孕期堅(jiān)強(qiáng)概念培養(yǎng)和產(chǎn)程中堅(jiān)強(qiáng)干預(yù)對產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響

馬 瓊

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西南昌 330006

1979年，國際疼痛學(xué)會把疼痛定義為疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有或潛在的組織損傷[1]。分娩疼痛是疼痛的一種，但又不同于其他領(lǐng)域的疼痛。據(jù)研究顯示：分娩疼痛是人生經(jīng)歷中最嚴(yán)重的疼痛之一，僅次于燒灼痛，位居第二[2]。我國麻醉無痛分娩常規(guī)在第一產(chǎn)程活躍期才開始實(shí)施。進(jìn)入產(chǎn)程后，漫長的第一產(chǎn)程潛伏期使孕婦懼怕陰道分娩疼痛是促其選擇剖宮產(chǎn)的重要原因，2012年P(guān)awelec 等[3]報(bào)道，母親剖宮產(chǎn)由2%增長至12%，大部分原因是分娩恐懼，害怕分娩疼痛；擔(dān)心孩子健康，確保孩子安全也是孕婦選擇剖宮產(chǎn)時(shí)重要考慮因素；孕婦對分娩方式的認(rèn)知也影響孕婦選擇分娩方式，認(rèn)為剖宮產(chǎn)優(yōu)勢大于陰道分娩，未認(rèn)識到陰道分娩優(yōu)點(diǎn)和剖宮產(chǎn)的缺點(diǎn)孕婦更容易選擇剖宮產(chǎn)[4]。合理剖宮產(chǎn)術(shù)可挽救母嬰生命、改善母嬰結(jié)局，但我國近20年來剖宮產(chǎn)率快速增長，其中社會因素剖宮產(chǎn)增加為其主要原因之一[5-7]。本研究通過孕期對產(chǎn)婦進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)理念培養(yǎng)和產(chǎn)程中堅(jiān)強(qiáng)干預(yù)激發(fā)產(chǎn)婦堅(jiān)強(qiáng)特質(zhì)，減少分娩恐懼，建立自然分娩信心，以達(dá)到提高自然分娩率的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月～2019年3月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)檢時(shí)評估經(jīng)陰道分娩，無妊娠合并癥的初產(chǎn)婦462例，均為單胎、頭位、高中以上文化程度。排除高中以下文化程度、患有精神疾病等影響效果評價(jià)孕婦。應(yīng)用分層隨機(jī)化法將孕婦分為對照組和觀察組，每組各231例。入院待產(chǎn)再評估陰道分娩條件，排除頭盆不稱、巨大兒、羊水過少，兩組各剔除31例。試驗(yàn)組200例，年齡25～36歲，平均（28.3±4.6）歲；孕齡37～41 周，平均（39.1±0.6）周；產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重2.6～3.8 kg，平均（3.2±0.6）kg。對照組200例，年齡22～35歲，平均（30.1±3.3）歲；孕齡37～41 周，平均（38.2±1.3）周；產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重2.8～3.8 kg，平均（3.3±0.2）kg。兩組的年齡、孕齡、產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，參與研究者已知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)產(chǎn)檢，入院常規(guī)健康教育，入產(chǎn)房助產(chǎn)士遵循產(chǎn)婦意愿實(shí)行家庭化陪伴分娩，根據(jù)產(chǎn)程變化處理，同時(shí)給予精神支持。孕婦首次產(chǎn)檢和產(chǎn)程中給予焦慮自評定量表測評。

1.2.2 觀察組 助產(chǎn)門診及產(chǎn)程中依據(jù)堅(jiān)強(qiáng)理念制定調(diào)整方式對產(chǎn)婦干預(yù)，具體操作如下。

①助產(chǎn)士培訓(xùn)和選擇：由研究者制訂助產(chǎn)門診及產(chǎn)程中堅(jiān)強(qiáng)概念培訓(xùn)內(nèi)容并考核。選擇有本科學(xué)歷5年以上產(chǎn)房工作經(jīng)驗(yàn)；良好共情、溝通能力；性格沉穩(wěn)的助產(chǎn)士進(jìn)行助產(chǎn)門診課程講授及產(chǎn)程中干預(yù)。共選出3名主管護(hù)師、5名護(hù)師。②預(yù)課程：依據(jù)堅(jiān)強(qiáng)概念及分娩相關(guān)知識制訂助產(chǎn)門診和孕婦課堂堅(jiān)強(qiáng)概念培養(yǎng)課程。內(nèi)容有四個(gè)方面：剖宮產(chǎn)與自然分娩優(yōu)劣；分娩期知識；疼痛克服；自然分娩中的配合。③干預(yù)方法：首次產(chǎn)檢給焦慮自評定量表評分。孕婦產(chǎn)檢增加助產(chǎn)門診咨詢，依據(jù)堅(jiān)強(qiáng)概念中認(rèn)知—信念—行為調(diào)整為基礎(chǔ)制訂護(hù)理措施，予堅(jiān)強(qiáng)概念培養(yǎng)，每次15～20 min。每周開設(shè)孕婦課堂講授產(chǎn)期相關(guān)知識。孕婦入院待產(chǎn)后通過科室制作分娩相關(guān)視頻、走廊宣傳海報(bào)，加強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩信心；?？浦a(chǎn)士與產(chǎn)婦面對面交流，加強(qiáng)產(chǎn)婦分娩相關(guān)知識、講解產(chǎn)程中配合的重要性，指導(dǎo)產(chǎn)婦正面應(yīng)對自然分娩。待產(chǎn)期間每日干預(yù)15～20 min。產(chǎn)程中再焦慮自評定量表測評。開展家庭化陪伴一對一導(dǎo)樂式分娩，積極鼓勵(lì)家屬陪伴參與，共同調(diào)動(dòng)堅(jiān)強(qiáng)意志，堅(jiān)定自然分娩信心。幫助產(chǎn)婦采取自律行為，產(chǎn)程中合理呼吸方式、自由體位等提升產(chǎn)婦自我控制能力，方法有。a.提升對助產(chǎn)士指導(dǎo)的依從性。指導(dǎo)產(chǎn)婦配合助產(chǎn)士產(chǎn)程中采取的相關(guān)對應(yīng)處理；b.暗示轉(zhuǎn)移放松訓(xùn)練。自由體位，產(chǎn)程不同階段用適宜呼吸方式、心理放松暗示，放松臀部、肛門到放松全身。c.飲食、排尿干預(yù)。指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食方式和量；每1～2 小時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦排尿。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組首次產(chǎn)檢用焦慮自評量表（SAS）評分，產(chǎn)程中焦慮自評量表復(fù)評，同組產(chǎn)婦進(jìn)行兩次SAS評分?jǐn)?shù)據(jù)比較。兩組兩次SAS評分?jǐn)?shù)據(jù)、醫(yī)患協(xié)同例數(shù)、第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程、陰道損傷程度、分娩方式進(jìn)行比較。

1.3.1 焦慮 采用SAS[8]對孕婦使用統(tǒng)一引導(dǎo)語測評。SAS 包含20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分1～4分，總分20～80分，SAS 高于50分為焦慮狀態(tài)，得分越高，表示焦慮程度越高，自然分娩信心越差。

1.3.2 醫(yī)患協(xié)同性 根據(jù)產(chǎn)婦對助產(chǎn)士產(chǎn)程處理配合程度評估兩組總協(xié)同能力。協(xié)同：配合助產(chǎn)士指導(dǎo)、產(chǎn)程處理；部分協(xié)同：產(chǎn)婦接受助產(chǎn)士產(chǎn)程處理，但隨自身狀況部分配合；不協(xié)同：產(chǎn)婦不理解、不配合助產(chǎn)士產(chǎn)程處理，隨心所欲。醫(yī)患總協(xié)同例數(shù)為協(xié)同與部分協(xié)同總和。

1.3.3 ?？浦笜?biāo) 比較兩組第一產(chǎn)程活躍期及第二產(chǎn)程、陰道損傷程度、分娩方式（自然分娩、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)）。陰道裂傷程度包括0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，統(tǒng)計(jì)陰道分娩產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS評分和醫(yī)患總協(xié)同率的比較

兩組的首次產(chǎn)檢SAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)程中復(fù)評SAS評分，觀察組低于對照組，觀察組的醫(yī)患總協(xié)同率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1～2）。

表1 兩組SAS評分的比較（分，±s）

表1 兩組SAS評分的比較（分，±s）

組別例數(shù) 首次產(chǎn)檢 產(chǎn)程中觀察組對照組t值P值200 200 64.82±5.49 65.76±6.12 0.526＞0.05 47.82±5.30 63.27±5.48 14.297＜0.05

表2 兩組醫(yī)患總協(xié)同率的比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)程的比較

觀察組的第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產(chǎn)程的比較（h，±s）

表3 兩組產(chǎn)程的比較（h，±s）

組別例數(shù) 第一產(chǎn)程活躍期 第二產(chǎn)程觀察組對照組t值P值200 200 2.6±0.8 4.0±1.5 1.285＜0.05 0.6±0.8 1.6±0.7 1.624＜0.05

2.3 兩組分娩結(jié)局指標(biāo)的比較

兩組的分娩結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組分娩結(jié)局指標(biāo)的比較[n（%）]

2.4 兩組的陰道裂傷程度及會陰側(cè)切率的比較

觀察組的陰道裂傷程度低于對照組，會陰側(cè)切率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組分娩結(jié)局指標(biāo)的比較[n（%）]

3 討論

二孩政策實(shí)施后，剖宮產(chǎn)前五位的指征依次為：瘢痕子宮、妊娠合并癥和并發(fā)癥、社會因素、胎位異常和難產(chǎn)[10]。社會因素剖宮產(chǎn)，即產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)（CDMR），美國婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會（ACOG）將其定義為單胎足月，無任何醫(yī)學(xué)或產(chǎn)科手術(shù)指證，僅因產(chǎn)婦要求而進(jìn)行首次剖宮產(chǎn)[9]。盡管剖宮產(chǎn)有很多潛在弊端，但孕產(chǎn)婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)能提供更強(qiáng)的對于分娩過程控制感、可減輕疼痛、更安全、有著更高的產(chǎn)后生活質(zhì)量，越來越多的孕產(chǎn)婦依舊選擇剖宮產(chǎn)[11]。持續(xù)上升的社會因素（稱非臨床因素）剖宮產(chǎn)已引起產(chǎn)科醫(yī)生和全社會的高度關(guān)注，我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，其中非醫(yī)學(xué)指征即社會因素剖宮產(chǎn)占11.7%，成為世界之最[12]。減少社會因素剖宮產(chǎn)，對降低子宮瘢痕妊娠、胎盤植入、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)、提高自然分娩率有重要意義。孕產(chǎn)婦及家庭焦慮與堅(jiān)持剖宮產(chǎn)決心是產(chǎn)科醫(yī)師為沒有任何臨床指征的孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)最主要原因。減少社會因素剖宮產(chǎn)，針對分娩恐懼適當(dāng)治療是非常重要的[13]。最近發(fā)表一些案例研究，指出高質(zhì)量助產(chǎn)士領(lǐng)導(dǎo)的分娩干預(yù)措施是減少剖宮產(chǎn)的有效方法[14]。

心理學(xué)相關(guān)研究表明，堅(jiān)強(qiáng)可顯著正向預(yù)測個(gè)體壓力水平和心理健康水平，堅(jiān)毅性越高，負(fù)面生活事件對自殺意圖的影響越小。另外堅(jiān)強(qiáng)是影響抑郁水平的重要變量，具有堅(jiān)強(qiáng)品質(zhì)個(gè)體擁有更樂觀向上成長心態(tài)，表現(xiàn)出更強(qiáng)的自我控制能力，擁有較高的自我效能感，能及時(shí)化解消極情緒[15]。本研究觀察組孕期進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)概念培養(yǎng)和產(chǎn)程中堅(jiān)強(qiáng)干預(yù)，護(hù)理后分娩結(jié)局優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示該護(hù)理模式在增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩意志中有明顯作用，在一定程度上可影響分娩的選擇。其中堅(jiān)強(qiáng)概念中認(rèn)知—信念—行為調(diào)整有助于糾正產(chǎn)婦不良認(rèn)知行為模式；開展孕婦課堂講授孕產(chǎn)期相關(guān)知識能提升產(chǎn)婦對分娩知識正確了解，積極應(yīng)對自然分娩，加強(qiáng)產(chǎn)婦的分娩信心。產(chǎn)中開展家庭化一對一導(dǎo)樂式分娩讓產(chǎn)婦感受到親情支持、陪伴，緩解內(nèi)心焦慮不安；暗示轉(zhuǎn)移放松訓(xùn)練及飲食、排尿干預(yù)具體措施有助于緩解產(chǎn)婦生理不適，規(guī)避誘發(fā)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。通過護(hù)理，可有效緩解應(yīng)激對身體效應(yīng)，影響個(gè)體對應(yīng)激的反應(yīng)和適應(yīng)能力，降低焦慮和抑郁情緒，提高社會支持和積極應(yīng)對水平。

本研究結(jié)果顯示，對孕婦進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)培養(yǎng)能降低產(chǎn)婦對分娩的焦慮情緒，使產(chǎn)婦自然分娩信心增強(qiáng)，觀察組產(chǎn)程中SAS評分低于對照組，醫(yī)患總協(xié)同率高于對照組（P＜0.05），第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程明顯縮短，這主要源于：分娩中合理暗示、轉(zhuǎn)移注意應(yīng)對技巧，增加產(chǎn)婦對產(chǎn)痛忍耐力，便于產(chǎn)婦積極配合分娩，縮短產(chǎn)程時(shí)間。另外觀察組的陰道損傷程度輕于對照組，會陰側(cè)切率低于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)堅(jiān)強(qiáng)概念培養(yǎng)和產(chǎn)程中堅(jiān)強(qiáng)干預(yù)后，產(chǎn)婦自控意識及能力有所加強(qiáng)，有助于其正確積極配合助產(chǎn)士的指令、操作，減少不必要的體力、時(shí)間浪費(fèi)，也避免產(chǎn)道產(chǎn)生大幅度撕裂傷，利于產(chǎn)后恢復(fù)。

本研究利用堅(jiān)強(qiáng)概念中認(rèn)知、信念、行為調(diào)整，制定堅(jiān)強(qiáng)課程，在孕期對產(chǎn)婦堅(jiān)強(qiáng)培養(yǎng)、產(chǎn)程中堅(jiān)強(qiáng)干預(yù)，能有效緩解和疏導(dǎo)產(chǎn)婦對自然分娩焦慮緊張情緒，讓產(chǎn)婦從孕期開始積極態(tài)度面對問題，樹立堅(jiān)強(qiáng)意識，堅(jiān)定自然分娩信心，采取自律行為，增強(qiáng)產(chǎn)痛忍耐力，增加醫(yī)患協(xié)同能縮短產(chǎn)程，降低陰道裂傷程度，提高自然分娩率，值得臨床推廣。當(dāng)然，本研究也存在一定的不足，此研究用前瞻性研究方式，有不易受偏倚影響、無需回憶、能保證疾病與癥狀定義一致性優(yōu)勢，但花費(fèi)時(shí)間長、成本高、易引發(fā)倫理爭議、樣本需求量大等不足，未來研究中可不斷改進(jìn)不足，繼續(xù)深化研究。