滋腎育胎丸對(duì)枸櫞酸氯米芬周期子宮內(nèi)膜容受性及妊娠率的影響

趙 穎 劉朝霞 王 琴 廖 瑩

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，江西贛州 341000

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)不孕婦女占育齡婦女的13%，隨著環(huán)境污染的增加，食品安全問題和生態(tài)環(huán)境的日益嚴(yán)峻，不孕癥已成為一個(gè)世界生殖健康問題。不孕癥指男女雙方同居，在性生活正常前提下，一年內(nèi)未進(jìn)行避孕措施且未懷孕。其病因復(fù)雜，發(fā)生原因可能與輸卵管因素、宮頸與子宮因素、外陰與陰道因素、排卵障礙等存在一定關(guān)聯(lián)，且患者普遍存在一定疾病不確定感[1-3]。有研究顯示，受孕過程中，優(yōu)質(zhì)的胚胎及良好的子宮內(nèi)膜容受性是成功受孕的關(guān)鍵所在[4]。枸櫞酸氯米芬是臨床治療排卵障礙的一線用藥，但其特點(diǎn)是促排卵率高，妊娠率低，流產(chǎn)率高，易出現(xiàn)高排低孕的現(xiàn)象。鑒于此，本研究探討滋腎育胎丸對(duì)枸櫞酸氯米芬周期子宮內(nèi)膜容受性及妊娠率的影響，對(duì)滋腎育胎丸用于臨床促排卵治療的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2019年6月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的90例排卵障礙性不孕癥患者作為研究對(duì)象，按照雙盲法分為對(duì)照組（45例）與觀察組（45例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組中，年齡22～39歲，平均（34.55±4.25）歲；體重指數(shù)17.5～24.3 kg/m2，平均（22.03±0.89）kg/m2；不孕年限2～5年，平均（3.55±1.23）年。觀察組中，年齡21～40歲，平均（34.25±4.26）歲；體重指數(shù)17.8～24.4 kg/m2，平均（22.07±0.85）kg/m2；不孕年限1～5年，平均（4.23±0.40）年。兩組的年齡、體重指數(shù)、不孕年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查確診為排卵障礙因素導(dǎo)致不孕；②配偶生殖功能正常；③臨床資料及影像學(xué)資料完整者；④患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎衰竭者；②過敏體質(zhì)者；③表達(dá)障礙或精神疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤呼吸衰竭者；⑥子宮、輸卵管因素導(dǎo)致不孕者；⑦卵巢功能障礙或其他不明原因?qū)е虏辉姓摺?/p>

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用枸櫞酸氯米芬（塞浦路斯高特制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證：H20140688，規(guī)格：50 mg，生產(chǎn)批號(hào)M0201）治療，自月經(jīng)開始第3 天開始服用，50 mg/次，1次/d，需連用5 d。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用滋腎育胎丸（廣州白云山中一藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z44020008，規(guī)格：5 g×6 袋，生產(chǎn)批號(hào)Z01096），5 g/次，3次/d，使用淡鹽水送服，連續(xù)治療20 d，直至確定患者妊娠或助孕失敗月經(jīng)來潮。兩組均于月經(jīng)第10 天開始陰道B超檢查，監(jiān)測(cè)其是否存在優(yōu)勢(shì)卵泡（直徑＞10 mm），若有則繼續(xù)監(jiān)測(cè)，直至其發(fā)育成熟；反之則肌注75 U尿促性素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940097，規(guī)格：75 U，生產(chǎn)批號(hào)180908），連用3 d后繼續(xù)監(jiān)測(cè)，若仍無優(yōu)勢(shì)卵泡則對(duì)應(yīng)增加用藥劑量，直至有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育。當(dāng)卵泡發(fā)育至18～20 mm，尿黃體生成素呈陽性時(shí)，需肌內(nèi)注射6000 U 人絨毛膜促性腺激素（HCG），馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023586，規(guī)格：500 IU，生產(chǎn)批號(hào)180127-1），隨后指導(dǎo)其同房。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組注射HCG 當(dāng)日經(jīng)CBox-5 彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)，觀察兩組的子宮內(nèi)膜類型，臨床上多采用Gonen 分型標(biāo)準(zhǔn)[6]。包括A型：患者子宮中心縱切面處顯示三條線型強(qiáng)回聲；B型：中心線有回聲，回聲不強(qiáng)，肌層、內(nèi)膜回聲較強(qiáng)；C型：對(duì)周圍肌層進(jìn)行對(duì)比，內(nèi)膜回聲較為均勻。A型妊娠成功率相對(duì)較高。②統(tǒng)計(jì)比較兩組的排卵日子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液評(píng)分，采集兩組的宮頸黏液，觀察宮頸黏液分泌量、透明度、黏稠性、延展性，應(yīng)用Insler 評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，≥8分表明宮頸黏液分泌良好。③在HCG日，統(tǒng)計(jì)比較兩組的子宮內(nèi)膜容積（＞5 mm3，妊娠較高；＜5 mm3，妊娠率較低）、子宮螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）及阻力指數(shù)（resistance index，RI）。④觀察比較兩組的臨床妊娠率和流產(chǎn)率。⑤觀察比較兩組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)熱、腹痛、陰道不規(guī)則流血、乳房脹痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜類型的比較

兩組治療前的A型及B+C型率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的A型率高于對(duì)照組，B+C型率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜類型的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后排卵日子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液評(píng)分的比較

兩組治療前的排卵日子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的排卵日子宮內(nèi)膜厚度、宮頸黏液評(píng)分高于治療前，且觀察組治療后的排卵日子宮內(nèi)膜厚度、宮頸黏液評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后排卵日子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組治療前后排卵日子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液評(píng)分的比較（±s）

組別 排卵日子宮內(nèi)膜厚度（mm） 宮頸黏液評(píng)分（分）對(duì)照組（n=45）治療前治療后t值P值觀察組（n=45）治療前治療后t值P值7.31±1.24 8.03±0.61 3.495 0.000 6.13±1.36 8.23±1.34 7.378 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值7.35±1.13 9.68±0.37 13.145 0.000 0.160 0.783 15.514 0.000 6.08±1.24 10.28±1.56 14.138 0.000 0.182 0.856 6.687 0.000

2.3 兩組子宮內(nèi)膜容積、PI 及RI 指數(shù)的比較

兩組治療前的子宮內(nèi)膜容積、PI、RI 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的排卵日子宮內(nèi)膜容積高于治療前，PI 及RI 指數(shù)低于治療前，且觀察組治療后的排卵日子宮內(nèi)膜容積高于對(duì)照組，PI、RI 指數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜容積、PI 及RI 指數(shù)的比較（±s）

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜容積、PI 及RI 指數(shù)的比較（±s）

組別 子宮內(nèi)膜容積（mm3） PI 指數(shù) RI 指數(shù)對(duì)照組（n=45）治療前治療后t值P值觀察組（n=45）治療前治療后t值P值3.14±0.71 4.89±0.83 10.748 0.000 2.25±0.42 2.01±0.57 2.274 0.025 0.71±0.07 0.61±0.08 6.311 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值3.17±0.85 5.38±0.69 13.541 0.000 0.182 0.856 3.045 0.003 2.23±0.40 1.52±0.58 6.760 0.000 0.231 0.818 4.042 0.000 0.72±0.06 0.51±0.06 16.602 0.000 0.728 0.469 6.708 0.000

2.4 兩組臨床妊娠率及流產(chǎn)率的比較

觀察組臨床妊娠率略高于對(duì)照組，流產(chǎn)率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）(表4）。

表4 兩組臨床妊娠率及流產(chǎn)率的比較[n（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對(duì)照組發(fā)熱1例，腹痛1例，陰道不規(guī)則流血2例，乳房脹痛1例，藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.11%（5/45），觀察組發(fā)熱1例，乳房脹痛1例，藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.44%（2/45），觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.620，P=0.238）。

3 討論

不孕癥患者比例逐年增加，成為世界生殖健康問題。不孕癥不僅是醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)的問題，對(duì)女性心理狀態(tài)與生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而導(dǎo)致女性不孕癥的因素主要與下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂、宮頸黏液過稠、陰道、宮頸分泌物及子宮內(nèi)膜的菌質(zhì)體、輸卵管解剖結(jié)構(gòu)改變及功能減退、子宮內(nèi)膜容受性差等因素有關(guān)，其中子宮內(nèi)膜容受性是影響其受孕成功率的關(guān)鍵所在[7-8]。

中醫(yī)將不孕癥歸屬為“全不產(chǎn)”范疇，認(rèn)為其病機(jī)是由于腎虛則沖任失調(diào)，不能攝精成孕；痰濕內(nèi)留則不利于沖任胞宮的正常疏瀉且不利于受孕；淤血內(nèi)阻則氣血不通，影響受孕。治療應(yīng)活血化瘀、補(bǔ)腎益氣為主。枸櫞酸氯米芬有抗雌激素作用，是目前臨床治療排卵障礙性不孕癥常用藥物，可對(duì)女性生殖內(nèi)分泌起到調(diào)節(jié)作用[9]。枸緣酸氯米芬并不直接刺激排卵，而引起一系列的激素變化而產(chǎn)生類似正常月經(jīng)的生理變化[10]。枸緣酸氯米芬有雌激素的激動(dòng)劑與拮抗劑雙重活性，雌激素活性較弱，可消除雌激素、抑制腺激素分泌，從而誘發(fā)排卵，具有簡(jiǎn)單、安全、方便、有效、排卵率較高等優(yōu)點(diǎn)，為首選的促排卵藥物[11-12]。但因其抗雌激素作用，可使子宮內(nèi)膜的發(fā)育受阻。從而容易出現(xiàn)促排卵率高，妊娠率低，流產(chǎn)率高，高排低孕現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，觀察組的子宮內(nèi)膜A型率高于對(duì)照組，B+C型率低于對(duì)照組，排卵日子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組，宮頸黏液評(píng)分高于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜容積高于對(duì)照組，PI、RI 低于對(duì)照組（P＜0.05），且兩組的用藥不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示滋腎育胎丸治療枸櫞酸氯米芬周期子宮內(nèi)膜容受性患者臨床效果顯著，有一定用藥安全性及臨床可推廣性。分析其原因在于滋腎育胎丸為中成藥，其主要成分，人參有補(bǔ)益生津作用；黨參有補(bǔ)肺生精，益氣補(bǔ)血之效；砂仁有化濕開胃、溫脾止瀉、理氣安胎之效；白術(shù)有補(bǔ)氣健脾，消水腫之效；菟絲子有補(bǔ)益肝腎、安胎明目之效；桑寄生有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎之效；杜仲有利尿消腫之效；巴載天捶扁、曬干，性味辛、甘、微溫，有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之效；枸杞子有保肝、降血糖、軟化血管之效；鹿角霜有溫腎助陽、益精血、強(qiáng)筋骨、收斂止血之效；艾葉有溫經(jīng)止血、除濕驅(qū)寒之效；何首烏可解毒、消癰、截瘧；熟地黃可補(bǔ)血滋陰、益精填髓；阿膠可補(bǔ)血、止血、滋陰潤(rùn)燥，可緩解陰道出血癥狀；諸藥合用，共奏強(qiáng)壯身體、益氣培元、養(yǎng)血安胎、補(bǔ)腎健脾之功效[13-14]。滋腎育胎丸聯(lián)合枸櫞酸氯米芬調(diào)節(jié)促性腺激素引起的非生理性內(nèi)分泌，可有效改善子宮內(nèi)膜容受潛能，有利于促使卵子、胚胎的質(zhì)量得到提高，使用母體內(nèi)分泌保持平衡狀態(tài)，大幅度提高妊娠率[15-16]。此外，觀察組臨床妊娠率略高于對(duì)照組，流產(chǎn)率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與研究例數(shù)較少有關(guān)，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以期為臨床提供更全面的數(shù)據(jù)。

綜上所述，滋腎育胎丸可改善不孕癥患者的受孕環(huán)境，提高枸櫞酸氯米芬周期內(nèi)子宮內(nèi)膜容受性，增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率，促使不孕癥患者獲益，有較顯著的臨床療效，安全性較高，值得臨床推廣。