經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎管狹窄癥的效果觀察

張曉輝 鄭雅靜 鄭 琳

江西省上饒市第五人民醫(yī)院骨外科，江西上饒 334000

腰椎管狹窄癥（SLSS）是常見的腰椎疾患，發(fā)病率較高，臨床多伴有跛行、腰及下肢疼痛、麻木等癥狀，影響患者的行走功能，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。保守及手術(shù)治療是臨床治療SLSS 的主要方式，其中保守治療可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，實現(xiàn)“內(nèi)減壓”的目的，但無法從根本上消除患者的臨床癥狀，同時隨著患者病程的延長，導(dǎo)致再次出現(xiàn)時癥狀加重。因此手術(shù)是治療SLSS 的有效方法之一，其效果得到臨床廣泛認(rèn)可。傳統(tǒng)開放手術(shù)減壓并后路椎體間融合術(shù)可將患者的癥狀減輕，但在術(shù)中牽拉剝離軟組織，造成創(chuàng)傷，并發(fā)癥較多，對患者的術(shù)后恢復(fù)不利[2-3]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)PTED 屬于微創(chuàng)技術(shù)，可在局部麻醉下完成，創(chuàng)傷較小，在臨床治療SLSS 中廣泛應(yīng)用[4-5]?；诖耍狙芯恐荚谔接慡LSS患者采用PTED 的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月上饒市第五人民醫(yī)院收治的60例SLSS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例）與觀察組（30例）。觀察組中，男17例，女13例；年齡37～71歲，平均（54.46±5.68）歲；責(zé)任節(jié)段：L4～512例，L5～S118例。對照組中，男16例，女14例；年齡38～72歲，平均（54.25±5.32）歲；責(zé)任節(jié)段：L4～513例，L5～S117例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)MRI檢查確診；②保守治療3個月以上無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①馬尾綜合征；②重要臟器功能不全者；③有出血傾向者；④合并脊柱腫瘤者；⑤手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)上饒市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者及家屬知情并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)減壓并后路椎體間融合術(shù)：全麻后取俯臥位，C型臂X 線機(jī)下定位，作背部縱行切口，包括病變節(jié)段上下1個椎體棘突。正中入路，自棘突向雙側(cè)對椎旁肌及軟組織剝離、牽拉，顯露融合段，將椎弓根螺釘置入，切除全椎板、減壓，將病變節(jié)段黃韌帶、椎板、棘突切除，并小關(guān)節(jié)突切除，擴(kuò)大神經(jīng)根管。將神經(jīng)根及硬膜拉向內(nèi)側(cè)，將椎間盤徹底清除，置入融合器Cage，透視確認(rèn)其位置，將鈦棒放入，加壓固定。

1.2.2 觀察組 觀察組采用PTED：局麻后取俯臥位，造影確認(rèn)受累椎體，確定穿刺點位，標(biāo)定棘突中線，穿刺椎間盤上緣水平線、安全線，對受累椎確定后，穿刺點在平骼翼與棘突連線旁開10～12 cm，透視下18 G 穿刺針穿刺至椎體上節(jié)突，貼緊關(guān)節(jié)突，進(jìn)入椎間孔，將導(dǎo)絲置入，建立工作通道采用三級擴(kuò)張管，置入椎間孔鏡、工作套管，將突出髓核組織摘除，對殘存的髓核進(jìn)行消融，切除部分上關(guān)節(jié)突，并將部分增生黃韌帶切除，擴(kuò)大側(cè)隱窩，解除椎間孔狹窄，減壓神經(jīng)根，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組臨床療效，療效劃分標(biāo)準(zhǔn)[6]。優(yōu)：無疼痛不間斷行走≥5 min 或≥200 m；良：即無疼痛不間斷行走3～5 min 或150～200 m；中：即無疼痛不間斷行走1～＜3 min 或10～＜150 m；差：無疼痛，不間斷行走＜1 min 或＜10 m。總有效率=（優(yōu)+良+中）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時間。③比較兩組術(shù)前、術(shù)后24 h 疼痛程度，以視覺模擬量表（VAS）評分，滿分10分，0分為無痛，10分為疼痛劇烈；④比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個月的功能障礙程度，采用功能障礙指數(shù)（ODI），滿分50分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越差。⑤統(tǒng)計兩組并發(fā)癥（切口感染、骨纖維增生、硬膜粘連）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療療效優(yōu)于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時間、切口長度及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）切口長度（cm）對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值95.68±25.78 63.34±15.02 5.937 0.000 175.42±20.12 20.42±5.98 40.447 0.000 10.21±3.65 5.21±1.43 6.986 0.000 8.68±2.47 1.03±0.45 16.689 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后ODI評分、VAS評分的比較

兩組術(shù)前的ODI評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后ODI評分、VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后的ODI評分及VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后ODI評分、VAS評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后ODI評分、VAS評分的比較（分，±s）

組別 ODI評分 VAS評分對照組（n=30）術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組（n=30）術(shù)前術(shù)后t值P值42.78±3.36 25.87±5.42 14.524 0.000 6.53±2.42 2.45±1.12 8.380 0.000 t 兩組術(shù)前比較值P 兩組術(shù)前比較值t 兩組術(shù)后比較值P 兩組術(shù)后比較值42.68±3.35 13.12±3.03 35.844 0.000 0.123 0.896 11.247 0.000 6.54±2.38 1.23±0.85 11.508 0.000 0.016 0.987 4.753 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

SLSS 是脊柱外科常見疾病，其由多種因素引發(fā)椎管容積減少，對脊髓進(jìn)行壓迫，導(dǎo)致患者的神經(jīng)根麻木，進(jìn)而引發(fā)腰腿疼痛的神經(jīng)癥狀導(dǎo)致[7-8]。隨著老年腰椎的退行性改變，SLSS 發(fā)病率有上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的日常生活[9]。目前，手術(shù)是臨床治療該病的主要方式，傳統(tǒng)開放手術(shù)減壓并后路椎體間融合術(shù)是臨床應(yīng)用較為普遍的手術(shù)方式，可有效對神經(jīng)根管及側(cè)隱窩進(jìn)行徹底減壓，且無需異體骨及人工骨，利于植骨床與側(cè)隱窩的密切接觸[10-11]。但其也存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢的缺點[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療效果優(yōu)于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的切口長度、住院時間及手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后的ODI評分、VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的術(shù)后的ODI評分及VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示PTED 對SLSS患者治療效果顯著，創(chuàng)傷較小，有效緩解術(shù)后疼痛，改善腰椎功能，對患者的術(shù)后恢復(fù)有利，且并發(fā)癥較少。SLSS多發(fā)于老年人群，并由于患者的骨骼退化，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及其他關(guān)節(jié)的退行性病變，加之患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，術(shù)后恢復(fù)較差[13-14]。椎間孔鏡技術(shù)可以在局部麻醉下完成，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。PTED 可擴(kuò)張椎管，術(shù)中對肌肉、軟組織剝離較少，因此其創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外，椎間孔鏡下操作，視野清晰，避免椎管內(nèi)干擾，將手術(shù)難度降低。而PTED 實現(xiàn)傳統(tǒng)開放椎間盤摘除術(shù)與內(nèi)鏡結(jié)合，創(chuàng)口較小，可在直視下進(jìn)行操作，對椎管的干擾較少，實現(xiàn)椎間盤摘除。且PTED 手術(shù)操作較為簡單，縮短手術(shù)時間，使椎管擴(kuò)大成型，避免對肌肉、軟組織、關(guān)節(jié)突、椎板的剝離，減少手術(shù)創(chuàng)傷，將手術(shù)對機(jī)體造成的機(jī)械性創(chuàng)傷減少，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，緩解患者術(shù)后疼痛，利于患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者臨床癥狀。此外，該術(shù)式無需將椎板及關(guān)節(jié)突切除，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。但在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)癥，對于中央椎管狹窄患者并不適用，且對于多節(jié)段椎管狹窄，受限于視野，療效欠佳[15]。

綜上所述，PTED 可有效改善SLSS患者臨床癥狀，該術(shù)式創(chuàng)傷較小，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，改善腰椎功能，對患者的術(shù)后恢復(fù)有利，且并發(fā)癥較少。