冠狀動脈CT血管成像在冠狀動脈粥樣硬化患者降脂治療中的應(yīng)用

1.樂山市人民醫(yī)院老年病科(四川 樂山 614000)

2.樂山市人民醫(yī)院放射科(四川 樂山 614000)

陳梅鵑1,* 王 滔2 李 娜2趙 艷2

冠狀動脈粥樣硬化，即冠心病，是由多種誘因引起的冠狀動脈狹窄或阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧的心內(nèi)科疾病[1]。冠心病前期狹窄程度≤50%的患者，病情隱匿，往往無明顯臨床癥狀，但也存在心肌梗死風(fēng)險，所以需積極采用藥物治療[2]。血管壁脂質(zhì)沉積形成斑塊是冠心病發(fā)展的基礎(chǔ)，臨床上常采用他汀類藥物治療冠心病，能通過降低血脂，縮小斑塊，有效延緩病情發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)病情，改善患者預(yù)后[3]。冠狀動脈CT血管成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)是一種無創(chuàng)檢查手段，隨著多排螺旋CT技術(shù)的發(fā)展被廣泛應(yīng)用在冠心病診斷中，在無臨床意義狹窄病變患者血管斑塊情況的定性定量分析中，具有重要意義[4]。本研究采用不同治療劑量阿托伐他汀鈣應(yīng)用于管腔狹窄程度≤50%的冠心病患者，檢測患者血脂代謝指標(biāo)，利用CCTA監(jiān)測斑塊情況，分析血脂代謝與斑塊關(guān)系，探討CCTA在冠心病患者降脂治療的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月期間本院收治的冠狀動脈管腔狹窄程度≤50%的冠心病患者108例，根據(jù)阿托伐他汀鈣治療劑量不同分為非強(qiáng)化他汀組(n=56)和強(qiáng)化他汀組(n=52)。其中，非強(qiáng)化他汀組男性31例，女性25例，年齡46～78歲，平均年齡(60.21±8.73)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為20.28～29.84kg/m2，平均BMI為(25.26±3.12)kg/m2；吸煙23例，合并高血壓32例，高血脂30例，糖尿病8例。強(qiáng)化他汀組男性30例，女性22例，年齡45～80歲，平均年齡(61.07±9.41)歲，BMI為20.51～29.93kg/m2，平均BMI為(25.75±3.02)kg/m2；吸煙20例，合并高血31例，高血脂27例，糖尿病6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤80歲；均經(jīng)CCTA檢查發(fā)現(xiàn)冠脈斑塊；冠脈管腔狹窄程度≤50%；隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前已采用他汀類藥物治療；碘過敏者；明顯心律不齊及心功能不全者；CCTA圖像質(zhì)量差者。

1.2 治療方法 所有患者均嚴(yán)格控制飲食(減少脂質(zhì)攝入)，并進(jìn)行適量運(yùn)動。非強(qiáng)化他汀組給予阿托伐他汀鈣(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990258)10mg治療，1次/d。強(qiáng)化他汀組給予阿托伐他汀鈣(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093819)20 mg治療，1次/d。兩組均連續(xù)治療12個月。

1.3 CCTA檢查方法 CCTA檢查儀器為飛利浦Brilliance64排128層CT，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流與曝光時間乘積800～1000mA，視野25cm×25cm，層厚0.8mm，螺距0.5，轉(zhuǎn)速0.5s/r?；颊呷⊙雠P位，掃描前先予0.5mg硝酸甘油于受試者舌下含服。造影劑選擇碘海醇(通用電氣藥業(yè)上海有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000599)，掃描結(jié)束后進(jìn)行三維重建。檢查圖像見圖1。

圖1 CCTA圖像顯示血管呈輕度狹窄(狹窄程度≤50%)。1A：右冠1級狹窄(狹窄程度＜25%)；1B：左前降支中段2級狹窄(狹窄程度25%～50%)。

1.4 斑塊數(shù)據(jù)測量 將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入后處理工作站，自動測量冠脈斑塊。測量軟件根據(jù)CT值判斷斑塊及管腔情況。CT值＜30HU視作低密度斑塊，CT值在30～150HU之間視為中等密度斑塊，CT值150～350HU之間為管腔。斑塊及管腔由軟件自動識別后，再由人工進(jìn)行校正。測量低密度斑塊、中等密度斑塊、斑塊總體積及管腔體積，斑塊體積百分比=斑塊總體積/(斑塊總體積+管腔體積)×100%。測量校正由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，2人校正分歧較大時，由第3名醫(yī)師進(jìn)行校正。

1.5 血脂代謝指標(biāo)檢測 采集受試者清晨空腹肘靜脈血3～5mL，采用HITACHI LAbOSPECT 008 AS全自動生化分析儀(日本日立株式會所)對患者總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(high densith lipoprotein cholesterin， HDL-C)含量進(jìn)行檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)推斷。計量資料符合正態(tài)分布并采用表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。血脂代謝相關(guān)指標(biāo)與斑塊總體積及斑塊體積百分比相關(guān)性分析采用Pearson分析。斑塊總體積及斑塊體積百分比的相關(guān)因素分析采用Logistic多元回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血脂代謝相關(guān)指標(biāo)比較 由表1可知，兩組治療前，血脂代謝各指標(biāo)比較無明顯差異(P＞0.05)；治療后，強(qiáng)化他汀組TC和LDL-C水平低于非強(qiáng)化他汀組(TC：t=3.648，P＜0.01；LDL-C：t=5.685，P＜0.001)。

2.2 兩組治療前后斑塊數(shù)據(jù)比較 由表2可知，兩組治療前，低密度斑塊、中密度斑塊、斑塊總體積及斑塊體積百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，強(qiáng)化他汀組低密度斑塊、斑塊總體積及斑塊體積百分比均低于非強(qiáng)化他汀組(低密度斑塊：t=5.520，P＜0.001；斑塊總體積：t=3.640，P＜0.001；斑塊體積百分比：t=4.562，P＜0.001)(P＜0.05)。

2.3 血脂代謝相關(guān)指標(biāo)與斑塊總體積及斑塊體積百分比關(guān)系 由表3可知，TC、LDL-C與斑塊總體積及斑塊體積百分比均呈正相關(guān)。

2.4 影響斑塊總體積的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TC和LDL-C是影響斑塊總體積大小的獨(dú)立危險因素(表4)。

表1 兩組治療前后血脂代謝相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組治療前后血脂代謝相關(guān)指標(biāo)比較

注：＊表示與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；#表示與非強(qiáng)化他汀組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。下同。

組別 例數(shù) 時間 TC TG LDL-C HDL-C非強(qiáng)化他汀組 56 治療前 5.29±0.78 1.86±0.56 3.51±0.91 1.24±0.22治療后 4.37±0.74＊ 1.45±0.49＊ 2.62±0.76＊ 1.27±0.26強(qiáng)化他汀組 52 治療前 5.32±0.83 1.88±0.52 3.47±0.88 1.26±0.24治療后 3.87±0.68＊，# 1.37±0.41＊ 1.93±0.45＊，# 1.33±0.30

表2 兩組治療前后斑塊數(shù)據(jù)比較

表2 兩組治療前后斑塊數(shù)據(jù)比較

低密度斑塊(mm3) 中密度斑塊(mm3)組別 例數(shù) 時間 斑塊總體積(mm3) 斑塊體積百分比(%)非強(qiáng)化他汀組 56 治療前 17.58±3.22 60.25±9.54 77.83±11.29 46.27±6.54治療后 13.77±1.831) 58.28±8.42 64.97±8.951) 41.32±5.481)強(qiáng)化他汀組 52 治療前 18.64±3.61 59.36±9.27 77.03±11.04 46.86±6.87治療后 11.84±1.801)2) 57.37±7.95 59.28±7.111)2) 36.72±4.961)2)

表3 血脂代謝相關(guān)指標(biāo)與斑塊總體積及斑塊體積百分比關(guān)系

表4 影響斑塊總體積的多因素分析

2.5 影響斑塊體積百分比的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TC和LDL-C是影響斑塊體積百分比的獨(dú)立危險因素(表5)。

表5 影響斑塊體積百分比的多因素分析

3 討 論

冠心病的發(fā)生與脂質(zhì)代謝異常密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，TC或LDL-C水平升高是影響冠心病發(fā)生的危險因素之一[5]。他汀類藥物是目前降脂效果最好的藥物，能有效降低TC、LDL-C水平，還能改善血管內(nèi)皮功能，使粥樣斑塊維持穩(wěn)定，降低心血管不良事件發(fā)生率[6]。阿托伐他汀鈣屬于第三代他汀類藥物，主要作用部位為肝臟，可與羥甲基戊二酰輔酶A(HMG CoA)競爭性結(jié)合，減少TC合成量。此外，阿托伐他汀鈣還能使細(xì)胞表面LDL-C受體表達(dá)增強(qiáng)，LDL-C攝取和代謝增多，從而降低LDL-C水平[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，強(qiáng)化他汀組的TC、TG、LDL-C水平低于非強(qiáng)化他汀組，表明強(qiáng)化劑量阿托伐他汀鈣降脂效果更為顯著，與劉青等[10]的研究結(jié)果類似，該研究認(rèn)為他汀類藥物治療具有一定劑量依賴性，劑量越大，降脂效果越顯著。

血管狹窄程度≤50%的冠心病早期患者由于無特異性臨床癥狀，臨床上主要使用影像學(xué)技術(shù)對早期用藥療效進(jìn)行評估。以往多采用血管內(nèi)超聲對輕、中度狹窄病變患者治療療效進(jìn)行監(jiān)測，但該技術(shù)為有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥發(fā)生率較高，且難以在基層醫(yī)院普及[11]。隨著多排螺旋CT的迅速發(fā)展與應(yīng)用，CCTA逐漸應(yīng)用在冠心病治療隨訪評估中，該檢查手段為無創(chuàng)檢查，可在短時間內(nèi)復(fù)查，費(fèi)用較低，且患者依從性較好，在冠狀動脈疾病診斷及病情監(jiān)測方面表現(xiàn)出較好的發(fā)展前景[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，強(qiáng)化他汀組低密度斑塊體積、斑塊總體積及斑塊體積百分比明顯小于非強(qiáng)化他汀組，提示強(qiáng)化劑量的阿托伐他汀鈣主要通過縮小低密度斑塊達(dá)到縮小斑塊總體積目的。分析原因可能與低密度斑塊主要成分為脂質(zhì)和纖維，降脂藥物對其影響較大有關(guān)，而低密度斑塊穩(wěn)定性較差，故可認(rèn)為阿托伐他汀鈣還具有穩(wěn)定斑塊性質(zhì)的作用。斑塊總體積及斑塊體積百分比均可直接反映斑塊進(jìn)展情況，但斑塊體積百分比因考慮到管腔變化，所以將其作為監(jiān)測指標(biāo)更為精確。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化劑量阿托伐他汀鈣治療后，斑塊體積百分比顯著下降，表明強(qiáng)化劑量阿托伐他汀鈣可明顯逆轉(zhuǎn)斑塊發(fā)展。本研究進(jìn)一步分析CCTA檢查能否反映機(jī)體脂質(zhì)代謝變化發(fā)現(xiàn)，TC、LDL-C與斑塊總體積及斑塊體積百分比均呈正相關(guān)，且是影響斑塊總體積及斑塊體積百分比的獨(dú)立危險因素。所以通過CCTA檢查分析斑塊數(shù)據(jù)能反映血脂代謝指標(biāo)情況，是監(jiān)測冠心病降脂治療的可靠方法之一。

綜上所述，冠心病患者采用阿托伐他汀鈣治療能有效穩(wěn)定斑塊性質(zhì)，減少冠狀動脈狹窄程度，而CCTA檢查能監(jiān)測阿托伐他汀鈣的降脂效果，且具有無創(chuàng)性，易于患者接受。