寧德市中醫(yī)院200例住院患者注射用質(zhì)子泵抑制劑使用情況調(diào)查分析

吳仲玉 劉兆云 陳 軒

1.福建省寧德市中醫(yī)院臨床藥學(xué)室，福建寧德 352100；2.福建省寧德市中醫(yī)院脾胃病科，福建寧德 352100

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年8月～2019年8月住院并使用注射用PPI 治療的200例患者作為研究對(duì)象，男105例（52.50%），女95例（47.50%）；年齡23～75歲，平均（49.01±5.69）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院預(yù)計(jì)＞7 d 者；②明確應(yīng)用注射用PPI 展開(kāi)治療者；③病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在注射用PPI 禁忌證者；②兒童、高齡患者；③處于妊娠、哺乳期的女性；④過(guò)敏體質(zhì)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 統(tǒng)計(jì)患者科室、注射用PPI 使用目的、劑量、療程、溶媒選擇等信息，參照藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其不合理用藥情況進(jìn)行分析。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 注射用PPI 用藥指征[5-6]包括治療用藥和預(yù)防用藥。（1）治療用藥：①消化性潰瘍；②上消化道出血；③應(yīng)激性、非甾體抗炎藥物導(dǎo)致的急性胃黏膜損傷；④胃食管反流；⑤幽門螺旋桿菌根除；⑥急性胰腺炎。（2）預(yù)防用藥：①≥65歲；②嚴(yán)重創(chuàng)傷；③持續(xù)性低血壓、休克；④全身嚴(yán)重感染；⑤多器官功能障礙、機(jī)械通氣3 d 以上；⑥嚴(yán)重黃疸；⑦凝血功能障礙；⑧長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、免疫抑制劑使用；⑨臟器移植術(shù)后；⑩12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上消化出血、消化性潰瘍；11○接受＞4 d 的手術(shù)；12○化療患者；13○大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；14○抗血小板、非甾體抗炎藥相關(guān)胃腸黏膜損傷預(yù)防。注射用PPI 給藥劑量及療程參照藥品說(shuō)明書。注射用PPI 靜脈給藥建議[7]：①十二指腸、胃潰瘍及反流性食管炎等引發(fā)的上消化道出血；②昏迷、腸外營(yíng)養(yǎng)、禁食等不宜口服的患者；③持續(xù)使用3～5 d 止血效果良好后，應(yīng)改為口服給藥，療程控制為7～10 d。注射用PPI 溶媒建議[8]：①艾司奧美拉唑僅可0.9%氯化鈉溶液，溶解后12 h 內(nèi)用完；②蘭索拉唑通過(guò)滅菌注射用水溶解后，再選用100 mL 0.9%氯化鈉溶液溶解；③奧美拉唑選擇5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液，溶解后4 h 內(nèi)用完；④泮托拉唑選擇專用溶劑，溶解后3 h 內(nèi)用完。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同品種注射用PPI 的使用情況、200例使用注射用PPI患者的科室分布情況及注射用PPI 不合理用藥具體情況。包括用藥指征不明確、劑量不合理、療程偏長(zhǎng)、重復(fù)用藥、溶媒選擇錯(cuò)誤等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，計(jì)量資料采用（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 本院注射用PPI 使用情況

本院臨床所用的注射用PPI 共4種，其中艾司奧美拉唑使用率最高，其次為蘭索拉唑、奧美拉唑（表1）。

2.2 本院注射用PPI 應(yīng)用患者的科室分布情況

本院200例注射用PPI 的患者中，使用率最高的科室是脾胃病科，其次為急診科（表2）。

表1 本院不同品種注射用PPI 使用情況（n=200）

表2 200例使用注射用PPI患者的科室分布情況（n=200）

2.3 本院注射用PPI 不合理用藥具體情況

本院注射用PPI 中，不合理用藥率為13.00%，常見(jiàn)不合理情況為用藥指征不明確（表3）。

表3 本院注射用PPI 不合理用藥具體情況（n=200）

3 討論

3.1 PPI 及其應(yīng)用現(xiàn)狀

質(zhì)子泵（H+-K+-ATP 酶）于人體胃黏膜壁細(xì)胞中存在，通過(guò)將胃黏膜細(xì)胞中的H+泵出，同時(shí)將細(xì)胞外的K+泵入，結(jié)合H+、胃內(nèi)Cl-，致使高胃酸環(huán)境形成，而PPI 可對(duì)H+-K+-ATP 酶產(chǎn)生抑制作用，使胃酸分泌的最后步驟得到抑制[9-10]。1988年，第一代PPI 奧美拉唑上市，隨后蘭索拉唑、雷貝拉唑等逐漸上市；現(xiàn)階段，PPI 類藥物已經(jīng)成為消化性潰瘍、胃食管反流、上消化道出血等疾病臨床治療工作中的首選藥物，對(duì)于提升此類疾病的臨床治愈率具有積極意義[11]。近年來(lái)，隨著PPI 臨床應(yīng)用范圍的進(jìn)一步擴(kuò)展，注射用PPI不合理用藥現(xiàn)象增多，不良反應(yīng)也逐漸被關(guān)注，如惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、頭暈、血小板減少、胸悶等，不僅會(huì)使患者痛苦增加，而且還可能引發(fā)醫(yī)患糾紛[12]。

3.2 本院住院患者注射用PPI 使用情況及不合理用藥

現(xiàn)階段，PPI 除了被應(yīng)用于胃酸分泌相關(guān)疾病臨床治療外，注射用PPI 還被應(yīng)用于圍術(shù)期應(yīng)激性潰瘍、胃黏膜損傷等疾病的預(yù)防中，其使用范圍表現(xiàn)出分散性特征，且相關(guān)指南中關(guān)于此藥物的劑量、療程等均尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，導(dǎo)致此藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[13]。本研究對(duì)本院2018年8月～2019年8月收治的200例住院患者中注射用PPI 的使用情況展開(kāi)調(diào)查分析，本院所用的注射用PPI 共有4種，其中艾司奧美拉唑使用率最高，其次為蘭索拉唑，與鐘韻偉等[14]的研究相似。艾司奧美拉唑是常用PPI 的一種，對(duì)于胃酸分泌具有抑制作用，已被臨床上廣泛應(yīng)用，具有臨床療效、安全性確切等特征。蘭索拉唑是第二代PPI 中的一種，可與H+-K+-ATP 酶結(jié)合，在同等酸性條件下，對(duì)質(zhì)子泵的抑制作用更為顯著。同時(shí)，蘭索拉唑側(cè)鏈上對(duì)氟元素進(jìn)行了導(dǎo)入，親脂性、生物利用率更高，因此應(yīng)用范圍較為廣泛。

本院注射用PPI 使用率最高的科室的脾胃病科，其次為急診科，與伍延婷等[15]的研究結(jié)果相似。脾胃病科是對(duì)胃食管反流、消化性潰瘍等疾病進(jìn)行治療的主要科室，該科室內(nèi)收治的疾病大多與注射用PPI 適應(yīng)證相符，因此注射用PPI 的使用頻率較高。而急診科、骨傷科、普外科等科室使用注射用PPI 的主要目的在于對(duì)應(yīng)激性潰瘍、上消化道損傷等疾病進(jìn)行預(yù)防。

本院注射用PPI 的不合理用藥率為13.00%，不合理情況為：①用藥指征不明確。當(dāng)前，對(duì)于接受外科手術(shù)、化療、嚴(yán)重創(chuàng)傷、全身嚴(yán)重感染、多器官功能障礙、長(zhǎng)期機(jī)械通氣及腸外營(yíng)養(yǎng)等患者，臨床上多會(huì)選擇注射用PPI 治療，通過(guò)對(duì)胃腸黏膜進(jìn)行保護(hù)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。但是，相關(guān)研究[16]指出，并非所有患者均需常規(guī)應(yīng)用注射用PPI，如骨科手術(shù)、鈥激光碎石術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、扁桃體摘除術(shù)、術(shù)后無(wú)需禁食等患者無(wú)需應(yīng)用注射用PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。另外，無(wú)嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、消化道出血或潰瘍史等胸痛待查、高血壓等患者并不存在應(yīng)激性潰瘍高危因素，因此也不建議對(duì)注射用PPI 進(jìn)行預(yù)防性使用。②劑量不合理。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室中的部分患者，為實(shí)現(xiàn)對(duì)應(yīng)激性潰瘍的有效預(yù)防，臨床上可能會(huì)選擇超劑量應(yīng)用注射用PPI。研究[17]表明，注射用PPI 若長(zhǎng)期大量應(yīng)用，可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨折、低鎂血癥、感染等風(fēng)險(xiǎn)增加，且并非所有患者均可耐受大劑量，因此臨床上需根據(jù)推薦劑量予以注射用PPI 治療，且一般不建議超劑量應(yīng)用。③療程偏長(zhǎng)。臨床上通過(guò)注射用PPI 對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，為控制其病情，通常會(huì)用藥至患者出院。而相關(guān)文獻(xiàn)[18-19]表明，存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、應(yīng)激性潰瘍高危因素的患者，其胃酸pH值上升至4.0 以上時(shí)，即可停止應(yīng)用注射用PPI，而重大手術(shù)者用藥至轉(zhuǎn)入普通病房、耐受腸道營(yíng)養(yǎng)后即可停藥，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間用藥。④重復(fù)用藥。對(duì)于癥狀較輕、耐受口服給藥等患者，除了選擇予以口服途徑給藥外，部分臨床醫(yī)生為促進(jìn)患者癥狀改善，忽視注射用PPI 的靜脈給藥建議，選擇重復(fù)用藥，可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增大。⑤溶媒選擇不合理。注射用PPI 對(duì)溶媒有嚴(yán)格的要求，如奧美拉唑、艾司奧美拉唑不可通過(guò)酸性溶液進(jìn)行溶解；蘭索拉唑通過(guò)滅菌注射用水溶解后，再選用100 mL 0.9%氯化鈉溶液溶解；泮托拉唑要求溶液有穩(wěn)定的pH值（9.5～11.0），通過(guò)氯化鈉溶液溶解后20 min 會(huì)有變色反應(yīng)出現(xiàn)，需選擇專用溶媒。臨床中若注射用PPI 存在溶媒選擇不合理現(xiàn)象，可能會(huì)導(dǎo)致藥物療效下降，并增大不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 提升注射用PPI 臨床應(yīng)用合理性的建議

針對(duì)以上不合理用藥情況，為進(jìn)一步提升注射用PPI 臨床應(yīng)用合理性，需重視：①醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、藥劑科應(yīng)進(jìn)一步對(duì)藥品管理工作進(jìn)行強(qiáng)化，通過(guò)管理、監(jiān)督等制度的制定與實(shí)施，規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為。②各科室應(yīng)配備臨床藥師，定期展開(kāi)處方點(diǎn)評(píng)工作，予以臨床醫(yī)生用藥指導(dǎo)，對(duì)患者實(shí)施合理用藥方面的健康宣教。③對(duì)注射用PPI 使用建議進(jìn)行制訂與定期更新，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、藥劑科共同合作，制訂包括用藥指征、不同疾病注射用PPI 劑量、療程等內(nèi)容的使用建議，為臨床醫(yī)生、藥師等提供參考，并督促其嚴(yán)格按照此藥物開(kāi)具處方與給藥，進(jìn)一步提升此藥物的臨床療效、安全性。

綜上所述，本院住院患者多使用的注射用PPI 以艾司奧美拉唑、蘭索拉唑?yàn)橹?，脾胃病科用藥率較高，常見(jiàn)不合理用藥現(xiàn)象為適應(yīng)證選擇不合理。但此次僅選取200例樣本量，且觀察指標(biāo)有限，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定偏差；另外，兒童、高齡患者對(duì)注射用PII 的應(yīng)用需對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整，妊娠、哺乳期女性則不建議應(yīng)用此類藥物，相關(guān)臨床用藥資料缺乏，因此未納入此類患者進(jìn)行研究，需進(jìn)一步分析本院對(duì)注射用PPI的應(yīng)用情況，并制定相應(yīng)的合理用藥建議。