PROPELLER DUO DWI序列+常規(guī)MRI在直腸癌術(shù)前T分期中的應(yīng)用價(jià)值＊

開封市中心醫(yī)院影像科(河南 開封 475000)

孟成立 魏 牛 李紅敏 錢偉軍*

直腸癌是臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。目前多采用全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)治療，術(shù)前T分期對(duì)是否選擇TME手術(shù)方式尤為重要。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有無(wú)創(chuàng)、多參數(shù)成像、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，且需多次掃描，臨床使用具有一定局限性[1]。而擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是一種無(wú)需注入造影劑的MRI功能成像技術(shù)，對(duì)直腸周圍組織鑒別敏感性較高，對(duì)直腸癌分期鑒別準(zhǔn)確[2]。而螺旋槳采集技術(shù)擴(kuò)散加權(quán)成像(PROPELLER DUO diffusion-weighted imaging，PROPELLER DUO DWI)技術(shù)克服了傳統(tǒng)DWI技術(shù)偽影大、分辨率低的劣勢(shì)，具有更好的圖像信噪比及消除偽影的優(yōu)勢(shì)[3-4]，MRI螺旋槳采集技術(shù)在顱腦、肩部、鼻竇、前列腺等部位廣泛應(yīng)用[5-8]，取得了良好的效果。本研究選取我院直腸癌患者65例，主要探討PROPELLER DUO DWI+MRI對(duì)T分期的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月至2020年6月直腸癌患者65例，其中男性37例，女性28例；年齡42～88歲，平均年齡(59.65±8.74)歲；就診原因：下腹部不適23例，便中帶血16例，排便習(xí)慣改變11例，其他疾病就診意外發(fā)現(xiàn)者5例。T分期：T1～T2期38例，T3期20例，T4期7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查確診為直腸癌；影像學(xué)資料完整，均未接受任何治療且為初次入院；均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)圖像不清晰者；術(shù)前接受過(guò)輔助治療者；既往盆腔手術(shù)史或接受過(guò)放療者；磁共振檢查禁忌癥者；山莨菪堿過(guò)敏。

1.2 方法 MRI檢查：檢查前1h從肛門注射2～3支開塞露，清潔腸道；檢查前0.5h肌肉注射10mg鹽酸山莨菪堿，保持腸道低張狀態(tài)；取仰臥位，先進(jìn)頭；采用1.5T MR光纖360全身磁共振儀(美國(guó)GE公司)和腹部16通道相控線圈。掃描范圍：左腎下極水平至肛門下緣。先進(jìn)行平掃，平掃完后注入二乙烯三胺五乙酸釓(Diethylenetriamine Gadolinium Pentaacetate Gd-DTPA)試劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描。MRI序列：常規(guī)壓脂T2WI(TR/TE=3470ms/48ms，層間距=0.8mm，層厚=4mm)、T1WI(TR/TE=842ms/18ms，層間距0.8mm，層厚4mm)，橫軸位高分辨率T2WI(TR/TE4400ms/101ms，層間距0.6mm，層厚3mm)，冠狀位、矢狀位高分辨率T2WI(TR/TE 6000ms/102ms，層間距0.5mm，層厚2mm)，定位為T2WI橫軸位掃描垂直于矢狀位病變段腸壁，T2WI斜冠狀位與其平行。螺旋槳DWI橫軸位(TR5000ms，TE91.5ms，B值0、1000s/mm2，矩陣128×128，ETL 16，帶寬83.333HZ)。增強(qiáng)序列為三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(LAVA)，經(jīng)肘前靜脈高壓注射器注入，劑量0.1mmol/kg，速率2.5mL/s。增強(qiáng)檢查有助于定性診斷。

T分期標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤局限于黏膜或黏膜下層，腸壁局部增厚為T1期；腫瘤侵襲至固有肌層，外層結(jié)構(gòu)清晰，腸壁彌漫性增厚者為T2期；腫瘤侵襲超出固有肌層，漿膜下或無(wú)腹膜覆蓋的直腸周圍組織受侵者為T3期；腫瘤侵襲至其他周圍組織或器官為T4期。

手術(shù)方法及標(biāo)本處理：均采用TME治療，取手術(shù)標(biāo)本并于術(shù)后0.5h內(nèi)采用甲醛固定，并經(jīng)石蠟包埋、切片，采用蘇木素-伊紅(HE)染色，于顯微鏡下進(jìn)行觀察；邀請(qǐng)2名經(jīng)驗(yàn)豐富病理學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行雙盲觀察判斷，若得出結(jié)果不一致，進(jìn)行討論后分析得出最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) MR圖像由2名影像科腹盆組副主任醫(yī)師在不知病理診斷結(jié)果的情況下采用雙盲法閱片，意見出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商后統(tǒng)一意見。依據(jù)直腸癌TNM分期方法，以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較常規(guī)MRI及常規(guī)MRI+PROPELLER DUO DWI檢查對(duì)直腸癌T分期準(zhǔn)確率。(1)MRI、MRI+DWI診斷直腸癌T分期的結(jié)果；(2)MRI、MRI+DWI診斷直腸癌T分期的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 典型病例1影像圖。圖2 典型病例2影像圖。

2 結(jié) 果

2.1 65例患者手術(shù)及病理情況 41例患者經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除；17例患者經(jīng)腹低位切除及腹膜外一期吻合術(shù)；7例患者行保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)。65例患者的T分期情況如下：T1～T2期38例，T3期20例，T4期7例。淋巴結(jié)分期：N1期19例，N2期6例，區(qū)域淋巴結(jié)侵犯均為陽(yáng)性；N0期40例，區(qū)域淋巴結(jié)侵犯陰性。

2.2 診斷結(jié)果 由表1可知，65例直腸癌患者M(jìn)RI診斷T1～T2期33例，T3期22例，T4期10例。MRI+DWI診斷T1～T2期37例，T3期21例，T4期7例。

表1 診斷結(jié)果比較

2.3 診斷準(zhǔn)確率 MRI+DWI診斷總準(zhǔn)確率92.3%(60/65)高于MRI 80.0%(52/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 典型病例圖像分析 典型病例1：患者，女，56歲，直腸潰瘍性粘液腺癌T3期，影像診斷為T4期。橫軸位T1WI圖像顯示，直腸管壁增厚呈低信號(hào)，周圍見數(shù)枚淋巴結(jié)，直腸輪廓清楚(圖1A)；常規(guī)DWI顯示，腫塊及淋巴結(jié)彌散受限，但圖像變形，分辨率低，漿膜與系膜筋膜界面模糊(圖1B)；病理HE染色×20倍鏡下示癌組織侵及管壁全程及漿膜外脂肪組織(圖1C)。

典型病例2：患者，男，66歲，直腸潰瘍性中-高分化腺癌T4期。橫軸位T1WI圖像示直腸管壁增厚，呈低信號(hào)，直腸輪廓尚清楚(圖2A)；PROPELLER DUO DWI顯示，腫塊彌散受限，圖像無(wú)變形，分辨率高，漿膜與系膜筋膜界面局部彌散受限，提示侵犯(箭，圖2B)；病理HE染色×20倍鏡下顯示，癌組織侵及管壁全程及漿膜外脂肪組織(圖2C)。

3 討 論

隨著生活水平提高，直腸癌發(fā)病率逐漸上升，且明顯趨于年輕化，臨床多采用TME進(jìn)行根治性治療，術(shù)前準(zhǔn)確分期是制定直腸癌手術(shù)方案及影響預(yù)后效果的關(guān)鍵[9]。

MRI是目前臨床影像學(xué)分期的重要檢查手段，對(duì)腸壁浸潤(rùn)突破肌層分期診斷較為確切。MRI圖像上直腸壁外部為高信號(hào)(直腸周圍脂肪)、中間為低信號(hào)(肌層)、內(nèi)層為高信號(hào)(黏膜下層與黏膜層)，而固有肌層顯示為較薄低信號(hào)，MRI診斷難以區(qū)分T1、T2期。對(duì)于腫瘤超出固有肌層的T3期，MRI圖像為低信號(hào)線(腫瘤突破直腸壁邊緣)，但會(huì)出現(xiàn)過(guò)度分期，T2期腫瘤邊緣由于促纖維增生性反應(yīng)導(dǎo)致腸周出現(xiàn)條索狀、毛刺狀等異常信號(hào)，與腫瘤實(shí)質(zhì)侵犯難以區(qū)分，從而出現(xiàn)誤診、漏診情況。本研究對(duì)65例直腸癌患者進(jìn)行常規(guī)MRI，結(jié)果顯示，T1～T2期33例，T3期22例，T4期10例，而常規(guī)MRI+PROPELLER DUO DWI診斷T1～T2期37例，T3期21例，T4期7例。DWI是通過(guò)測(cè)定水分子擴(kuò)散反映細(xì)胞組織、細(xì)胞膜完整性，直腸癌腫瘤組織與纖維增生組織相比，細(xì)胞間隙更小、細(xì)胞密度更高，因此腫瘤組織間水分子擴(kuò)散程度小，對(duì)病理組織敏感性更高，在DWI序列中會(huì)形成高信號(hào)，增強(qiáng)鑒別敏感度，有助于區(qū)分腫瘤纖維化反應(yīng)與直腸周圍間隙中促纖維增生反應(yīng)，對(duì)T分期鑒別準(zhǔn)確[10]。但傳統(tǒng)DWI分辨率較低，局部結(jié)構(gòu)顯示不清晰。

PROPELLER技術(shù)是一種全新的圖像采集技術(shù)，最大的不同點(diǎn)在于K空間采集方式不同, 其反復(fù)填充K空間的中心區(qū)域, 便于獲得大量數(shù)據(jù), 且真實(shí)性高[11], 優(yōu)勢(shì)在于它超過(guò)了其他任何一種校正受檢者運(yùn)動(dòng)偽影的方法, 它通過(guò)特殊的數(shù)據(jù)采集及軟件內(nèi)部處理技術(shù), 在數(shù)據(jù)采集過(guò)程中對(duì)旋轉(zhuǎn)、左右位移和點(diǎn)頭移動(dòng)等進(jìn)行精細(xì)校正, 從而獲得能滿足診斷要求的優(yōu)質(zhì)圖像[12]。PROPELLER DUO DWI則是在FSE回波鏈讀出時(shí)，利用FSE回波生成時(shí)有前后兩個(gè)回波的特性，通過(guò)調(diào)整重聚回波的位置將兩個(gè)回波分離開來(lái)，從而實(shí)現(xiàn)在一個(gè)回波間隔內(nèi)讀取兩個(gè)回波，用于填充PROPELLER 采集k 空間中相互垂直的兩個(gè)原始數(shù)據(jù)帶。這也近似節(jié)省了一半原始PROPELLER-FSE DWI序列的采集時(shí)間。同時(shí)由于PROPELLER DUO 將前后兩個(gè)回波分離開來(lái)，這也避免了兩個(gè)回波相互干擾，從而最大限度地利用了回波信號(hào)，因此得到的DWI 圖像信噪比更高，克服了傳統(tǒng)ss-EPI DWI技術(shù)所致的圖像變形和偽影的問(wèn)題。

研究表明，MRI檢查在直腸癌T、N分期診斷的準(zhǔn)確率高于多層螺旋CT檢查[13]，本研究中，常規(guī)MRI與PROPELLER DUO DWI結(jié)合診斷顯示，術(shù)前對(duì)直腸癌的診斷準(zhǔn)確率為92.3%，明顯高于常規(guī)MRI( 80.0%，P＜0.05)。PROPELLER DUO DWI與MRI相結(jié)合，多序列聯(lián)合應(yīng)用，尤其是高分辨DWI技術(shù)的發(fā)展，彌補(bǔ)了常規(guī)MRI序列只能在形態(tài)學(xué)上診斷直腸癌的不足之處，減少圖像失真，消除偽影，提高直腸癌T分期診斷準(zhǔn)確性，為其TME切除或其他輔助治療提供重要參考。

綜上所述，與MRI常規(guī)序列比較，PROPELLER DUO DWI+常規(guī)MRI在直腸癌患者術(shù)前T分期診斷中準(zhǔn)確率更高，有助于臨床治療方案的制定。