鼻空腸營養(yǎng)支持同步益生菌應用對老年膽源性重癥急性胰腺炎患者生化指標及炎性因子的影響

徐蓉

重癥急性胰腺炎(SAP)的總體病死率可達10%～15%，其中老年人群更超過20%，嚴重威脅生命安全[1]。老年SAP患者因身體機能下降、嚴重代謝紊亂等，導致機體營養(yǎng)物質過量消耗而出現(xiàn)負氮平衡和免疫功能低下，給臨床治療帶來極大困難[1]?？焖儆行У臓I養(yǎng)支持已被證實可有效避免相關并發(fā)癥出現(xiàn)及改善遠期預后，降低SAP患者死亡風險，但仍有部分患者行綜合治療后效果欠佳，住院期間病死率仍在10%以上[2]。已有研究證實[3]，腸道黏膜屏障功能損傷及繼發(fā)菌群移位被認為是導致SAP患者死亡和預后不佳的重要危險因素；而益生菌在保護腸道黏膜屏障功能、預防腸內(nèi)菌群移位方面作用已獲得廣泛認可；但加用益生菌能否使SAP患者獲得更佳臨床受益尚無明確定論。本研究探討鼻空腸營養(yǎng)支持同步益生菌應用對老年膽源性SAP患者生化指標及炎性因子的影響，為臨床治療方案選擇提供相關依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月-2019年7月蘇州市立醫(yī)院東區(qū)重癥監(jiān)護室收治的老年膽源性SAP患者52例，以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各26例。觀察組男13例，女13例；年齡(68.03±5.99)歲；體質指數(shù)(BMI)(23.57±1.46)kg/m2；APACHEⅡ評分(4.30±0.96)分；發(fā)病至入院時間(10.18±5.61)h；CT影像學分級：D級16例，E級10例；合并慢性基礎疾?。涸l(fā)性高血壓19例，2型糖尿病9例，冠心病13例。對照組男11例，女15例；年齡(67.28±5.86)歲；BMI(23.97±1.26)kg/m2；APACHEⅡ評分(4.21±0.88)分；發(fā)病至入院時間(10.34±5.73)h；CT影像學分級：D級14例，E級12例；合并慢性基礎疾?。涸l(fā)性高血壓16例，2型糖尿病11例，冠心病14例。2組性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分、CT影像學分級及合并基礎疾病類型比較無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)符合SAP診斷標準[4]；(2)因膽囊結石或膽管結石致?。?3)年齡65～85歲；(4)發(fā)病至治療時間≤24 h；(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并膽道梗阻、消化道梗阻或穿孔；(2)合并胃腸道動力障礙；(3)鼻空腸營養(yǎng)管置入禁忌證或無法置入；(4)膿毒血癥及繼發(fā)休克。

1.3 治療方法 2組患者均行常規(guī)對癥干預，包括禁食、胃腸減壓、蛋白酶/胰酶抑制、抗感染及液體復蘇等。對照組患者給予鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持單用，即入院72 h內(nèi)放置鼻飼管達屈氏韌帶下30～40 cm，營養(yǎng)液采用瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(德國Fresenius Kabi Deutschland GmbH生產(chǎn)，注冊證號H20090015，規(guī)格500 ml)，營養(yǎng)液溫度保持在37～39 ℃，泵注速度為25 ml/h，根據(jù)胃腸蠕動功能恢復情況可酌情調(diào)整，但最多不超過100 ml/h。觀察組患者則在此基礎上同步應用益生菌輔助治療，即雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準字S10970105，規(guī)格1 g)2.0 g經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管注入，每天3次。2組患者治療時間均為7 d。

1.4 觀察指標 (1)比較2組治療前后生化指標及炎性因子水平，其中生化指標包括白細胞計數(shù)(WBC)、血淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LPS)、乳酸脫氫酶(LDH)，炎性因子包括C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，檢測儀器采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)AU5800型全自動生化分析儀；(2)比較2組患者并發(fā)癥和死亡情況。

2 結 果

2.1 治療前后生化指標比較 治療前，2組WBC、AMY、LPS及LDH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組WBC、AMY、LPS及LDH水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后WBC、AMY、LPS及LDH水平比較

2.2 治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組CRP、IL-8及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組CRP、IL-8及TNF-α水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后炎性因子比較

2.3 并發(fā)癥及死亡情況比較 觀察組全身嚴重感染、多器官功能障礙發(fā)生率及病死率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥及死亡情況比較 [例(%)]

3 討 論

SAP患者因機體處于異常高代謝和應激狀態(tài)導致蛋白質流失嚴重，而繼發(fā)負氮平衡和電解質紊亂，對機體正常免疫功能產(chǎn)生不利影響[5]；此外重癥胰腺炎引起胰液外漏和炎性細胞因子分泌亢進，可降低消化道蠕動功能，損傷腸道黏膜屏障，增加腸源性感染風險，如未及時控制可快速進展形成多器官功能障礙甚至死亡[6]。

益生菌近年來被逐漸用于SAP的臨床輔助治療，具體機制[7]：(1)促進腸道黏膜表面益生菌膜形成，加快黏膜屏障功能修復；(2)調(diào)節(jié)腸道菌群比例，競爭性拮抗腸道致病菌群生長，抑制病原菌群腸道侵襲及繼發(fā)感染；(3)刺激消化道多種有益生物酶和維生素合成，增強黏膜吞噬細胞活性；(4)提高糖類物質酵解速率，改善腸道內(nèi)環(huán)境，進一步增強胃腸道蠕動功能。本研究結果顯示，治療后，2組WBC、AMY、LPS、LDH、CRP、IL-8及TNF-α水平均低于治療前，且觀察組低于對照組。顯示雙歧桿菌三聯(lián)活菌輔助治療老年SAP患者在控制胰腺自消化進程、降低機體嚴重反應水平方面優(yōu)勢明顯。已有研究證實[8]，SAP患者因需長期禁食引起胃腸道蠕動功能下降明顯，腸道內(nèi)菌群平衡紊亂，多種腸道益生菌比例持續(xù)下降，導致腸道黏膜屏障功能損傷加重，加快腸內(nèi)菌群移位出現(xiàn)，嚴重者甚至發(fā)生膿毒血癥；而腸道黏膜屏障功能損傷還可刺激炎性細胞因子大量釋放，如未及時控制誘發(fā)“瀑布”級聯(lián)反應形成，最終形成惡性循環(huán)。同時，觀察組患者全身嚴重感染和多器官功能障礙的發(fā)生率及院內(nèi)病死率低于對照組，證實早期益生菌應用有助于降低老年SAP患者相關并發(fā)癥和死亡風險，與其在減輕胰腺消化及控制繼發(fā)炎性反應水平方面具有優(yōu)勢密切相關。

綜上所述，鼻空腸營養(yǎng)支持同步益生菌應用可有效延緩老年膽源性SAP疾病進展，拮抗全身炎性反應，有助于降低并發(fā)癥和死亡風險。