《民法典》時(shí)代的醫(yī)療損害鑒定與責(zé)任量化

馬佛涵

(云南財(cái)經(jīng)大學(xué) 法學(xué)院， 云南 昆明 650221)

《中華人民共和國(guó)民法典》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《民法典》)出臺(tái)之后，對(duì)其學(xué)習(xí)、解釋和實(shí)踐成為我國(guó)法律界和實(shí)務(wù)界的重要工作?？傮w來(lái)說(shuō)，《民法典》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任這一部分的調(diào)整和改動(dòng)不大，使得原《侵權(quán)責(zé)任法》中固有的醫(yī)療損害的相關(guān)問(wèn)題依然存在[1]。醫(yī)療領(lǐng)域的法律問(wèn)題多具有專(zhuān)業(yè)性和特殊性，醫(yī)療損害責(zé)任雖為法律領(lǐng)域的傳統(tǒng)問(wèn)題，但同時(shí)兼具醫(yī)療領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)特性，司法實(shí)踐中裁判者無(wú)法僅憑樸素的法律思維進(jìn)行認(rèn)定或判決[2]，這就導(dǎo)致醫(yī)療損害賠償糾紛因其獨(dú)特的學(xué)科交叉屬性而成為侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)問(wèn)題中的痛點(diǎn)和難點(diǎn)[3]254。醫(yī)療損害責(zé)任作為侵權(quán)責(zé)任的下位概念，和一般侵權(quán)責(zé)任的法律要件密切相關(guān)，在醫(yī)療侵權(quán)案件中違法性損害行為主要在于未能履行合理注意義務(wù)的過(guò)錯(cuò)[4]109，而一般醫(yī)療侵權(quán)行為多為非故意，學(xué)界通常側(cè)重于討論行為的過(guò)失[5]。在司法實(shí)踐中，醫(yī)療案件因其專(zhuān)業(yè)性，導(dǎo)致認(rèn)定損害事實(shí)和違法行為的因果關(guān)系以及損傷參與度大小等都需要借助醫(yī)療鑒定的結(jié)果來(lái)判定[6]。醫(yī)療鑒定最大的作用和功能在于可以對(duì)醫(yī)療行為造成的損害從原因?qū)Y(jié)果的作用力角度進(jìn)行量化和推定[7]，明確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在患者發(fā)生的損害后果上的參與程度。而目前我國(guó)關(guān)于醫(yī)療鑒定的相關(guān)法律規(guī)范并不統(tǒng)一，存在醫(yī)學(xué)鑒定和司法鑒定兩相并存的情形，兩種鑒定方式同時(shí)又有其不同的優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)學(xué)鑒定的專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)，司法鑒定則更能助益于司法審判，故而無(wú)法形成覆蓋或是替代。在筆者看來(lái)，專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)療侵權(quán)案件中，醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定水平大多參差不齊，且特定情況下，由于醫(yī)療鑒定設(shè)備不足、鑒定技術(shù)欠缺等原因，機(jī)構(gòu)無(wú)法給出確切的結(jié)論性意見(jiàn)，不能形成特定的證據(jù)材料，造成司法認(rèn)定和推定陷入無(wú)據(jù)可依的尷尬境地，反而加大了當(dāng)事人之間的舉證壓力，最終影響醫(yī)療損害案件裁判過(guò)程中對(duì)量化責(zé)任的判定。國(guó)家近期出臺(tái)了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》)、《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療損害鑒定管理工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)等一系列文件，對(duì)醫(yī)療鑒定的規(guī)范起到了推動(dòng)作用，雖未能徹底解決醫(yī)療損害鑒定的現(xiàn)實(shí)難題，但為醫(yī)療損害鑒定問(wèn)題的破局提供了契機(jī)。

一、醫(yī)療損害鑒定的現(xiàn)實(shí)困局

在醫(yī)療過(guò)失行為的鑒定和裁判過(guò)程中，醫(yī)療過(guò)失行為與損害之間的因果關(guān)系是醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任之基本要件。常規(guī)而言，一般侵權(quán)案件造成損害的原因既有單一的情形，又有多種、復(fù)合的情形，而醫(yī)療損害往往是由多種原因造成的[8]。在鑒定過(guò)程中要區(qū)分不同原因造成的損害，并判斷損害是否由醫(yī)療行為造成，且并非某一個(gè)存在因果關(guān)系的行為就一定要承擔(dān)全部的責(zé)任[9]。在量化責(zé)任大小和賠償多少時(shí)還要考慮醫(yī)療行為對(duì)損害的參與度以及原因力的大小，過(guò)錯(cuò)和無(wú)過(guò)錯(cuò)，病情的自然演變以及患方的特殊體質(zhì)等因素，這些都可能會(huì)和損害結(jié)果之間產(chǎn)生因果關(guān)系。歸根結(jié)底，司法裁判者可以明確地判定醫(yī)療過(guò)失行為造成了損害，但過(guò)失行為究竟在多大程度上參與了損害，則恐怕無(wú)法得到清晰、直觀(guān)的認(rèn)定。

毋庸置疑，因果關(guān)系和損害事實(shí)之間及其原因力的大小會(huì)影響案件最終的判決，但目前實(shí)務(wù)界對(duì)醫(yī)療行為造成損害原因力大小的鑒定還沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范，實(shí)踐中往往更重視探討損害和行為的因果關(guān)系，而忽略原因力要素在案件中的影響。如今司法實(shí)踐已經(jīng)開(kāi)始認(rèn)識(shí)到原因力在損害案件中的重要作用，部分判決也以行為參與度的百分比進(jìn)行判決的量化，但囿于學(xué)界對(duì)原因力和因果關(guān)系的研究相對(duì)有限，在多因致害的醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，原因力的適用并未得到和因果關(guān)系一樣的重視。

《民法典》在醫(yī)療損害責(zé)任中規(guī)定了三項(xiàng)法定情節(jié)過(guò)錯(cuò)推定，也規(guī)定了三種免責(zé)事由(2)詳見(jiàn)《民法典》第一千二百二十四條。。其中，前兩項(xiàng)免責(zé)事由在司法實(shí)踐領(lǐng)域已經(jīng)得到適用，影響司法判決，但第三條和“醫(yī)療水平”限制相關(guān)的免責(zé)事由在司法適用上很難達(dá)到免責(zé)事由本該擁有的效果。醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)在無(wú)法對(duì)事實(shí)是否符合“醫(yī)療水平”限制進(jìn)行判斷時(shí)，往往選擇不予受理，缺乏鑒定結(jié)果的支持，則會(huì)直接對(duì)司法裁斷形成阻力。例如，陜西省高級(jí)人民法院在審理郭海喜與榆林市第一醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案時(shí)(3)參見(jiàn)郭海喜與榆林市第一醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案民事判決，詳見(jiàn)(2016)陜民再81號(hào)民事判決書(shū)。，陜西藍(lán)圖司法鑒定中心鑒定患者傷殘主要系自身疾病所致，醫(yī)方延誤治療時(shí)機(jī)的過(guò)錯(cuò)行為系次要因素，醫(yī)院對(duì)患者的治療存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償住院治療的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，對(duì)于殘疾賠償金、精神損害撫慰金，因其傷殘是自身疾病所致，不應(yīng)賠償，故而維持了二審判決。由此案可見(jiàn)，第三項(xiàng)免責(zé)事由已經(jīng)成為相關(guān)訴訟中醫(yī)方的抗辯依據(jù)，而法院往往并不會(huì)承認(rèn)案件中的醫(yī)療行為存在因“醫(yī)療水平”限制而成為免責(zé)事由，大部分判決會(huì)按照原因力的百分比進(jìn)行減責(zé)或是分散到其他事由上(例如護(hù)理、伙食甚至機(jī)會(huì)喪失等事由)，這并沒(méi)有讓條款中的“醫(yī)療水平”限制起到成為法律中免責(zé)事由的效果。法院的自由裁量主動(dòng)規(guī)避了更為復(fù)雜的醫(yī)療水平判定問(wèn)題，可見(jiàn)醫(yī)療相關(guān)要素的判定難以在司法判決產(chǎn)生影響仍是不可忽視的問(wèn)題。

二、醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系判定及原因力規(guī)則的適用

(一)醫(yī)療損害責(zé)任中的因果關(guān)系判定

如前文所述，醫(yī)療損害認(rèn)定不同于一般損害的認(rèn)定，其損害的原因往往不是單一的，如何確定醫(yī)療行為和損害之間的因果關(guān)系這一基本要件，是醫(yī)療損害鑒定的難點(diǎn)。我國(guó)侵權(quán)法律實(shí)踐中的因果關(guān)系理論主要從“事實(shí)因果關(guān)系”和“相當(dāng)性因果關(guān)系”二分法的角度出發(fā)[10]，在國(guó)際上對(duì)醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定的因果關(guān)系理論中還存在“可預(yù)見(jiàn)性”的因果關(guān)系說(shuō)。“事實(shí)因果關(guān)系”是依據(jù)事實(shí)判斷因果關(guān)系，通常運(yùn)用在一般侵權(quán)損害行為中，醫(yī)療損害侵權(quán)行為也存在能通過(guò)“事實(shí)因果關(guān)系”來(lái)判斷的情形，例如拔錯(cuò)牙、弄錯(cuò)患病部位、用藥錯(cuò)誤等顯而易見(jiàn)的較為低級(jí)的過(guò)失行為。排除掉低級(jí)醫(yī)療過(guò)失行為能用“事實(shí)因果關(guān)系”來(lái)進(jìn)行判斷，更多的醫(yī)療過(guò)失行為需要借助“相當(dāng)性因果關(guān)系”理論來(lái)進(jìn)行分析。

“相當(dāng)性因果關(guān)系”是一種基于客觀(guān)假設(shè)的情況來(lái)判斷行為是否與損害產(chǎn)生因果關(guān)系的判斷方法，即此行為不發(fā)生，則損害結(jié)果不發(fā)生；此行為發(fā)生，則損害結(jié)果有可能發(fā)生[11]。醫(yī)療行為是基于疾病發(fā)生基礎(chǔ)上的行為，疾病存在損害，醫(yī)療行為需要對(duì)這一損害進(jìn)行治療、減輕或者緩解，隨即大體產(chǎn)生以下三種情形：(1)患者病情得不到治療的效果反而加重甚至產(chǎn)生本來(lái)不會(huì)產(chǎn)生的損害事實(shí)；(2)患者病情并沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)變；(3)患者病情減輕并沒(méi)有達(dá)到理想的效果。以“相當(dāng)性因果關(guān)系”來(lái)判斷第一種情況，往往是存在醫(yī)療過(guò)失和損害的因果關(guān)系，例如手術(shù)縫合出現(xiàn)失誤導(dǎo)致大出血、用藥不當(dāng)導(dǎo)致產(chǎn)生嚴(yán)重排斥反應(yīng)等。當(dāng)然也存在醫(yī)療行為發(fā)生，損害結(jié)果也產(chǎn)生，但是沒(méi)有過(guò)失的情況，例如限于“醫(yī)療技術(shù)”手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法規(guī)避或者患者體質(zhì)特殊等原因。

第二種和第三種情況運(yùn)用“相當(dāng)性因果關(guān)系”來(lái)進(jìn)行判斷往往并不能有效體現(xiàn)因果關(guān)系，損害的原因很可能是疾病本身造成的。在這種情況下，有一種現(xiàn)實(shí)中存在的行為，就是本可以避免損害繼續(xù)發(fā)生，但是醫(yī)方?jīng)]有選擇具有風(fēng)險(xiǎn)性的方案，或者沒(méi)有告知患方這一方案，或是告知但并沒(méi)有告知明確讓患方陷入選擇陷阱的情況，這種情況運(yùn)用國(guó)際上“可預(yù)見(jiàn)性”的因果關(guān)系判斷，應(yīng)該是存在過(guò)錯(cuò)的?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф僖皇艞l規(guī)定了醫(yī)生對(duì)患者的告知義務(wù)，但只規(guī)定了告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代方案兩項(xiàng)內(nèi)容，現(xiàn)實(shí)中的情況往往是在告知這兩項(xiàng)之后，醫(yī)生并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明自己基于專(zhuān)業(yè)知識(shí)給出的具有偏向性的方案選擇，不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的患方很容易出現(xiàn)選擇性失誤[12]，造成例如機(jī)會(huì)喪失等損害。雖然告知了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代方案，但是并沒(méi)有基于專(zhuān)業(yè)知識(shí)給出偏向性方案選擇其實(shí)是一種逃避責(zé)任的行為，基于“可預(yù)見(jiàn)性”的因果關(guān)系判斷，如果造成損害，其行為和損害應(yīng)該是存在因果關(guān)系的。

(二)醫(yī)療損害賠償中原因力規(guī)則的適用與展開(kāi)

原因力規(guī)則這一概念最早是在1986年由日本的加藤一郎、野村好弘提出，即在出現(xiàn)多種原因共同導(dǎo)致?lián)p害時(shí)，如何采用分割的方法將損害結(jié)果歸結(jié)于各自不同原因的判斷問(wèn)題，是一種基于行為對(duì)損害參與度百分比對(duì)損害進(jìn)行規(guī)責(zé)的理論[13]。1989年我國(guó)學(xué)者吳軍提出按作用對(duì)于損害的100%、75%、50%、25%、0%比率大小來(lái)進(jìn)行賠償比率的量化，隨后逐漸發(fā)展成我國(guó)參與度五等級(jí)劃分的標(biāo)準(zhǔn)。目前原因力概念在我國(guó)司法界以及醫(yī)學(xué)界都得到了普遍的認(rèn)可，但在對(duì)醫(yī)療損害進(jìn)行因果關(guān)系分析以及歸責(zé)時(shí)因涉及疾病參與度、損傷參與度、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為參與度等多個(gè)層面的問(wèn)題，原因力的適用衍變成更加復(fù)雜的司法現(xiàn)實(shí)難題。

2017年，最高人民法院對(duì)于原因力規(guī)則的司法適用進(jìn)行了具體規(guī)定，各地法院也就原因力按照參與度百分比對(duì)多起醫(yī)療損害案件進(jìn)行量化判決，《民法典》出臺(tái)之后原因力規(guī)則也繼續(xù)在司法實(shí)踐領(lǐng)域中運(yùn)用。山東省費(fèi)縣人民法院在朱文振、王金芳等與費(fèi)縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案中(4)參見(jiàn)朱文振、王金芳等與費(fèi)縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案民事判決，詳見(jiàn)(2021)魯1325民初1065號(hào)民事判決書(shū)。，青島萬(wàn)方司法鑒定所給出的過(guò)錯(cuò)參與度范圍為15%～25%，山東省費(fèi)縣人民法院基于對(duì)費(fèi)縣人民醫(yī)院未盡到高度謹(jǐn)慎注意義務(wù)、用藥不謹(jǐn)慎、治療不積極等考慮，認(rèn)定其過(guò)錯(cuò)參與度為25%。由此可見(jiàn)，原因力規(guī)則一定程度上在司法審判中解決了多因致害中如何分擔(dān)損失或是責(zé)任的功能，能夠以精準(zhǔn)的數(shù)字回應(yīng)造成損害的因果關(guān)系具體程度，同時(shí)可以將法律當(dāng)中較為抽象的損害責(zé)任問(wèn)題細(xì)化為可評(píng)估的數(shù)字比例，使法官心證的模糊性得到消解，順利轉(zhuǎn)化為頗具技術(shù)路線(xiàn)的數(shù)字計(jì)算準(zhǔn)則，為后續(xù)量化損害賠償責(zé)任提供了理?yè)?jù)。與此同時(shí)，亦能有效應(yīng)對(duì)司法實(shí)踐中因醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系的認(rèn)定陷入虛無(wú)的陷阱，化解理論和實(shí)踐當(dāng)中的難題。

除該案件外，在《民法典》出臺(tái)以前，原因力規(guī)則和行為參與度已經(jīng)在多起案件中影響了司法判決，部分案件開(kāi)始出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給出的醫(yī)療行為對(duì)損害參與的百分比建議和最后法院裁量、認(rèn)定不盡相同的情況，更多地注入了司法者自身的裁量因素和對(duì)案件的全局把握。可以看出，原因力規(guī)則在醫(yī)療損害案件中具有一定的適用空間已經(jīng)毋庸置疑，但司法裁判者能夠不局限于醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果，依靠自己的司法裁量權(quán)限進(jìn)行判斷，賦予醫(yī)療損害責(zé)任以更多的現(xiàn)實(shí)考量。因此，司法實(shí)踐中原因力規(guī)則的是否適用、如何運(yùn)用等問(wèn)題，尚需傾注全面、專(zhuān)業(yè)的司法裁判元素。綜合考慮醫(yī)療過(guò)失行為和患者疾病等共同造成損害發(fā)生或擴(kuò)大的因素，才可以更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)療損害中過(guò)失判定的難題，同時(shí)精準(zhǔn)地進(jìn)行量化判決，更為客觀(guān)地分析出侵權(quán)責(zé)任及其分擔(dān)問(wèn)題。

三、醫(yī)療損害鑒定結(jié)果的司法判定

(一)醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)推定及免責(zé)事由

醫(yī)療損害侵權(quán)案件因醫(yī)療行為的專(zhuān)業(yè)性導(dǎo)致法官并不能像裁判一般案件那樣僅運(yùn)用自身的法學(xué)知識(shí)來(lái)裁決，而是需要依賴(lài)司法鑒定結(jié)論或醫(yī)療鑒定來(lái)展開(kāi)，而目前國(guó)家對(duì)醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)并沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定。2018年出臺(tái)的《條例》規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)以及司法鑒定機(jī)構(gòu)都有進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的資格，導(dǎo)致不同的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果存在差異，而醫(yī)療鑒定結(jié)果的差異性對(duì)司法判決會(huì)產(chǎn)生一定的影響。目前，《民法典》對(duì)醫(yī)療損害案件除特殊醫(yī)療糾紛，例如告知義務(wù)、醫(yī)療用品、醫(yī)療器械等缺陷，和三項(xiàng)過(guò)錯(cuò)推定法定事由外，其他情形對(duì)過(guò)錯(cuò)推定都需要參考醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果，鑒定機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法統(tǒng)一、鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)參差不齊等會(huì)對(duì)司法判決的公正性產(chǎn)生極大的影響。

(二)醫(yī)療鑒定對(duì)司法判決的影響

醫(yī)療鑒定在醫(yī)療損害責(zé)任案件中起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)方行為是否有過(guò)失、過(guò)失的大小、與損害事實(shí)之間是否有因果關(guān)系、原因力的大小等內(nèi)容，幾乎都需從鑒定結(jié)果中分析，法官雖然有一定的自由裁量權(quán)，在司法實(shí)踐中試圖擺脫對(duì)醫(yī)療鑒定的依賴(lài)，但在醫(yī)療案件的判決中依然很難基于常識(shí)作出專(zhuān)業(yè)的判斷。上文也提到醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)目前并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的水平亦參差不齊，同一事實(shí)極易出現(xiàn)不同的鑒定結(jié)果；且受醫(yī)療技術(shù)水平和鑒定能力的限制，常導(dǎo)致不予受理的情況發(fā)生。不可否認(rèn)，在多數(shù)判決由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分責(zé)任的案件中，法院適用原因力規(guī)則時(shí)一定程度上會(huì)以鑒定的結(jié)論或意見(jiàn)來(lái)確定醫(yī)療過(guò)失和損害之間的因果關(guān)系。較為吊詭的是，鑒定機(jī)構(gòu)往往會(huì)得出迥異的鑒定意見(jiàn)，導(dǎo)致法院在最終判斷上無(wú)所適從；或是因無(wú)法獲得明確的鑒定意見(jiàn)，導(dǎo)致案件事實(shí)不清，和因果關(guān)系密切相關(guān)的關(guān)鍵證據(jù)無(wú)法證實(shí)，依照訴訟程序舉證責(zé)任的基本規(guī)則，由受損害一方承擔(dān)不利判決。

例如，甘肅省白銀市中級(jí)人民法院在對(duì)邢西林因與被上訴人白銀市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案的二審判決中，維持一審原判駁回原告全部訴訟請(qǐng)求(5)參見(jiàn)邢西林與白銀市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案民事判決，詳見(jiàn)(2020)甘04民終1483號(hào)民事判決書(shū)。。此案中，原告申請(qǐng)甘肅三聯(lián)司法鑒定，鑒定意見(jiàn)為原告上肢動(dòng)脈栓塞屬十級(jí)傷殘；一審法院委托西南政法大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，該鑒定中心經(jīng)鑒定作出《不予受理告知書(shū)》載明，患者損害后果同醫(yī)方診療行為的因果關(guān)系無(wú)法明確，不能出具明確結(jié)論。從此案判決中可以看出，原告和法院委托的兩家醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果存在差異，最終導(dǎo)致法院的證據(jù)審查或是司法裁判陷入困局。再如，四川省廣元市中級(jí)人民法院在李斌、廣元市中心醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案二審中指出(6)參見(jiàn)李斌與廣元市中心醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案民事判決，詳見(jiàn)(2020)川08民終221號(hào)民事判決書(shū)。，在一審時(shí)四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心以“鑒定要求超出了本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件或者鑒定能力”為由不予受理，廣元市醫(yī)學(xué)會(huì)以未開(kāi)展鑒定服務(wù)而拒絕接受法院委托，導(dǎo)致證據(jù)不足以證實(shí)被告的行為和損害事實(shí)的因果關(guān)系，且通過(guò)司法鑒定程序亦未能證明，最后原告承擔(dān)舉證不能的不利后果。這一案例也充分體現(xiàn)出缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療鑒定意見(jiàn)，最終也將會(huì)影響到對(duì)案件事實(shí)的裁斷。

以上兩起案件都出現(xiàn)了醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)因?yàn)榧夹g(shù)水平和能力限制而不予受理的情形，對(duì)醫(yī)方行為是否有過(guò)失、過(guò)失的大小、與損害事實(shí)之間是否有因果關(guān)系、原因力的大小等都沒(méi)有給出明確的結(jié)論。雖然這兩起案件不予受理的原因不同，第一個(gè)案件西南政法大學(xué)司法鑒定中心不予受理是因?yàn)閾p害后果同醫(yī)療行為的因果關(guān)系無(wú)法確認(rèn)，不能出具明確結(jié)論；第二個(gè)案件除了不能明確行為和損害后果的因果關(guān)系以外，還因當(dāng)時(shí)司法行政部門(mén)尚未出臺(tái)醫(yī)療損害鑒定的具體管理辦法，醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定工作還沒(méi)開(kāi)展，但是也能看出醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)在管理和規(guī)范上的相對(duì)混亂。法律上的證據(jù)應(yīng)該相對(duì)明朗，在鑒定結(jié)果的基礎(chǔ)上應(yīng)該給出一個(gè)相對(duì)有偏向性的結(jié)論，比如此醫(yī)療行為產(chǎn)生損害的概率大于50%即判斷有相對(duì)性因果關(guān)系，而不是簡(jiǎn)單地不予受理，以避免徒增原告方的舉證壓力和司法判決的壓力。

可見(jiàn)，醫(yī)療損害的認(rèn)定離不開(kāi)相應(yīng)的醫(yī)療鑒定路徑，否則在認(rèn)定損害事實(shí)和醫(yī)療行為的關(guān)系中，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療損害責(zé)任這一關(guān)鍵要件的判定陷入虛無(wú)的境地。一旦這種局面不能得到有效應(yīng)對(duì)，就會(huì)極大地破壞現(xiàn)有的侵權(quán)責(zé)任證明體系的完備性。也正因?yàn)槿绱耍?021年國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《通知》，對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)在醫(yī)療損害鑒定中的工作及專(zhuān)家?guī)旖M建進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定，對(duì)于司法鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)優(yōu)勢(shì)在其專(zhuān)家?guī)斐蓡T多為本在醫(yī)療行業(yè)的工作人員，其在醫(yī)療損害領(lǐng)域擁有更專(zhuān)業(yè)的鑒定能力，在實(shí)踐中如果能保證公正性，將有效避免因技術(shù)條件或者鑒定能力欠缺而導(dǎo)致的證據(jù)無(wú)法確證，減少受害人的舉證壓力，緩解司法工作的難度。

四、醫(yī)療損害鑒定的責(zé)任量化

(一)醫(yī)療損害鑒定責(zé)任量化的引入

其一，有必要將醫(yī)療專(zhuān)家引入醫(yī)療損害鑒定環(huán)節(jié)。鑒于醫(yī)療行為的專(zhuān)業(yè)性，僅僅靠司法部門(mén)對(duì)醫(yī)療損害進(jìn)行因果認(rèn)定往往不切實(shí)際，需要擁有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療專(zhuān)家參與到醫(yī)療損害鑒定中。國(guó)外對(duì)醫(yī)療損害鑒定的研究已經(jīng)過(guò)了很長(zhǎng)時(shí)間，也對(duì)專(zhuān)家鑒定制度進(jìn)行過(guò)多次改革，中國(guó)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定完全可以充分借鑒其經(jīng)驗(yàn)。

其二，擴(kuò)充醫(yī)療損害鑒定的法律規(guī)定。我國(guó)對(duì)醫(yī)療損害專(zhuān)家鑒定的相關(guān)法律并不明晰，最高人民法院2010年對(duì)醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)的解釋亦不夠明確(7)具體內(nèi)容可參見(jiàn)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉若干問(wèn)題的通知》。，2018年出臺(tái)的《條例》規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)以及司法鑒定機(jī)構(gòu)都有進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的資格。不同地區(qū)的司法機(jī)關(guān)有不同的解讀，導(dǎo)致不同地區(qū)的制度傾向存在差異，有的地方注重司法正義傾向于通過(guò)法醫(yī)進(jìn)行司法鑒定，有的地方出于對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性的尊重反而傾向于醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定，同時(shí)也存在醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)都參與到醫(yī)療損害鑒定中的雙軌制情況。

其三，消解因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參差所導(dǎo)致的鑒定結(jié)果差異化。學(xué)界對(duì)醫(yī)療過(guò)失是否應(yīng)該考慮地域以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)差異這一問(wèn)題有不同的觀(guān)點(diǎn)(8)例如，學(xué)者梁慧星在其《讀條文學(xué)民法》一書(shū)中的觀(guān)點(diǎn)就與學(xué)者王利明在其《侵權(quán)責(zé)任法研究》一書(shū)中對(duì)該問(wèn)題的觀(guān)點(diǎn)迥然不同。，但確實(shí)存在客觀(guān)事實(shí)差異性對(duì)不同地區(qū)的醫(yī)療損害鑒定政策的影響，在司法實(shí)踐中還可能出現(xiàn)“同案不同判”的現(xiàn)象。雖然如今以醫(yī)療損害為案由的訴訟占比不大，但比例在逐年攀升。因此，筆者認(rèn)為仍需就醫(yī)療損害鑒定制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)填補(bǔ)法律漏洞，使醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定更加公平、嚴(yán)謹(jǐn)。

無(wú)論是司法鑒定還是醫(yī)學(xué)鑒定，學(xué)界都有相當(dāng)一部分的支持者。司法鑒定對(duì)司法公正具有保障作用，避免醫(yī)療界對(duì)司法進(jìn)行干預(yù)。但醫(yī)療業(yè)是極其專(zhuān)業(yè)的領(lǐng)域，且發(fā)展迅猛，而法醫(yī)的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)很難達(dá)到專(zhuān)業(yè)的要求。醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定相對(duì)于司法鑒定，其專(zhuān)業(yè)性得到了有效保障，專(zhuān)家鑒定在國(guó)外醫(yī)事法領(lǐng)域也已經(jīng)有相對(duì)完善的體系，但也存在干預(yù)司法的情形，包括行業(yè)互保等問(wèn)題。在醫(yī)患關(guān)系存有矛盾的背景下，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療損害鑒定的場(chǎng)合，患方普遍對(duì)醫(yī)生甚至醫(yī)學(xué)會(huì)缺乏信任，醫(yī)療鑒定活動(dòng)更難以順暢地開(kāi)展，相關(guān)事實(shí)爭(zhēng)議亦無(wú)法在審判中順利辨明。

(二)醫(yī)療損害鑒定責(zé)任量化的可靠路徑

醫(yī)療損害行為的同行評(píng)議(類(lèi)似專(zhuān)家證詞)，在國(guó)際上一直是醫(yī)事法領(lǐng)域?qū)︶t(yī)療鑒定的必要流程。國(guó)際上醫(yī)事法研究較為成熟的國(guó)家都經(jīng)歷過(guò)專(zhuān)家評(píng)議制度改革，例如日本的醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定，從一開(kāi)始的“診療規(guī)范說(shuō)”發(fā)展到“注意義務(wù)說(shuō)”，再發(fā)展到“醫(yī)療水平說(shuō)”，探討的是如何將醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)運(yùn)用到司法領(lǐng)域又不干預(yù)司法[14]。我國(guó)目前法學(xué)界主流的觀(guān)點(diǎn)是“診療規(guī)范說(shuō)”，其原因在于法學(xué)界擔(dān)心醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)λ痉ㄟM(jìn)行過(guò)度干預(yù)，擔(dān)心醫(yī)療行業(yè)互保行為影響司法判決?！霸\療規(guī)范說(shuō)”有其時(shí)代性，但筆者認(rèn)為，醫(yī)療損害鑒定應(yīng)向著更加靈活且符合未來(lái)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平以及社會(huì)進(jìn)步程度的方向進(jìn)行改革。而除去診療規(guī)范理論，我國(guó)《民法典》還提到了“醫(yī)療水平”，雖然國(guó)家對(duì)“醫(yī)療水平”這一概念并未進(jìn)行詳細(xì)解釋?zhuān)悄芸闯觥睹穹ǖ洹匪龑?dǎo)的方向在于，需要從“診療規(guī)范說(shuō)”向“醫(yī)療水平說(shuō)”進(jìn)行改革?！搬t(yī)療水平”是一個(gè)較為抽象的概念。隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步以及臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)累積，“醫(yī)療水平”的內(nèi)涵是逐漸發(fā)生變化的，司法鑒定主要是以法醫(yī)鑒定為主，而法醫(yī)從業(yè)者可能具有相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但是對(duì)新醫(yī)學(xué)知識(shí)的填充并不能和醫(yī)療從業(yè)者并駕齊驅(qū)，一線(xiàn)臨床醫(yī)療工作者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的掌握是別的交叉學(xué)科人員無(wú)法比擬的。鑒于對(duì)醫(yī)療損害專(zhuān)業(yè)性和公正性的考慮，在如今醫(yī)療鑒定“雙軌制”的大環(huán)境中，筆者支持醫(yī)療損害行為同行評(píng)議這一制度，也就是通過(guò)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，以確保相關(guān)鑒定結(jié)論的可靠度和專(zhuān)業(yè)度。

醫(yī)療行業(yè)是絕對(duì)專(zhuān)業(yè)的領(lǐng)域，不同地區(qū)的醫(yī)療水平有差異，無(wú)論是司法鑒定還是醫(yī)學(xué)鑒定都需要相對(duì)專(zhuān)業(yè)的從業(yè)人員來(lái)進(jìn)行，差異化的醫(yī)療水平一定程度上會(huì)影響從業(yè)人員及鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定水平，因此相對(duì)落后的醫(yī)療損害鑒定能否保證鑒定的真實(shí)性和可靠性就成為一個(gè)重要問(wèn)題。醫(yī)療水平較高的地區(qū)，醫(yī)療損害案件更多元，以廣州為例，越秀區(qū)是廣州醫(yī)療資源最豐富的區(qū)，越秀區(qū)法院年均辦理醫(yī)療糾紛案件數(shù)量占廣州全市的一半[15]。醫(yī)療資源豐富的地方，患者的醫(yī)療維權(quán)比例相對(duì)也高，醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)憑借相對(duì)專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)能力，能很好地維護(hù)患者的基本權(quán)益，法律的公正公平也能得到更好的實(shí)現(xiàn)。然而醫(yī)療資源相對(duì)缺乏、經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后的地區(qū)，醫(yī)療資源不足，醫(yī)療鑒定人員的水平參差不齊，醫(yī)療損害責(zé)任案件數(shù)量相對(duì)較少，并不是因?yàn)榧m紛發(fā)生得少，而是醫(yī)療損害鑒定難度較大、可信度低等導(dǎo)致的。筆者認(rèn)為，目前對(duì)醫(yī)療損害的鑒定亟需制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)需要適應(yīng)我國(guó)國(guó)情，這是醫(yī)療損害認(rèn)定所堅(jiān)持的底線(xiàn)。在醫(yī)療資源欠豐富的地區(qū)，依靠標(biāo)準(zhǔn)至少能起到保護(hù)患者基本權(quán)益不受侵害的作用，也能進(jìn)一步規(guī)范和制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。同時(shí)，要建立相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)管理模式，側(cè)重于醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的建設(shè)、培訓(xùn)以及資歷審核，使醫(yī)療鑒定更加合法化、合規(guī)化，以此來(lái)解決醫(yī)療損害鑒定的多重難題，保護(hù)患者的合法權(quán)益。

此外，筆者認(rèn)為，對(duì)于損害鑒定的分類(lèi)應(yīng)該基于專(zhuān)業(yè)性的角度來(lái)進(jìn)行考量。例如，我國(guó)官方適用的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)是參照美國(guó)“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手冊(cè)”中“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NNIS)”這一標(biāo)準(zhǔn)，其將臨床手術(shù)根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等變量進(jìn)行計(jì)算分為四級(jí)[16]，不同危險(xiǎn)等級(jí)的醫(yī)療手段，對(duì)鑒定其行為所需要的專(zhuān)業(yè)性不同，但相對(duì)危險(xiǎn)、等級(jí)高的醫(yī)療糾紛案件數(shù)量一定會(huì)較危險(xiǎn)等級(jí)低的案件少。在對(duì)醫(yī)療損害案件進(jìn)行鑒定之前，可以根據(jù)其危險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行劃分，危險(xiǎn)等級(jí)較低的案件可以申請(qǐng)司法鑒定亦可申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，而對(duì)于危險(xiǎn)等級(jí)高的案件應(yīng)該以醫(yī)學(xué)會(huì)的專(zhuān)家?guī)扈b定為主，盡量避免出現(xiàn)不予受理的情況。這樣既能保證不浪費(fèi)醫(yī)療資源和司法資源，保證證據(jù)的公正性，也可以降低原告方的舉證壓力以及司法判決的難度，同時(shí)還能使免責(zé)事由的第三條獲得其本應(yīng)該擁有的法律效果。同時(shí)也要加大醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的培養(yǎng)，嚴(yán)格要求醫(yī)療損害從業(yè)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范操作，督促其開(kāi)展專(zhuān)業(yè)的鑒定程序。

五、結(jié)語(yǔ)

目前國(guó)家層面非常重視醫(yī)療改革以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療損害責(zé)任問(wèn)題隨著醫(yī)學(xué)話(huà)題的擴(kuò)展而逐漸被學(xué)界所關(guān)注。在“后民法典時(shí)代”，關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的相關(guān)研究需要緊跟國(guó)際形勢(shì)和社會(huì)需要。醫(yī)療損害鑒定與責(zé)任量化也需要適應(yīng)快速發(fā)展的步伐，以國(guó)家出臺(tái)的《條例》和《通知》等一系列相關(guān)政策為契機(jī)，來(lái)推動(dòng)醫(yī)療損害責(zé)任的研究和發(fā)展。相信隨著相關(guān)實(shí)踐和研究的深入，醫(yī)療損害鑒定與責(zé)任量化將更加契合我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情形，不僅能推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，還能解決司法實(shí)踐中的各項(xiàng)難題，減少醫(yī)療資源和司法資源的浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。