高齡ST段抬高型心肌梗死患者殘余血小板活化與趨化因子CCL2相關(guān)性分析

曹 禹，楊 威，田志遠(yuǎn), 李春輝，喬 銳

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.干部病房一科；2.第一派駐門診，遼寧 沈陽 110016；3.解放軍陸軍第七十九集團(tuán)軍醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病中最危重的類型之一，也是心血管疾病致死的頭號(hào)殺手[1]。ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠脈狹窄甚至完全閉塞，引起心肌缺血壞死[2]。目前，臨床上AMI的主要藥物治療為抗血小板治療，能有效緩解患者的臨床癥狀并改善預(yù)后。但仍有部分患者復(fù)發(fā)心血管事件，部分原因是氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)[3]，這提示仍然存在一定程度的血小板聚集和活化，即殘存的血小板高反應(yīng)。高齡AMI患者臨床情況更為復(fù)雜，抗血小板治療的有效性及安全性更需關(guān)注。趨化因子CCL2，又稱單核細(xì)胞趨化蛋白1，其在動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)和急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[4-7]。本研究旨在探討高齡STEMI患者服用氯吡格雷后殘余血小板活化與趨化因子CCL2的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2018年8月至2019年4月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的60例高齡STEMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>60歲，均有典型胸痛癥狀，發(fā)病時(shí)間<12 h；心電圖顯示異常Q波，ST段呈弓背向上型抬高，T波倒置及動(dòng)態(tài)演變過程；心肌酶學(xué)指標(biāo)有動(dòng)態(tài)變化；冠脈造影顯示冠脈三支主要血管中有1處或多處狹窄>75%。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期患有嚴(yán)重心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重肝腎疾病、腫瘤性疾病、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病、自身免疫病、活動(dòng)性炎性疾病、血液系統(tǒng)疾病等，以及既往行心臟冠脈相關(guān)手術(shù)。依據(jù)Verifynow法[8]檢測(cè)的P2Y12反應(yīng)單位(P2Y12 reaction unit，PRU，代表殘余血小板活性)數(shù)值不同將患者分為高反應(yīng)組(PRU≥208，n=27)與正常反應(yīng)組(PRU<208，n=33)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 采集臨床資料 詳細(xì)記錄患者的年齡、性別；冠心病常見危險(xiǎn)因素：吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史；化驗(yàn)指標(biāo)：空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、腦尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)、肌鈣蛋白T(troponin T，TnT)等。

1.3 采集樣本 入選患者服用600 mg氯吡格雷，300 mg阿司匹林腸溶片。然后，于服藥后4～6 h抽取患者的靜脈血。用含EDTA真空抗凝管采集3 ml靜脈血；用Verifynow配套采血管采集2 ml靜脈血，依據(jù)Verifynow法[8]檢測(cè)PRU水平。

1.4 酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿中CCL2水平 將含EDTA真空抗凝管采集的靜脈血，室溫條件下3 000 r/min離心10 min，上清為血漿標(biāo)本。取約100 μl血漿樣本，加入等量RD6Q液稀釋，充分混勻。反應(yīng)板每孔先加入50 μl Diluent RD1-83液，再加入200 μl標(biāo)準(zhǔn)品或稀釋后的待測(cè)樣本，孵育2 h；棄去液體，反應(yīng)板每孔加入400 μl Wash Buffer液，洗3次；反應(yīng)板每孔加入200 μl CCL2 Conjugate液，孵育2 h；棄去液體，反應(yīng)板每孔加入400 μl Wash Buffer液，洗3次；反應(yīng)板每孔加入200 μl Substrate Solution，避光孵育30 min；反應(yīng)板每孔加入50 μl Stop Solution，在酶標(biāo)儀上檢測(cè)光密度(optical density，OD)值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，并得出公式。將檢測(cè)的每個(gè)樣本的OD值代入公式，計(jì)算出每個(gè)待測(cè)樣品的濃度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床一般資料及PRU比較 服用氯吡格雷后4～6 h，血小板正常反應(yīng)組患者33例，高反應(yīng)組患者27例，殘余血小板高反應(yīng)比例為45.0%(27/60)。兩組患者在年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BNP、CK、CKMB、TNT等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者PRU比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料及PRU比較

2.2 患者血漿中CCL2濃度的差異及其與PRU的相關(guān)性 服用氯吡格雷后4～6 h，高反應(yīng)組患者血漿中CCL2濃度為(253.20±60.38)pg/ml，明顯高于正常反應(yīng)組的(197.70±48.20)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血漿中CCL2濃度與PRU之間存在線性關(guān)系(r=0.462，P<0.05)。見圖1。

圖1 服用氯吡格雷后血漿中CCL2濃度與PRU的相關(guān)性

3 討論

氯吡格雷是AMI患者臨床最常用的抗血小板藥物之一。然而，有研究表明，氯吡格雷抗血小板治療并不能使所有AMI患者受益，4%～44%人群會(huì)發(fā)生CR[9]。增加藥物劑量或更換新型的抗血小板藥物后，仍然不能完全消除不良心血管事件的再發(fā)生，尤其增加高齡患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。故殘余血小板高反應(yīng)仍為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究以氯吡格雷治療后PRU評(píng)價(jià)高齡STEMI患者是否發(fā)生殘余血小板高反應(yīng)。有研究表明，氯吡格雷300 mg負(fù)荷量對(duì)血小板聚集的抑制在12 h可達(dá)最大程度，而600 mg負(fù)荷量對(duì)血小板聚集在4 h即可達(dá)最大抑制[13]。本研究通過Verifynow法檢測(cè)600 mg氯吡格雷治療后4～6 h的PRU，60例STEMI患者中45.0%(27例)存在殘余血小板高反應(yīng)性。CR的發(fā)生率各位學(xué)者報(bào)道不盡一致，可能與選擇服藥后檢測(cè)的時(shí)間，或入選患者的血管病變嚴(yán)重程度不同有關(guān)。Diodati等[14]報(bào)道144例ACS患者服用600 mg負(fù)荷量氯吡格雷24 h內(nèi)CR發(fā)生率為58.5%。Haq等[15]報(bào)道120例ACS患者服用600 mg負(fù)荷量后CR發(fā)生率為46.7%。

CCL2是趨化因子CC亞家族中的一員，是炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因子，通過誘導(dǎo)其他炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，形成級(jí)聯(lián)反應(yīng)，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的進(jìn)展。血小板是構(gòu)架血管炎癥和血栓形成之間必不可少的成分。血小板可以誘導(dǎo)血液中多種細(xì)胞釋放趨化因子；在血小板誘導(dǎo)劑的作用下，趨化因子可以促進(jìn)血小板聚集、活化和與內(nèi)皮細(xì)胞粘附；激活的血小板可以釋放趨化因子[16]。CCL2通過與其特異性受體CCR2結(jié)合，發(fā)揮許多重要的生物學(xué)作用，趨化循環(huán)中的單核細(xì)胞至動(dòng)脈粥樣病變的區(qū)域。有研究表明，CCL2在ACS患者血漿的表達(dá)明顯高于正常對(duì)照組，CCL2高表達(dá)的ACS患者發(fā)生終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于CCL2低表達(dá)的患者[17]。而高齡STEMI患者經(jīng)氯吡格雷治療后，殘余血小板高反應(yīng)的患者與殘余血小板正常反應(yīng)的患者血漿中CCL2的表達(dá)水平有何差異的相關(guān)報(bào)道較少見。本研究發(fā)現(xiàn)，殘余血小板高反應(yīng)組血漿中CCL2的表達(dá)水平明顯高于殘余血小板正常反應(yīng)組，而且，所有60例STEMI患者血漿中CCL2濃度與PRU的表達(dá)水平存在線性關(guān)系。冠脈粥樣硬化斑塊破裂后血小板聚集和活化不僅在冠脈血栓形成中起作用，在斑塊破裂處形成的血栓阻塞中也發(fā)揮作用，是缺血性疾病如AMI等ACS的病理基礎(chǔ)。而CCL2可能正是通過對(duì)血小板聚集活化發(fā)揮作用，在氯吡格雷治療后，參與了殘余血小板的活化，并為高齡患者血栓事件的預(yù)防和治療提供了新的治療靶點(diǎn)。

綜上所述，高齡STEMI患者殘余血小板的聚集和活化與CCL2相關(guān)。