒng)則在入倉掃描時收費。后新系統(tǒng)調(diào)整為掃描時對醫(yī)囑藥品作扣庫處理，與His系統(tǒng)不沖突。

圖1 新系統(tǒng)流程圖

1.2 醫(yī)囑審查 新系統(tǒng)與醫(yī)院His系統(tǒng)無縫接口，穩(wěn)定性好，并實時同步醫(yī)囑，克服了舊系統(tǒng)接收醫(yī)囑有遺漏或不穩(wěn)定的問題。新系統(tǒng)具有以下特色：

1.2.1 系統(tǒng)模塊：醫(yī)囑審查、擺藥提取、退藥、標(biāo)簽打印、藥品屬性維護、審查規(guī)則維護等功能模塊全部集中在新系統(tǒng)軟件，克服了舊系統(tǒng)軟件中審方軟件、擺藥軟件及藥品信息管理軟件等多方操作的缺點[4]。

1.2.2 用藥途徑的限制：開展科室的配置工作前，通過新系統(tǒng)“科室管理”“科室配制途徑”相應(yīng)的選項打上“√”，比如長期、臨時、靜脈滴注、靜脈推注、皮下注射、膀胱灌注等選擇，可過濾掉一些多余的醫(yī)囑，避免舊系統(tǒng)中不開展其他配制途徑的醫(yī)囑也顯示的問題。

1.2.3 新舊醫(yī)囑的區(qū)分：新系統(tǒng)設(shè)計當(dāng)天12:00前只獲取當(dāng)日的長期和臨時醫(yī)囑(避免了漏獲取TPN和危害藥品的臨時醫(yī)囑)，12:00后獲取的是次日的長期醫(yī)囑。而且新系統(tǒng)醫(yī)囑審查界面有“只顯示新醫(yī)囑”的選擇，避免了舊系統(tǒng)新舊醫(yī)囑均顯示的缺點，減輕審方藥師的工作量。

1.2.4 完善的審方系統(tǒng)：新系統(tǒng)具有完善的審方系統(tǒng)，可接入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)；支持自定義醫(yī)囑審查，包括配伍審查、劑量審查、濃度審查、年齡審查、給藥途徑審查及用藥頻次審查；支持藥師手工醫(yī)囑點評；支持TPN醫(yī)囑審查等。對復(fù)雜的TPN用藥，系統(tǒng)自動根據(jù)每個患者的實際情況，進(jìn)行個性化參數(shù)計算，提供糖脂比、熱氮比及離子濃度等各項指標(biāo)的自動計算，圖形化的展示方式直觀生動，一目了然，見圖2。而舊系統(tǒng)審方界面功能單一，缺乏用藥頻次、藥物濃度及TPN等審查規(guī)則。

圖2 TPN審查

1.3 擺藥提取 新系統(tǒng)的擺藥數(shù)據(jù)提取也與醫(yī)院His系統(tǒng)同步，在His系統(tǒng)護士工作站過醫(yī)囑后就可提取擺藥數(shù)據(jù)。舊系統(tǒng)的擺藥數(shù)據(jù)需要單個科室逐一發(fā)送，若漏發(fā)送某個科室則結(jié)果不堪想象。新系統(tǒng)可提取全部科室的擺藥數(shù)據(jù)，克服了舊系統(tǒng)可能漏發(fā)送的缺點。

1.4 智能分批 舊系統(tǒng)的分批規(guī)則只有簡單的按照液體量分批，不能根據(jù)臨床科室的用藥特點分批，如果液體量設(shè)置少，批次之間輸液接不上，如果液體量設(shè)置多則造成積壓。新系統(tǒng)可根據(jù)每個患者的個性化用藥需求及用藥醫(yī)囑的類型、執(zhí)行時間、頻次、劑量及科室用藥特點，智能規(guī)劃批次，無需人工干預(yù)，效率高、科學(xué)合理，保證患者用藥不間斷、不積壓。比如抗感染藥、抑酸藥及保肝藥優(yōu)先配置，并根據(jù)液體量分批。見圖3。

圖3 智能分批

1.5 標(biāo)簽及擺藥匯總單打印 舊系統(tǒng)需要導(dǎo)入擺藥軟件才有標(biāo)簽數(shù)據(jù)和匯總單打印，且導(dǎo)入數(shù)據(jù)常有數(shù)據(jù)不全或?qū)牍收系那闆r發(fā)生，標(biāo)簽“非整支”也無突出顯示。匯總單的藥品數(shù)量依賴于標(biāo)簽的打印狀態(tài)，也就是說若打印了某個藥品標(biāo)簽，則在匯總單里無該藥品數(shù)量。新系統(tǒng)提取擺藥數(shù)據(jù)后就可打印標(biāo)簽，且標(biāo)簽內(nèi)容完整，突出顯示“非整只”用量，可定義多種符號和信息用于標(biāo)簽打印，而且匯總單可打印根據(jù)擺藥單調(diào)整，與標(biāo)簽打印各不干擾，克服了舊系統(tǒng)標(biāo)簽打印中存在的缺點。

1.6 查詢功能 合理、詳細(xì)、精準(zhǔn)的查詢和統(tǒng)計功能不僅能有效、快速地滿足日常工作的需求，還使PIVAS的管理工作更加量化、合理，并能切實體現(xiàn)PIVAS工作的效能和效益[3]。舊系統(tǒng)的標(biāo)簽查詢功能，按時間、科室、姓名、床號、批次、藥品、標(biāo)簽流水號等條件查詢后只能補打標(biāo)簽。新系統(tǒng)既可補打標(biāo)簽，又可查看該標(biāo)簽狀態(tài)是否打印或是否已補打，是否已擺藥，是否已配置，是否已成品復(fù)核，且不同的狀態(tài)以不同顏色顯示，還可根據(jù)用藥時間或打印時間排序。對某科室患者的用藥、批次、液體量等信息，新系統(tǒng)的科室擺藥查詢功能一目了然，舊系統(tǒng)無此功能查詢。比如臨床科室來電告知某患者某批次的靜脈輸液還未送至該科室，可通過條碼追蹤查詢該靜脈輸液是否已艙內(nèi)配置、成品核對，或發(fā)現(xiàn)不在該批次，則查看設(shè)置該科室的用藥規(guī)則是否正確，藥品屬性中的藥品分類是否正確等細(xì)小原因。

1.7 統(tǒng)計功能 新系統(tǒng)具有較詳細(xì)的統(tǒng)計功能，如工作量、用藥量、配置量、藥品結(jié)余量、退藥量、營養(yǎng)袋、不合理醫(yī)囑、績效等均有詳細(xì)統(tǒng)計，有些功能還具有豐富的統(tǒng)計圖表，為PIVAS日常管理和工作總結(jié)提供真實數(shù)據(jù)支撐。

1.8 語音預(yù)警功能 新系統(tǒng)支持條碼語音輔助功能，比如非整支、未分解、已停囑、已經(jīng)處理等語音預(yù)警，還可以導(dǎo)入設(shè)置好的音效。

1.9 其他功能 新系統(tǒng)具有儲存方式管理、配置費管理、轉(zhuǎn)科換床查詢、與醫(yī)院His系統(tǒng)同步的藥品庫存查詢等功能，還具有詳細(xì)的系統(tǒng)日志，每一步操作均有記錄，這些均是舊系統(tǒng)無具備的功能。

2 實施過程增加的設(shè)計需求

2.1 缺藥醫(yī)囑的攔截 舊系統(tǒng)對缺藥的醫(yī)囑，需要手工按藥品搜索攔截醫(yī)囑，比較麻煩，若未攔截缺藥醫(yī)囑，則要進(jìn)行擺藥貼簽等無用工作，耗費沒必要的人力物力。新系統(tǒng)在藥品屬性中將缺藥品種為“停用”狀態(tài)，系統(tǒng)自動攔截開具該藥品的相關(guān)醫(yī)囑，也無需打印標(biāo)簽，提高了工作效率，節(jié)省了耗材。

2.2 成品復(fù)核功能 新系統(tǒng)設(shè)計的成品復(fù)核功能界面，對每袋成品輸液的狀態(tài)均有詳細(xì)的記錄，并有顏色區(qū)別，如掃描艙內(nèi)配置為粉色，再掃描成品復(fù)核后為深藍(lán)色。若只掃描成品復(fù)核后則為淺藍(lán)色；若為白色，說明標(biāo)簽漏貼或未掃描扣庫。成品復(fù)核后按科室打印藥品下送單，工勤人員按藥品下送單的成品輸液數(shù)量進(jìn)行打包下送。

2.3 添加藥品倉位號，有效進(jìn)行艙內(nèi)藥品擺放管理 在標(biāo)簽添加藥品倉位號，比如將注射用奧美拉唑鈉40 mg固定在普通艙3號調(diào)配臺配置，倉位號就設(shè)置為“普3”。擺藥后進(jìn)艙的注射用奧美拉唑鈉40 mg就擺放在3號推車，對應(yīng)普通艙3號調(diào)配臺。如此一來，艙內(nèi)藥品的擺放管理就可整齊有序地開展，再對某個班次分配某個艙位的藥品配置任務(wù)，可優(yōu)化排班內(nèi)容。

2.4 減少提取擺藥時間 新系統(tǒng)初運行時，發(fā)現(xiàn)提取擺藥故障或時間過長，查因是由于獲取醫(yī)院His系統(tǒng)的數(shù)據(jù)過大所致，獲取的數(shù)據(jù)沒有分段對比，導(dǎo)致盲目獲取。后調(diào)整為12:00后獲取的是次日醫(yī)囑，12:00前獲取的是當(dāng)日醫(yī)囑，危害藥品和TPN醫(yī)囑除外。經(jīng)過分時段獲取醫(yī)囑后，大大縮短了提取擺藥的時間。

2.5 增加TPN及危害藥品的指定批次 根據(jù)我院TPN及危害藥品的配置特點，若按信息系統(tǒng)液體量分批次規(guī)則，則可能會在不同批次，達(dá)不到統(tǒng)一配置和統(tǒng)計等效果。TPN由于包含多個藥品，且液體量過大，系統(tǒng)難以分批，細(xì)心觀察發(fā)現(xiàn)50%葡萄糖注射液250 ml是每袋TPN必須具備，且該藥品不能作為其他藥品的溶媒使用，因此在藥品屬性維護該藥品為TPN藥品，讓系統(tǒng)指定分在12批。同理，將危害藥品維護藥品屬性后，讓系統(tǒng)指定分在11批。如此一來，TPN及危害藥品達(dá)到了獨立分批的目的。

3 改進(jìn)之處

3.1 讀取His系統(tǒng)的病歷信息，利于個體化審查醫(yī)囑 新系統(tǒng)數(shù)據(jù)來源于His信息，若能讀取His的病歷信息，有利于個體化審方，比如化療方案、TPN等。

3.2 增加與臨床科室溝通的信息反饋界面，利于合理用藥的開展 目前不合理醫(yī)囑溝通方式還停留在打電話、匯總反饋等階段，耗時且效率不高。若能增加與臨床科室反饋的即時通訊信息框，不僅節(jié)省了藥師與臨床溝通的時間，做到反饋及時、解釋明了，而且增加了修改醫(yī)囑的力度，促進(jìn)了合理用藥[5-6]。

4 討 論

建設(shè)符合本院PIVAS的信息系統(tǒng)，離不開藥師、系統(tǒng)工程師和醫(yī)院信息科的共同合作，讓信息化帶給藥學(xué)服務(wù)更多的可能性[7]。藥學(xué)人員急需建立全新的藥學(xué)服務(wù)理念及思維模式，而主動構(gòu)建靜配藥學(xué)信息系統(tǒng)安全體系，持續(xù)完善與改進(jìn)各種功能模塊是合理分配人力資源、提高工作效率、降低工作強度、減少工作差錯，以保證PIVAS各項工作順利開展、有序推進(jìn)的關(guān)鍵舉措[8-9]。

醫(yī)囑審查是PIVAS流程的第一步，也是關(guān)鍵一步。審方藥師每天審查靜脈用藥的合理性，包括配伍禁忌、用藥劑量、用藥濃度、年齡限制、給藥途徑及用藥頻次等各個方面。PIVAS信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫維護的完善程度，直接影響整個流程的運作。PIVAS信息系統(tǒng)可降低審方藥師的工作強度，但不等于可以代替審方藥師的知識技能工作。醫(yī)囑深度審查需要藥學(xué)人員不斷加強藥學(xué)及相關(guān)臨床專業(yè)知識的學(xué)習(xí)與積累，并積極深入臨床一線開展藥學(xué)查房，為患者提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，更可帶動藥物配伍穩(wěn)定性、藥物相互作用、藥物體內(nèi)代謝等藥學(xué)科研的開展，這種工作模式值得藥學(xué)人員繼續(xù)探索與實踐[10]。

建設(shè)符合本院PIVAS的信息系統(tǒng)，具有重大意義。信息系統(tǒng)為PIVAS提供及時、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，減少了工作人員的手工操作，大大提高了工作效率與正確率，加強了藥師對臨床用藥的監(jiān)管力度, 使患者的用藥更加合理[11]，同時也提高了現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。