李 麗,邊思林,林 江
屈光不正是影響兒童和青少年視力和視功能的重要原因之一。近視是屈光不正的一種,近年來,在外界因素的影響下,例如環(huán)境改變、用眼增多、電子產(chǎn)品使用過度等,患病率逐年上升,并且呈現(xiàn)低齡化、發(fā)展快的特點[1-2]。全球范圍內(nèi)近視總體患病率由79.5%上升至87.7%,中高度近視的患病率亦有顯著上升[3],視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、黃斑出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥[4],也是造成視力低下的重要原因,這些并發(fā)癥的風(fēng)險隨著近視的嚴(yán)重程度而增加。所以兒童眼部保健已成為全球共同關(guān)注的問題[5]。雙眼屈光度數(shù)不等稱為屈光參差,嚴(yán)重的屈光參差亦會影響視力和視功能,使視覺質(zhì)量下降。本研究采用橫斷面研究,對樣本進(jìn)行屈光度、眼軸等檢查,搜集大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù),了解成都市青羊區(qū)兒童和青少年近視的流行病學(xué)特征、近視的患病率、屈光參差患病率、屈光狀態(tài)和眼軸發(fā)育情況,為近視防控工作提供科學(xué)參考。
1.1對象2019-10/2020-01對成都市青羊區(qū)38所學(xué)校進(jìn)行近視篩查,包括8所幼兒園、24所小學(xué)、11所中學(xué),3歲以上的所有學(xué)生作為觀察對象,經(jīng)審核、邏輯查錯后,剔除不合理記錄,共計72270名學(xué)生,其中男37278名(51.58%),女34992名(48.42%)。年齡3~18(平均10.22±3.22)歲。各年齡段人數(shù)構(gòu)成比:3~5歲占6.18%,6~11歲占63.69%,12~14歲占21.67%,15~18歲占8.45%。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡為3~18歲的學(xué)生,成都市青羊區(qū)常住人口;(2)除屈光不正外,無眼科疾病及眼部外傷史、手術(shù)史;(3)身心健康,無先天性發(fā)育異常,無影響視力及屈光檢查的相關(guān)疾??;(4)1mo之內(nèi)未配戴角膜塑形鏡。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核,研究對象和監(jiān)護(hù)人均愿意參加,調(diào)查工作在取得教育局、學(xué)校同意后進(jìn)行。
1.2方法對篩查學(xué)生進(jìn)行常規(guī)眼科檢查,使用AR-610型電腦驗光儀進(jìn)行電腦驗光,進(jìn)行屈光度檢測,測量3次,取平均值。采用光學(xué)相干生物測量儀測量眼軸長度(AL),測量3次,取平均值。使用YZ5X型手持裂隙燈顯微鏡對患者進(jìn)行眼部檢查。等效球鏡(spherical equivalent,SE)=球鏡+1/2柱鏡。正視:SE:-0.50~+0.50D,遠(yuǎn)視:SE>+0.50D,近視:SE>-0.50D。中度屈光參差:SE絕對值>1.00~2.00D;高度屈光參差:SE絕對值>2.00D。參照《眼科學(xué)》第8版診斷標(biāo)準(zhǔn),近視程度分為:輕度近視:≤-3.00D;中度近視:-3.25~-6.00D;高度近視:>-6.00D。所有人員統(tǒng)一培訓(xùn),檢查完畢后以學(xué)校為登記單位,整理收集原始資料。由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)核對及錄入,制作調(diào)查檔案進(jìn)行歸檔,便于隨訪。
2.1基本情況將至少有一眼為近視的學(xué)生定義為近視患者,共有72270人完成此次調(diào)查,有41552人患近視,近視患病率57.50%;其中有2407人患高度近視,高度近視患病率3.33%;中度屈光參差有7085人,中度屈光參差患病率9.80%;高度屈光參差有3065人,高度屈光參差患病率4.24%,見表1。
2.2近視患病情況、高度近視發(fā)病情況、屈光參差發(fā)病情況6歲開始近視患病率隨著年齡的增大而升高,不同年齡的近視患病率比較,其總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20104.023,P<0.001),見表1。相鄰年齡組間兩兩比較:6~14歲之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0033)。3~6歲、14~18歲之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0033),見表2。高度近視患病率比較,其總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5521.684,P<0.001),見表1。相鄰年齡組間兩兩比較:9~14歲、15~16歲之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0033)。3~9歲、14歲與15歲、16~18歲之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0033),見表2。中度屈光參差患病率比較,其總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1945.207,P<0.001),見表1。相鄰年齡組間兩兩比較:7~11歲、12歲與13歲之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0033)。3~7歲、11歲與12歲、13~18歲之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0033),見表2。高度屈光參差患病率比較,其總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1771.028,P<0.001),見表1。相鄰年齡組間兩兩比較:5歲與6歲、8~12歲之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0033)。3~5歲、6~8歲、12~18歲之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0033),見表2。
表1 近視患病率、高度近視患病率、屈光參差患病率比較
表2 相鄰年齡組間近視患病率、高度近視患病率、屈光參差患病率比較
2.3眼軸長度隨著年齡增大眼軸長度增加,右眼眼軸長度23.658±1.258mm,左眼眼軸長度23.611±1.246mm,雙眼眼軸差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=32.774,P<0.01),雙眼之間具有高度相關(guān)性(r=0.95,P<0.01)。5~18歲,左、右眼眼軸長度之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且右眼比左眼軸長,見表3。雙眼眼軸長度具有相關(guān)性,故取右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,6~18歲相同年齡正視眼和近視眼眼軸長度比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。隨著年齡的增加,二者眼軸增長,近視增長更快,見圖1,表4。
2.4屈光狀態(tài)與眼軸的關(guān)系本研究納入的受檢者右眼和左眼SE分別為-1.228±1.953、-1.102±1.945D,雙眼之間具有高度相關(guān)性(r=0.889,P<0.01),故取右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。隨著年齡增長,眼軸增長,遠(yuǎn)視逐漸降低,正視化后,近視逐漸增加,眼軸與等效球鏡具有高度相關(guān)性(rs=-0.738,P<0.01),3~6歲SE均值為正值,從7歲開始,SE均值變?yōu)樨?fù)值,到14歲時超過-3.00D,見表5。眼軸越長,近視屈光度越高,不同屈光狀態(tài)下的眼軸長度,遠(yuǎn)視為22.489±0.853mm,正視為23.023±0.802mm,輕度近視為23.860±0.965mm,中度近視為25.137±0.929mm,高度近視為26.252±1.040mm,見表6。
表3 不同年齡左右眼眼軸長度比較
表4 不同年齡、不同屈光狀態(tài)的右眼眼軸長度
圖1 不同年齡、屈光狀態(tài)的眼軸長度。
兒童和青少年近視發(fā)生率較高,逐漸成為世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題,在我國不僅成為危害青少年眼健康的主要疾病,還增加了家庭及社會負(fù)擔(dān)。目前,我國兒童和青少年近視的患病率約為38.37%,高度近視患病率為2.39%[6],本次調(diào)查顯示近視患病率57.50%,高度近視患病率3.33%,與以往相比,呈上升趨勢。另外,隨著年齡的增長,本地區(qū)兒童和青少年的近視患病率總體亦呈上升趨勢,與戴鴻斌等[7]在武漢市部分中小學(xué)生近視調(diào)查中近視患病率隨著年齡增加而上升的趨勢相一致。本研究6~18歲人群中近視患病率和高度近視患病率分別為60.01%和3.54%,與劉靈琳等[8]對成都和綿陽地區(qū)的調(diào)查結(jié)果(61.21%,3.89%)具有較高的一致性。
表5 不同年齡的右眼等效球鏡和眼軸長度
表6 不同屈光狀態(tài)的右眼等效球鏡和眼軸長度
在不同年齡的調(diào)查數(shù)據(jù)中顯示,3歲近視患病率最低,約為18.20%,15歲時為92.67%,18歲時近視率高達(dá)95.18%,從7歲開始,是近視發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié),患病率顯著增加,約至14歲時,增長趨于平穩(wěn)。吳綱躍等[9]在2017年對金華市13569名3~15歲學(xué)生進(jìn)行近視流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)3歲近視患病率為1.2%,15歲學(xué)生的近視率為82.4%,7歲開始近視患病率隨著年齡的增大而升高,本次調(diào)查結(jié)果近視患病率顯著增加的年齡與其一致,但近視患病率高于其研究結(jié)果,可能與兒童青少年近視呈高發(fā)趨勢有關(guān),另一個可能的原因是地區(qū)和經(jīng)濟(jì)水平不同,在飲食、營養(yǎng)、學(xué)習(xí)方式、戶外活動時間等方面可能存在差異。本研究中高度近視在10歲時有較為明顯的增長,約為1.01%,約至16歲時,增長趨于平穩(wěn)。所以,預(yù)防近視發(fā)生的工作重心放在7歲之前,而控制近視度數(shù)的加深,阻止其向高度近視發(fā)展應(yīng)當(dāng)在10歲時開始。
近視與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)[10]。遺傳因素?zé)o法改變,因而環(huán)境和行為在近視的發(fā)生、發(fā)展中尤為重要,也使得不同地區(qū)的近視發(fā)病特點有所差異。不良用眼習(xí)慣包括長期近距離看書寫字、每天看電視電腦、躺在床上或在晃動的車內(nèi)看書等方面,因為讀寫姿勢不正確,會拉近眼與書本之間的距離,長期視近,導(dǎo)致近視發(fā)生[11]。若近視發(fā)生發(fā)展過程中,兩眼視近距離不等,會導(dǎo)致屈光參差的出現(xiàn),視近距離差距越大,屈光參差越明顯,對視功能影響也越大。本研究結(jié)果中度屈光參差患病率為9.80%,組間比較7、8歲有差異,約至13歲時增長趨于平穩(wěn);高度屈光參差患病率為4.24%,組間比較5歲與6歲、8~12歲有差異,3~6歲是學(xué)齡前兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期,故高度屈光參差不穩(wěn)定。周丹等[12]學(xué)者認(rèn)為屈光參差會對雙眼視功能產(chǎn)生危害,為此,兒童和青少年應(yīng)在8歲前形成良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣,并加強(qiáng)戶外運動[13],防止出現(xiàn)雙眼視功能異常,影響視覺質(zhì)量。
本次研究表明眼軸長度隨著年齡的增大而增加,各年齡段右眼眼軸均長于左眼,5~18歲兒童和青少年左、右眼眼軸長度間有統(tǒng)計學(xué)差異。陳奕輝等[14]研究表明10~18歲人群右眼眼軸長度長過左眼,有統(tǒng)計學(xué)差異,4~9歲人群左、右眼眼軸長度間無統(tǒng)計學(xué)差異,本研究右眼軸長于左眼軸的結(jié)果與其一致,但左、右眼軸出現(xiàn)差異的起始年齡要明顯早于該學(xué)者的研究,預(yù)示屈光參差可能更早出現(xiàn),再次提示青少年兒童要注意形成良好的用眼習(xí)慣。還有學(xué)者研究表明近視屈光參差患者中主導(dǎo)眼近視度數(shù)高[15],眼軸長度長,主導(dǎo)眼傾向于右眼[16]即更高度數(shù)近視眼[17],因此,本研究提示在兒童和青少年視覺發(fā)育過程中,右眼更容易出現(xiàn)近視。
本研究顯示隨著年齡的增加,正視眼和近視眼眼軸都增長,近視眼增長更快,提示近視兒童眼軸隨年齡增長過快,6歲開始出現(xiàn)差異,11歲以后,相差1mm以上,這與溫州地區(qū)7~14歲兒童的眼軸研究結(jié)果相符,其同樣認(rèn)為該年齡段近視眼較正視眼的眼軸長[18];而有學(xué)者對金華市7~15歲兒童的眼軸研究結(jié)果認(rèn)為,該年齡段近視眼較正視眼的眼軸長,但二者在9歲以后相差1mm以上[9],對比數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)本樣本正視眼眼軸長于該學(xué)者的研究,但近視眼眼軸增長速度較其慢。眼軸是可以確定的近視發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)因素,在青少年近視中,以軸性近視為主,許多學(xué)者認(rèn)為可以通過不同年齡眼軸長度來預(yù)測近視趨勢[19-20],本次調(diào)查研究樣本量較大,有助于為今后近視防控工作中近視趨勢的預(yù)測提供參考。
嬰兒出生后,隨著年齡增長,眼軸延長,眼球逐漸正視化[21],當(dāng)屈光力和眼軸長度均在正常范圍且相互匹配,方可產(chǎn)生正視,而較長的眼軸更易發(fā)生近視,通常幾歲至十幾歲為發(fā)病高峰[22],近視發(fā)生的年齡越小,成年后度數(shù)越高。本次研究結(jié)果顯示,右眼等效球鏡高于左眼,隨著年齡的增長,眼軸長度變長,屈光度數(shù)遠(yuǎn)視逐漸降低,正視化后,近視逐漸增加,3~6歲為遠(yuǎn)視,但明顯小于以往文獻(xiàn)報道的關(guān)于學(xué)齡前兒童屈光度的研究[23-24],考慮原因為低齡兒童調(diào)節(jié)力強(qiáng),未進(jìn)行睫狀肌麻痹驗光,另外,還可能與學(xué)前教育增多,電子產(chǎn)品普及,導(dǎo)致兒童用眼增多,正視化過程縮短有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),7歲開始平均屈光度已呈近視化改變,與文獻(xiàn)報道一致[23]。有研究表明8歲開始,學(xué)生球鏡均值變?yōu)樨?fù)值[25],15歲時超過-3.00D[9],而本次調(diào)查顯示14歲時就超過-3.00D,發(fā)生近視和發(fā)展為中度近視的平均年齡均較該學(xué)者的樣本年齡提前,表明近視已呈現(xiàn)發(fā)病早、發(fā)展快的特點。因此,近視的防治最晚從7歲開始,此時,眼軸為22.16~23.68mm,表中對各年齡人群進(jìn)行的屈光狀態(tài)和眼軸長度調(diào)查,有助于為制定個性化干預(yù)措施提供參考。
在不同屈光度的眼軸長度的研究中,由遠(yuǎn)視到高度近視,屈光度為1.142、-0.007、-1.520、-4.144、-7.450D,眼軸為22.489、23.023、23.860、25.137、26.252mm,與以往研究結(jié)果基本上相一致[9,25],近視屈光度和眼軸長度呈正相關(guān),眼軸越長,屈光度越高,眼軸延長是近視發(fā)生發(fā)展的主要動力,可以通過眼軸長度評估近視的嚴(yán)重程度。
綜上,通過大樣本橫斷面調(diào)查研究,反映出青羊區(qū)3~18歲兒童和青少年人群近視患病率、高度近視患病率與以往相比,呈上升趨勢,并且呈現(xiàn)發(fā)病早、發(fā)展快的特點。預(yù)防近視在6歲之前,而防止向高度近視發(fā)展應(yīng)當(dāng)在9歲時開始,建議8歲以前形成良好的用眼衛(wèi)生習(xí)慣,防止中高度屈光參差的發(fā)生與發(fā)展。7歲開始呈近視化改變,右眼更容易出現(xiàn)近視,我們可以通過不同年齡眼軸長度來預(yù)測近視趨勢,還可以通過眼軸長度評估近視的嚴(yán)重程度。