伊馬替尼治療慢性髓性白血病患者早期分子學反應的危險因素分析

張淳嘉，吳愛玲，鄭小玲，鄭丹鈿，夏維林

慢性髓性白血病(CML)是一種造血干細胞的惡性克隆增殖性疾病，具有特征性的費城染色體和(或)BCR/ABL融合基因，其編碼產(chǎn)物導致酪氨酸激酶活性失控，誘導細胞惡性轉(zhuǎn)化和增殖，是疾病的發(fā)病機制[1-2]。酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)是針對酪氨酸激酶靶向治療的小分子抑制劑，自21世紀初第一個TKI伊馬替尼(imatinib，IM)面世以來，CML患者的療效得到明顯的改善，但仍然有部分患者在治療過程中出現(xiàn)激酶突變、病情進展甚至疾病相關(guān)死亡，而更大一部分的患者雖然可長期生存，卻因為長期服藥及藥物相關(guān)不良反應而生活質(zhì)量明顯下降。如何使患者更快獲得更深的分子學緩解，達到無治療緩解的治療目標，是目前CML的前沿研究領(lǐng)域。近年來有大量臨床研究證實，獲得早期的分子學緩解，即TKI治療后3個月的BCR/ABL融合基因轉(zhuǎn)錄水平≤10%，可使患者更快、持久達到深度分子學緩解，不僅使患者獲得更持久的無進展生存(progress free survival，PFS)和8年總生存(overall survival，OS)，甚至更有機會達到無治療緩解。研究證實，以第2代TKI作為一線治療，可更快達到更深度緩解，即更高幾率達到早期分子學反應(EMR)，然而第2代TKI比第1代價格更昂貴，致命性的嚴重不良事件更多，選擇第2代TKI作為CML的一線治療，目前仍然是存在爭議的問題。既然EMR對CML的預后有如此重要的作用，將部分存在影響EMR危險因素的患者進行早期干預，如將第2代TKI作為一線治療方案是否也是改善療效的方法。本研究通過回顧性研究的方法，分析近年來在我院就診CML患者使用TKI作為一線治療的情況，研究可能存在的影響EMR的危險因素，為該領(lǐng)域提供一些臨床數(shù)據(jù)，并指導以后的臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2018年1月-2019年9月于廣東省揭陽市人民醫(yī)院就診的CML患者72例，其中男39例，女33例，年齡10～81歲，中位年齡45歲。入組標準：(1)診斷均符合《中國慢性髓性白血病診斷與治療指南(2016年版)》CML慢性期的診斷標準[3]；(2)以第1代TKI伊馬替尼作為一線治療，初始治療劑量為 400 mg，每天1次；(3)具有完整初診資料及TKI治療后中位3個月BCR/ABLIS水平。

1.2 研究方法 分析患者初診時年齡、性別、外周血白細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)、外周血嗜堿性粒細胞比例、外周血有無原始細胞、脾肋下長度、乳酸脫氫酶、附加遺傳學異常(ACA)。以45歲作為年齡分界，以150×109/L作為患者是否存在明顯白細胞升高的分界，將血紅蛋白100 g/L及血小板計數(shù)350×109/L作為血紅蛋白和血小板因素的分界，將脾肋下長度7 cm作為是否巨脾的分界，將乳酸脫氫酶1 000 U/L作為乳酸脫氫酶是否明顯升高的分界，ACA定義為Ph染色體外的遺傳學異常。

1.3 觀察指標與方法 EMR定義為即TKI治療后中位3(2.5～4.5)個月的BCR/ABLIS水平，BCR/ABLIS≤10%為達到EMR。采用國際標準化RQ-PCR進行BCR-ABL分子轉(zhuǎn)錄水平檢測，符合《中國慢性髓性白血病診療監(jiān)測規(guī)范(2014年版)》[4]的監(jiān)測標準，以BCR-ABLIS表示。將各參數(shù)進行分組研究，比較每組患者治療中位3個月時BCR/ABLIS水平，計算達到早期分子緩解(BCR/ABLIS水平≤10%)的比率。隨訪資料來源于住院病歷和門診病歷，隨訪截止日期為2019年12月31日。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用多變量二分類logistic回歸分析模型，P<0.05設(shè)定為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 72例患者治療第3個月BCR/ABLIS水平≤10%為50例，>10%為22例，EMR率為69.44%(50/77)。ACA患者5例，發(fā)生率為6.94%，其中3例存在復雜染色體，包括t(9;22;17)(34;q11;q21)，t(2;9;22)(q33;q34;q11)，der(7；9)(q10；q10)及+22，der(22)；1例患者存在-8異常，1例患者存在-16異常。外周血白細胞計數(shù)<150×109/L組早期緩解率高于白細胞計數(shù)≥150×109/L組(P=0.025)；血紅蛋白<100 g/L組早期緩解率明顯低于血紅蛋白≥100 g/L組(P=0.006)；非巨脾組(脾肋下長度<7 cm)早期緩解率明顯高于巨脾組(脾肋下長度≥7 cm)(P=0.001)；外周血無原始細胞組早期緩解率明顯高于外周血有原始細胞組(P=0.000)；乳酸脫氫酶1 000≥U/L組早期緩解率低于乳酸脫氫酶<1 000 U/L組(P=0.016)；ACA組早期緩解率明顯低于無ACA組(P=0.001)。而不同年齡、性別、血小板計數(shù)、外周血嗜堿細胞比例組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。外周血白細胞計數(shù)明顯升高、貧血、巨脾、外周血有原始細胞、乳酸脫氫酶明顯升高、附加遺傳學異?？赡苁怯绊懸榴R替尼作為一線治療的CML慢性期患者EMR的危險因素。

表1 影響EMR的單因素分析 [例(%)]

2.2 多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素，包括白細胞計數(shù)、血紅蛋白、外周血有無原始細胞、脾肋下長度、乳酸脫氫酶、ACA引入多因素二分類logistic回歸分析模型，結(jié)果提示外周血無原始細胞組早期緩解率明顯高于外周血有原始細胞組(P=0.000)；脾肋下長度≥7 cm組早期緩解率明顯低于脾肋下長度<7 cm(P=0.009)。其他因素無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多因素分析提示，外周血有原始細胞、巨脾可能是患者EMR的獨立危險因素。

3 討 論

EMR對CML預后的重要性最初由Marin等[5]在2012年提出，該研究分析282例以伊馬替尼作為一線治療CML慢性期患者，發(fā)現(xiàn)在3個月BCR-ABLIS水平>9.84%的患者8年OS為56.9%，低于此臨界值的患者8年OS為93.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，而第6、12個月按同樣截止值分組的患者在OS、PFS及MMR上并無統(tǒng)計學差異。

關(guān)于CML的預后因素研究很多，最經(jīng)典的Sokal、EURO、EUTOS三大積分預后系統(tǒng)，三個積分系統(tǒng)均認為外周血嗜堿性粒細胞升高及巨脾是CML的不良預后因素[6-8]。本研究納入嗜堿性粒細胞及肋下脾長度兩個因素，單因素及多因素結(jié)果都顯示巨脾為獲得EMR的不良預后因素，但嗜堿細胞比例均無統(tǒng)計學意義，考慮可能嗜堿性細胞比例對EMR預后不如對OS、PFS及深度緩解率的預后價值高，本研究為二分類變量研究可能存在一定局限，在以后擴大樣本研究后，可考慮進行連續(xù)變量研究。

Ko等[9]認為貧血是獨立于Sokal、Euro和EUTOS預后積分系統(tǒng)之外的重要的CML預后的獨立危險因素，在一項入組154例患者、中位研究時間為54個月的前瞻性研究中，貧血組(Hb<100 g/L)達到第3個月EMR的比例明顯低于非貧血組(Hb≥100 g/L)(50.0%vs.69.1%，P=0.006)，且不管是在6個月的EMR，還是12個月的細胞遺傳學反應，貧血均顯示更高的風險。本研究單因素分析顯示貧血為達到EMR的不良預后因素。

ACA是指Ph染色體之外的遺傳學異常，研究顯示,約5% CML患者初診時存在ACA,普遍認為這是一類預后不良因素，O′Brien等[10]研究認為，存在ACA的患者對甲磺酸存在天然耐藥，故對第一代TKI甲磺酸伊馬替尼治療反應欠佳，有研究認為該類患者更容易發(fā)生急變，歐洲白血病協(xié)會[11]將ACA定義為“警告”級別，建議該類患者在治療過程中要進行更嚴密的監(jiān)測。本研究入組72例患者，5例患者存在ACA，占比6.94%，全部未能達到EMR，緩解率明顯低于非ACA組，由于本研究樣本量少，僅有5例患者出現(xiàn)ACA，故結(jié)果尚欠缺說服力，有待后續(xù)增加樣本量。

乳酸脫氫酶在許多血液系統(tǒng)疾病均明顯升高，在淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤中也是比較明確的預后不良因素，急性、慢性白血病中乳酸脫氫酶普遍升高，可能與細胞的破壞相關(guān)，CML患者普遍存在初診時乳酸脫氫酶明顯升高，本研究將1 000 U/L作為界限將患者分為兩組，單因素分析提示乳酸脫氫酶是導致患者未能達到EMR的不良因素，但未找到相關(guān)文獻，有待后續(xù)擴大樣本再次驗證。

骨髓和外周血原始細胞的比例是CML患者分期的主要依據(jù)，CML慢性期患者外周血及骨髓的原始細胞均應小于10%，在10%范圍內(nèi)，外周血原始細胞比例是否影響患者的預后，TKI時代的預后積分系統(tǒng)EUTOS已經(jīng)不包括原始細胞比例，本研究顯示在慢性期患者，外周血原始細胞比例是EMR的獨立危險因素[12-13]。

綜上所述，外周血白細胞計數(shù)明顯升高、貧血、巨脾、乳酸脫氫酶明顯升高、ACA可能是影響伊馬替尼作為一線治療的CML慢性期患者獲得EMR的危險因素；巨脾、外周血存在原始細胞可能是患者達到EMR的獨立危險因素。由于研究樣本量太少，存在一定局限性，有待于以后擴大樣本、延長觀測時間、增加觀測指標如深度緩解率、完全遺傳學緩解率等改善。