鹽酸氫嗎啡酮與嗎啡用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果比較

梁杏美，黃夢蘭，葉鳳卿

手術是治療疾病的有效方法，手術治療過程中患者會產(chǎn)生生理或心理應激反應，導致血壓、心率及血流動力學波動，易引發(fā)心腦血管意外事件，術后需承受疼痛帶來的痛苦[1]。因此，采取有效的麻醉措施可保證手術順利完成，緩解患者術后疼痛。椎管內(nèi)麻醉對患者的呼吸抑制作用不明顯，且可在一定程度上減少對血流動力學的影響[2]。鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，與嗎啡一樣具有較高的鎮(zhèn)痛效果[3]，國外臨床中廣泛用于術后疼痛及癌因性疼痛的治療中。本研究比較鹽酸氫嗎啡酮與嗎啡在術后硬膜外鎮(zhèn)痛中的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月-2019年12月廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院于椎管內(nèi)麻醉下行下腹部或下肢手術治療并實施術后硬膜外鎮(zhèn)痛的患者120例，以盲選法分為觀察組和對照組各60例。觀察組男36例，女24例；年齡18～78(65.41±10.52)歲。對照組男35例，女25例；年齡19～79(65.78±10.89)歲。2組基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可進行比較。

1.2 選擇標準 納入標準：患者于椎管內(nèi)麻醉下行下腹部或下肢手術治療，并要求實施術后硬膜外鎮(zhèn)痛。排除標準：凝血障礙、血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病者；長期服用非甾體類、阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛治療者；合并心臟疾病等重大器官、系統(tǒng)疾病者；有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。

1.3 麻醉方法 2組患者術前均不用藥物，入室后建立靜脈通路，并進行血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度及心電圖監(jiān)護, 常規(guī)鼻導管吸氧，氧流量控制在2 L/min左右。使用2%利多卡因(生產(chǎn)廠家：湖北天圣藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H42021839)3 ml進行局部麻醉，于L3～4腰椎間隙進行穿刺。腦脊液溢出后，于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：瑞典AstraZeneca ABB，注冊證號：H20140763)2～4 ml,于硬膜外向頭端置管，麻醉平面控制在T8以下。術中根據(jù)患者情況適量追加0.5%羅哌卡因。術后采用自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物選擇：觀察組：氫嗎啡酮(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20120113)1.6 mg復合0.1%羅哌卡因100 ml；對照組：嗎啡(生產(chǎn)廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司;批準文號：國藥準字H20013351)6 mg復合0.1%羅哌卡因100 ml。將鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導管連接，輸注速度為2 ml/h，鎖定時間15 min。患者生命體征穩(wěn)定后，送回病房。48 h后，將鎮(zhèn)痛泵和硬膜外導管拔除。撤泵后患者疼痛難忍，則采用其他鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 疼痛介質(zhì)指標：比較2組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后6 h血清疼痛介質(zhì)指標，包括一氧化氮(NO)、前列腺素E2( PGE2)及5-羥色胺(5-HT)，以酶聯(lián)免疫法檢測。

1.4.2 氧化應激指標：比較2組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后6 h氧化應激指標，包括丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)。

1.4.3 鎮(zhèn)靜評分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法對2組術后鎮(zhèn)靜效果評估。該評分法通過對患者清醒狀態(tài)和睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜情況進行評價。術后嗜睡無反應計6分；深睡眠，高聲呼喚或輕叩眉間有輕微反應計5分；深睡眠，高聲呼喚或輕叩眉間有明確反應計4分；聽指令有反應計3分；患者保持相對安靜，配合度高計2分；出現(xiàn)焦慮不安計1分。

1.4.4 不良反應：比較2組術后不良反應，包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡、頭暈。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛前后血清疼痛介質(zhì)指標比較 鎮(zhèn)痛前，2組血清疼痛介質(zhì)指標比較均無顯著差異(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后，2組NO、PGE2和5-HT水平均有不同程度降低(P<0.01),且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛前后血清疼痛介質(zhì)指標比較

2.2 鎮(zhèn)痛前后氧化應激指標比較 鎮(zhèn)痛前，2組MDA和GSH-Px水平比較均無顯著差異(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后，2組MDA均低于治療前，GSH-Px均高于治療前(P<0.01)，且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組鎮(zhèn)痛前后氧化應激指標比較

2.3 鎮(zhèn)痛前后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 鎮(zhèn)痛前，2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較無顯著差異(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后，2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯上升(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組Ramsay鎮(zhèn)痛前后鎮(zhèn)靜評分比較分)

2.4 術后不良反應比較 觀察組術后皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率均較對照組低(P<0.05)，2組術后嗜睡、頭暈發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組術后不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

手術為一種創(chuàng)傷性治療方法，給患者帶來不同程度的疼痛，引發(fā)生理及心理應激反應，麻醉失效后，還會引發(fā)不同程度的疼痛[4]。因此，術后實施積極有效的鎮(zhèn)痛方案可緩解患者的痛苦，改善預后，促進快速康復。椎管內(nèi)麻醉在下腹部及下肢手術中較常用，對患者血流動力學影響較小，具有一定的安全性。通過硬膜外導管進行麻醉維持可有效阻滯痛覺神經(jīng)，減輕患者疼痛。術后采用阿片類藥物配伍進行術后鎮(zhèn)痛，可顯著提升鎮(zhèn)痛效果[5]。

在以往的術后硬膜外鎮(zhèn)痛中，主要采用嗎啡復合羅哌卡因鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是硬膜外麻醉中常用的麻醉藥物[6]。通過對抑制Na+，防止其穿透神經(jīng)纖維細胞膜，達到神經(jīng)阻滯的作用，可有效減少疼痛敏感性[7]。嗎啡則是常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，藥物使用后30 min開始發(fā)揮作用。在硬膜外鎮(zhèn)痛中，由于鎮(zhèn)痛泵鎖定時間在15 min左右，導致嗎啡還未發(fā)揮效果，鎮(zhèn)痛泵已鎖定，患者不斷增加按壓次數(shù)，導致嗎啡在體內(nèi)高濃度聚集，引發(fā)呼吸抑制等風險[8]。鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，很好地延續(xù)了嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛強度提高10倍左右[9]，但是起效時間較嗎啡早，因而可在應用初就達到較高的鎮(zhèn)痛效果，可避免多次使用，減少不良反應。

下腹部和下肢手術本身的特點使手術及骨折兩種創(chuàng)傷增加了患者體內(nèi)疼痛介質(zhì)的釋放。NO是一種廣泛存在于外周神經(jīng)及中樞神經(jīng)的物質(zhì)，受到疼痛刺激時會大量分泌。PGE2是人體內(nèi)調(diào)節(jié)疼痛的物質(zhì)，疼痛較敏感時，其水平顯著上升。5-HT是中樞神經(jīng)中產(chǎn)生的自體活性物質(zhì)，受到外界強烈刺激時，會迅速釋放到血液中，血清檢測可發(fā)現(xiàn)其在血小板中的含量明顯升高[10]。本研究中，鎮(zhèn)痛后，2組NO、PGE2和5-HT水平均有不同程度降低，且觀察組指標低于對照組。提示采用鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果引發(fā)血清疼痛介質(zhì)的波動比較小，發(fā)揮了更加明顯的鎮(zhèn)痛效果。而生理上的疼痛會直接引發(fā)應激反應，導致氧化應激指標異常。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后，2組MDA均低于治療前，GSH-Px均高于治療前，且觀察組變化幅度大于對照組。鎮(zhèn)痛后，2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯上升，且觀察組高于對照組。提示疼痛刺激可導致患者體內(nèi)MDA過度釋放，GSH-Px分泌不足。氫嗎啡酮是純μ受體激動劑，對κ受體的激動作用輕于嗎啡，所以，不會引起患者過度嗜睡，也可有效預防患者術后焦慮。而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，三叉神經(jīng)束及脊髓背角中富含5-HT受體，藥物在對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行抑制的同時，也對5-HT受體產(chǎn)生了作用。5-HT是典型的致癢介質(zhì)，其水平異常升高可導致皮膚瘙癢。而鹽酸氫嗎啡酮、嗎啡與5-HT相互作用有一定的差異，這可能是兩種藥物引發(fā)不同程度瘙癢的主要原因。而嗎啡在使用過程中，可引起胃腸道過分蠕動，其引發(fā)惡心嘔吐的機制更加明顯，加上短時間內(nèi)多次使用，患者體內(nèi)藥物濃度高，代謝需要一定的時間，更容易引發(fā)惡心、嘔吐。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率均較對照組低，2組嗜睡、頭暈發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異。提示鹽酸氫嗎啡酮在臨床麻醉中可有效減少不良反應，用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛更加安全。

綜上所述，與嗎啡比較，鹽酸氫嗎啡酮應用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛中可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，患者術后可保持相對安靜狀態(tài)。術后不良反應較少，更加安全。