單側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者對側(cè)眼視盤周圍血管密度變化以及與神經(jīng)纖維層厚度的相關(guān)性

趙 芳，裴 超，李佳賢，張 紅

（中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二常見視網(wǎng)膜血管疾病，也是引起視力下降的常見原因［1］，發(fā)病風(fēng)險隨年齡增長而增加，有報告顯示患病率約為0.7%～1.6%［2］。高血壓、糖尿病、動脈硬化、高脂血癥等全身性疾病，被認(rèn)為是RVO 發(fā)生的危險因素。這表明RVO 發(fā)生可能并不單純起源于局限性眼部損害，至少在部分患者中，雖然對側(cè)眼眼底鏡檢查可表現(xiàn)正常，只表現(xiàn)為單眼RVO，全身病理性改變可能同時影響了雙眼視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)。除患側(cè)眼表現(xiàn)為黃斑水腫及視網(wǎng)膜各層血流密度下降以外，對側(cè)眼視盤旁血管密度及視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度也會出現(xiàn)異常表現(xiàn)。目前，有幾項(xiàng)關(guān)于光學(xué)相干斷層掃描血流成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）觀察單側(cè)RVO 患者對側(cè)眼黃斑中心凹微血管灌注變化的研究，但對側(cè)眼視盤周圍血管密度及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變化的相關(guān)研究甚少。為此本研究進(jìn)行了一項(xiàng)單側(cè)RVO 患者對側(cè)眼視盤OCTA 掃描，初步分析了視盤周圍血管密度（vessel density，VD）與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（retinal nerve fibre layer，RNFL））之間的相關(guān)性?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性病例對照研究。招募2020 年9月～2021 年6 月于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診就診，眼底病?？漆t(yī)師經(jīng)散瞳眼底檢查、彩色眼底照相及熒光血管造影診斷為單側(cè)RVO 的患者，單側(cè)RVO 患者的健康對側(cè)眼納入本研究。另選取到我院門診進(jìn)行常規(guī)眼科檢查或眼健康篩查者，經(jīng)病史和眼部檢查證實(shí)，年齡匹配的無任何眼部疾病的健康受試者納入本研究，隨機(jī)選取兩眼中的任意一只眼，作為對照。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有視網(wǎng)膜、視神經(jīng)疾病或青光眼病史；（2）高度近視（等效球鏡度數(shù)＞-6.00 D，眼軸長度≥26.0 mm）；（3）屈光間質(zhì)混濁致眼底影像不清者。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，同時通過中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 OCTA 測量方法

利用OCTA 對所有受試者進(jìn)行視盤掃描成像，均在0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳后采集圖像。選擇Angio Disc 模式對以視盤為中心的4.5 mm ×4.5 mm 區(qū)域進(jìn)行掃描，內(nèi)置軟件自動測量出視盤周圍血管密度和RNFL 厚度、視盤面積及盤沿面積，且軟件自動分區(qū)為上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)象限并測量出每個象限的血管密度和RNFL 厚度。檢查獲得的圖像質(zhì)量，對由于固視不佳等造成的嚴(yán)重偽影或者信號強(qiáng)度＜50 的圖像重新檢查。所有掃描由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的操作員進(jìn)行，見圖1。

圖1 RVO 對側(cè)眼OCTA（4.5 mm×4.5 mm）視盤區(qū)掃描圖像Fig 1 OCTA（4.5 mm×4.5 mm）scan image centered on the optic disc in the fellow eyes of patients with unilateral retinal vein occlusion

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用IBM SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。若計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，否則中位數(shù)（四分位間距）［Median（P25，P75）］表示。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性，則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，否則選擇兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。利用Pearson 相關(guān)性對VD 與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、盤沿面積、視盤面積進(jìn)行相關(guān)性分析。選擇雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料特征

本研究共招募64 例受試者，其中32 例（32 眼）單側(cè)RVO 患者，男性18 例，女性14 例，年齡32～79歲，平均（61.09±10.80）歲；32 名（32 眼）健康對照者，男 性11 例，女 性21 例，年 齡37～79 歲，平 均（59.66±11.62）歲。兩組年齡、性別相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組基線資料一致，具有可比性。RVO 組患者與正常對照組相比，高血壓患者比例較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.029），見表1。

表1 RVO 組和正常對照組的臨床資料和人口學(xué)特征Tab 1 Clinical data and demographic characteristics of RVO and normal population

2.2 單側(cè)RVO 對側(cè)眼的視盤面積、盤沿面積、垂直杯盤比及水平杯盤比變化特征

與正常對照眼比較，單側(cè)RVO 患者對側(cè)眼的視盤面積、盤沿面積、垂直杯盤比及水平杯盤比均較小，但差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

表2 RVO 對側(cè)眼與正常對照眼視盤面積、盤沿面積、垂直杯盤比及水平杯盤比的比較（n=32）Tab 2 Comparison of optic disc area，disc edge area，vertical cup-to-disc ratio and horizontal cup-to-disc ratio between the RVO group and the normal control group（n=32）

2.3 單側(cè)R V O 對側(cè)眼的視盤周圍R N F L 厚度變化特征

與正常對照眼比較，單側(cè)RVO 患者對側(cè)眼視盤旁平均RNFL 厚度變薄，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）；視盤下方RNFL 厚度變薄，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019）；視盤顳側(cè)RNFL 厚度變薄，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043），見表3。

表3 RVO 對側(cè)眼和正常對照眼的RNFL 厚度的比較情況（μm,n=32,±s）Tab 3 Comparison of RNFL thickness between the RVO group and the normal control group（μm,n=32,±s）

表3 RVO 對側(cè)眼和正常對照眼的RNFL 厚度的比較情況（μm,n=32,±s）Tab 3 Comparison of RNFL thickness between the RVO group and the normal control group（μm,n=32,±s）

RNFL 厚度平均上方鼻側(cè)下方顳側(cè)RVO 對側(cè)眼109.16±14.73 133.34±22.40 83.09±16.77 137.50±23.30 86.38±19.47正常對照眼116.25±12.46 141.34±19.72 89.19±16.54 150.19±18.48 95.41±15.17 t P 2.080 1.517 1.464 2.413 2.070 0.042 0.134 0.148 0.019 0.043

2.4 單側(cè)RVO 對側(cè)眼的視盤周圍VD 變化特征

與正常對照組比較，RVO 患者對側(cè)眼視盤周圍整體VD 降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020）；視盤內(nèi)環(huán)VD 降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024）；視盤外環(huán)VD 降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036）；視盤下方VD 降低，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014），見表4。

表4 RVO 對側(cè)眼和正常對照眼的視盤周圍血管密度的比較情況（%,n=32,±s）Tab 4 Comparison of peripapillary vascular density between RVO eyes and normal controls（%,n=32,±s）

表4 RVO 對側(cè)眼和正常對照眼的視盤周圍血管密度的比較情況（%,n=32,±s）Tab 4 Comparison of peripapillary vascular density between RVO eyes and normal controls（%,n=32,±s）

VD：視盤周圍血管密度。

血管密度（%）平均內(nèi)環(huán)外環(huán)上方鼻側(cè)下方顳側(cè)RVO 對側(cè)眼47.96±4.36 47.03±4.49 50.60±4.24 51.69±4.13 50.81±6.40 52.25±5.22 50.09±5.62正常對照眼50.17±2.85 49.53±4.15 52.76±3.80 53.84±4.59 52.16±4.38 55.50±5.05 51.59±5.84 t P 0.020 0.024 0.036 0.053 0.331 0.014 0.299 2.394 2.315 2.144 1.976 0.980 2.531 1.046

2.5 單側(cè)RVO 對側(cè)眼的視盤周圍VD 與視盤周圍RNFL 厚度的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果表明，單側(cè)RVO 對側(cè)眼視盤周圍RNFL 厚度與視盤周圍整體VD 呈正相關(guān)（r=0.648，P＜0.001）（圖2）；單側(cè)RVO 對側(cè)眼RNFL 厚度與視盤內(nèi)環(huán)VD 呈正相關(guān)（r=0.427，P=0.015）（圖3），RNFL 厚度與視盤外周VD 呈正相關(guān)（r=0.666，P＜0.001），見圖4。

圖2 視盤周圍RNFL 厚度與視盤周圍整體VD 相關(guān)性散點(diǎn)圖Fig 2 Scatter plot of the correlation between peripapillary RNFL thickness and peripapillary full VD

圖3 視盤周圍RNFL 厚度與視盤內(nèi)環(huán)VD 相關(guān)性散點(diǎn)圖Fig 3 Scatter plot of the correlation between peripapillary RNFL thickness and peripapillary VD of the inner ring

圖4 視盤周圍RNFL 厚度與視盤外環(huán)VD 相關(guān)性散點(diǎn)圖Fig 4 Scatter plot of the correlation between peripapillary RNFL thickness and peripapillary VD of the outer ring

3 討論

有研究表明，RVO 與青光眼的發(fā)病機(jī)理存在關(guān)聯(lián) 性［3，4］。Verhoeff［5］首 次 報 道 了 原 發(fā) 性 青 光 眼 與RVO 之間存在關(guān)聯(lián)性，推測造成這些變化的關(guān)鍵因素是眼內(nèi)壓（intraocular pressure，IOP）升高，使視網(wǎng)膜靜脈管壁受壓迫、塌陷，致使血管內(nèi)膜增生，誘發(fā)血流淤滯，甚至阻塞。多項(xiàng)研究［6-8］認(rèn)為，青光眼視杯變化可能引起主靜脈干機(jī)械移位，導(dǎo)致靜脈管壁拉伸、脆弱，使得IOP 升高更易通過靜脈壁傳遞至管 腔 內(nèi)。Beaumont 等［9］認(rèn) 為IOP 升 高 導(dǎo) 致 篩 板 后移，可能對視乳頭局部血流動力學(xué)產(chǎn)生異常改變。視乳頭區(qū)域的微循環(huán)在維持視覺通路中至關(guān)重要。放射狀視盤周圍毛細(xì)血管（radial peripapillary capillaries，RPC）起源于視盤周圍鄰近的視網(wǎng)膜動脈分支［10，11］。在RPC 供血區(qū)內(nèi)，RNFL 和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cells，RGCs）的功能上存在一定的相互依賴性，微循環(huán)障礙可能對RNFL 或RGCs 功 能 產(chǎn) 生 相 應(yīng) 損 害［12，13］。本 研 究 發(fā) 現(xiàn)，單 側(cè)RVO 對側(cè)眼視盤周圍RNFL 層整體變薄，且下方和顳側(cè)象限顯著，這一發(fā)現(xiàn)與Kim 等［14］和Shin 等［15］的研究結(jié)果相符合。由于RVO 與青光眼中RNFL 變薄的區(qū)域位置相似，這說明RVO 與青光眼可能存在共同的致病機(jī)理。視盤周圍血管病理性損害是RVO 的可能發(fā)病機(jī)制［16］。有研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，單側(cè)CRVO 患者受累眼與健側(cè)對照眼視網(wǎng)膜靜脈壓均升高，說明靜脈內(nèi)壓改變可能對視網(wǎng)膜血管穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生影響［17］。但RVO 是一種多因素視網(wǎng)膜血管疾病，實(shí)際很難完全了解靜脈內(nèi)壓失衡與血管穩(wěn)態(tài)失調(diào)的確切機(jī)制。

RNFL 包 含RGCs 的 軸 突，從RGC 胞 體 延 伸 至視盤區(qū)，GC-IPL 由RGCs 的細(xì)胞核和樹突組成。RGCs 及其軸突損害的致使繼發(fā)性RNFL 薄變是RVO 的重要病理結(jié)局。本研究利用OCTA 定量分析單側(cè)RVO 患者對側(cè)眼視盤周圍微血管參數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，單側(cè)RVO 患者對側(cè)眼的視盤周圍VD 呈下降趨勢，視盤周圍RNFL 厚度與視盤周圍VD 呈正相關(guān)；象限分析表明，外環(huán)、下方VD 顯著降低，這就進(jìn)一步證實(shí)視盤周圍RNFL薄變可能與視盤周圍微循環(huán)障礙有關(guān)。因此，推測單側(cè)RVO 健側(cè)對照眼RNFL 區(qū)域性薄變可能受血管微循環(huán)障礙和視神經(jīng)損傷的級聯(lián)反應(yīng)的影響。但是，這些現(xiàn)象仍需要進(jìn)一步研究來證實(shí)單側(cè)RVO對側(cè)眼RNFL 與VD 的關(guān)系。

本研究未發(fā)現(xiàn)視盤盤沿面積、視盤面積與VD之間存在明顯相關(guān)性。She 等［18］對35 例健康受試者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)視盤盤沿面積和視盤面積與血管密度呈負(fù)相關(guān)（分別為P= 0.008 和P=0.001），這與本研究結(jié)果不一致，考慮可能與樣本量小和機(jī)器算法不同有關(guān)。單側(cè)RVO 對側(cè)眼視盤周圍OCTA 參數(shù)間的相關(guān)性還沒有得到很好地闡釋，下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性縱向研究，探討單側(cè)RVO 患者RNFL 和GC-IPL 變薄與視盤周圍VD 降低的因果關(guān)系，以明確兩者之間的關(guān)聯(lián)性。藉用OCTA 客觀監(jiān)測視盤周圍血管密度和RNFL 厚度變化情況，這為單眼RVO 的疾病演變過程提供重要參考依據(jù)，以更好地進(jìn)行RVO 防治，從而發(fā)揮OCTA 的臨床診斷和預(yù)測價值。

作者貢獻(xiàn)度說明：

趙芳：文章撰寫、數(shù)據(jù)收集；裴超：統(tǒng)計分析；李佳賢：統(tǒng)計分析；張紅：文章審改。