某醫(yī)院176例用藥錯(cuò)誤回顧性分析

錢華

患者安全用藥是全世界醫(yī)療系統(tǒng)的共同關(guān)注點(diǎn)。用藥錯(cuò)誤(medication errors,ME)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生相當(dāng)大的危害，可能導(dǎo)致患者發(fā)病率、住院率提高，醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至在某些情況下導(dǎo)致患者死亡[1]。統(tǒng)計(jì)表明，在英國ME導(dǎo)致患者入院的約占總住院患者的10%，導(dǎo)致全球ME的費(fèi)用估計(jì)為每年420億美元[2-4]。美國國家ME通報(bào)及預(yù)防協(xié)調(diào)審議委員會(huì)將ME定義為藥物在使用過程中可能造成或?qū)е虏贿m當(dāng)?shù)乃幬锸褂没蚧颊邆Φ娜魏慰深A(yù)防的事件。我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中將ME定義為合格藥品在臨床使用過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥不當(dāng)。ME可發(fā)生在藥物使用過程中的任何環(huán)節(jié)。因此，對(duì)ME的管理至關(guān)重要，ME的監(jiān)測、報(bào)告及數(shù)據(jù)的整理、分析和反饋將有助于醫(yī)務(wù)工作者提高對(duì)ME的警惕性，避免可預(yù)防的錯(cuò)誤發(fā)生，保障患者用藥安全。本文回顧分析皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2018年上報(bào)的ME的數(shù)據(jù)，分析ME發(fā)生規(guī)律及導(dǎo)致的原因，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，提高我院用藥安全管理工作?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數(shù)據(jù)來源于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2018年1-12月上報(bào)的ME報(bào)告176例，報(bào)告方式為自愿，內(nèi)容按照INRUD中國中心組臨床安全用藥組創(chuàng)建的ME報(bào)告表進(jìn)行填寫。

1.2 研究方法 按照《中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》及美國用藥錯(cuò)誤報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會(huì)對(duì)ME的定義、內(nèi)容、分級(jí)及涉及的藥物等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(1)ME的內(nèi)容：藥品品種、用法用量、多個(gè)藥品之間的相互作用及一些其他配置出錯(cuò)等。(2)ME分級(jí)：A級(jí)指客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯(cuò)(差錯(cuò)隱患)；B級(jí)指發(fā)生差錯(cuò)但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但未使用；C級(jí)指患者已使用，但未造成傷害；D級(jí)指患者已使用，需要監(jiān)測差錯(cuò)對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E級(jí)指差錯(cuò)造成患者暫時(shí)性傷害，需采取防治措施；F級(jí)指差錯(cuò)對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長患者住院時(shí)間；G級(jí)指差錯(cuò)導(dǎo)致患者永久性傷害；H級(jí)指差錯(cuò)導(dǎo)致患者生命垂危；I級(jí)指差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)用ME所造成后果的嚴(yán)重程度，歸為4個(gè)層級(jí)，第一層級(jí)為錯(cuò)誤未發(fā)生或存在錯(cuò)誤隱患，包括A級(jí)；第二層級(jí)是發(fā)生了錯(cuò)誤，但未對(duì)患者造成傷害，包括B、C、D級(jí)；第三層級(jí)指發(fā)生了錯(cuò)誤，并且對(duì)患者造成了傷害，包括E、F、G、H級(jí)；第四層級(jí)指錯(cuò)誤發(fā)生，導(dǎo)致患者死亡，包括I級(jí)。(3)引發(fā)ME的因素：處方因素(藥品縮寫、抄方、口頭醫(yī)囑及處方辨認(rèn)不清)、藥品因素(分裝、稀釋、標(biāo)簽、藥名相似及外觀相似)、環(huán)境因素(環(huán)境欠佳、貨位相鄰、拼音相似、設(shè)備故障及多科室就診)、人員因素(疲勞、知識(shí)欠缺、培訓(xùn)不足及技術(shù)不熟練)及其他因素，如患者錯(cuò)誤使用藥品等。

2 結(jié) 果

2.1 ME分級(jí) 176例ME中，主要發(fā)生在第二、三層級(jí)錯(cuò)誤。175例(99.4%)為第二層級(jí)錯(cuò)誤，其中C級(jí)錯(cuò)誤最多，為160例，占總ME例數(shù)的90.9%，B級(jí)錯(cuò)誤次之(14例)，占總例數(shù)的8.0%。第三層級(jí)錯(cuò)誤1例，占比為0.6%，主要是F級(jí)錯(cuò)誤。見表1。

表1 ME分級(jí)及分布表

2.2 導(dǎo)致ME的人員及報(bào)告人 176例ME中，醫(yī)師導(dǎo)致的ME為158例，占ME總例數(shù)89.8%，其次為藥師所致(13例，7.4%)。ME報(bào)告人員主要是以藥師為主(156例，88.6%)。見表2。

表2 導(dǎo)致ME的人員和報(bào)告人員分布 [例(%)]

2.3 ME的分類 176例ME中，用法錯(cuò)誤所致占比最高，為70例，占ME總例數(shù)的39.8%，其次是用量錯(cuò)誤56例，占31.8%。見表3。

表3 ME類型分布

2.4 ME的引發(fā)因素 176例ME中，人員因素導(dǎo)致ME的發(fā)生率最高，共137例(77.8%)，主要為培訓(xùn)不足、知識(shí)欠缺及技術(shù)不熟練。例如轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500 ml含有果糖12.5 g，與注射用果糖25 g聯(lián)用，為重復(fù)用藥。其次是環(huán)境因素影響，如多科室就診(21例)及貨位相鄰1例。藥物因素導(dǎo)致的ME共9例，其中藥名相似5例，稀釋錯(cuò)誤4例。其他因素導(dǎo)致的ME 8例，如患者在家中自行調(diào)整用藥方案等。

2.5 ME涉及的藥物 根據(jù)臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷)[5]和新編藥物學(xué)(第17版)[6]的藥物分類法，176例ME涉及的藥物39種，位居前三的分別是心血管藥物(76例，43.2%)、泌尿系統(tǒng)藥物(30例，17.0%)及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡藥物(24例，13.6%)。見表4。

表4 ME涉及的藥物分布

3 討 論

3.1 ME涉及藥物 176例ME中，涉及主要藥物是心血管系統(tǒng)用藥，包括降壓藥、調(diào)節(jié)血脂藥物及抗血小板藥物。心血管疾病的發(fā)病率逐年增高，并且具有年輕化的趨勢[7]，且大多為慢性疾病，臨床上治療心血管疾病以藥物治療為主，且存在多藥聯(lián)合使用，藥物之間相互作用可能引發(fā)ME。

醫(yī)師應(yīng)盡量采用最優(yōu)方案，減少聯(lián)用藥物品種，告知患者不可自行加減藥品，強(qiáng)調(diào)合理用藥的必要性；藥師為患者調(diào)配藥品時(shí)，要告知患者用法用量、注意事項(xiàng)等，做好用藥交代；對(duì)老年患者或依從性較低患者可以設(shè)置用藥提醒。

3.2 ME的分級(jí)及分類 176例ME中，主要是C級(jí)錯(cuò)誤，160例，占ME總例數(shù)的90.9%，B級(jí)錯(cuò)誤14例(8.0%)，D級(jí)和F級(jí)各1例，各占0.6%，提示大部分ME沒有對(duì)患者造成傷害。176例ME中，主要為藥物用法或用量錯(cuò)誤，其中用法錯(cuò)誤70例(39.8%)，用量錯(cuò)誤56例(31.8%)，其原因可能是由于部分醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)為患者開具醫(yī)囑，超說明書用藥等，導(dǎo)致ME。

3.3 ME發(fā)生的原因 本次調(diào)查的176例ME中，最重要的因素就是人員因素(137例)，主要為醫(yī)師及藥師，其中醫(yī)師在處方環(huán)節(jié)引發(fā)的ME，占89.8%，原因?yàn)椋?1)醫(yī)師對(duì)藥學(xué)知識(shí)掌握不夠豐富，缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，或?qū)λ幤凡粔蚴煜?，尤其是藥品的適應(yīng)證、用法用量、禁忌證等；(2)醫(yī)師在書寫處方時(shí)，字跡不規(guī)范甚至潦草，導(dǎo)致藥品的用藥交代如用法用量、給藥頻次等出現(xiàn)錯(cuò)誤；(3)隨著醫(yī)藥事業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)師的知識(shí)水平有所局限，增加了醫(yī)師的工作難度，一方面要求醫(yī)師不斷的學(xué)習(xí)，豐富知識(shí)，另一方面，醫(yī)師還要時(shí)刻給患者診治，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師疲憊，也可能導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。

其他的因素：(1)環(huán)境因素，在本次調(diào)查中，多科室就診是環(huán)境因素導(dǎo)致ME的主要原因，如患者就診兩個(gè)不同科室，醫(yī)師開具了不同廠家不同規(guī)格的苯磺酸左旋氨氯地平導(dǎo)致ME。(2)藥物因素，藥品之間藥名相似、藥品包裝相似、藥品名稱相同規(guī)格不同、貨位相鄰等均有可能導(dǎo)致ME，如維生素B1和維生素B6外觀十分相似，在藥品擺放時(shí)，要將其分開，避免錯(cuò)拿，一旦不注意，就會(huì)導(dǎo)致ME。

3.4 藥師在ME中的作用 176例ME中，藥師發(fā)現(xiàn)上報(bào)比例占80.1%。藥師通過處方點(diǎn)評(píng)或醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)其中的ME，記錄并干預(yù)，定期對(duì)相應(yīng)的科室或醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，避免相同或相似的ME的再發(fā)生。文獻(xiàn)表明[8]，藥師通過每天記錄ME，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并在當(dāng)月將出現(xiàn)的ME、用藥建議(干預(yù))以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件等與醫(yī)師面對(duì)面地溝通和分享，可有效地減少M(fèi)E，提高醫(yī)師對(duì)潛在的ME或不良反應(yīng)的意識(shí)，與此同時(shí)，也可以體現(xiàn)藥師的價(jià)值。

4 結(jié) 論

用藥安全貫穿于醫(yī)囑開具、藥師的調(diào)配、護(hù)士給藥及患者自行用藥，無論在哪一環(huán)節(jié)發(fā)生錯(cuò)誤，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有可能會(huì)形成傳遞效應(yīng)，導(dǎo)致ME，對(duì)患者的身體健康造成損傷，引起患者對(duì)醫(yī)院的不滿，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛事件。因此，對(duì)ME的風(fēng)險(xiǎn)管理、風(fēng)險(xiǎn)中的控制點(diǎn)和常見的錯(cuò)誤要做出積極有效的干預(yù)措施，建立完善的ME監(jiān)測系統(tǒng)和報(bào)告體系，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)上報(bào)，制定相應(yīng)的干預(yù)防范措施，從而保障患者用藥安全，提升患者的滿意度。