水平肌加強減弱術聯(lián)合下斜肌減弱術治療兒童斜視的效果

單 飛 王麗娟 楊 青 左 興

江西省高安市人民醫(yī)院眼科，江西高安 330800

斜視是指患者兩只眼睛凝視事物時，目標事物圖像投影至雙眼視網膜中央凹上，視覺沖動從視覺通路輸入至視網膜枕葉視覺中心，融合為對象圖像，此為雙重視力。黃斑附近視網膜上多個對應點較為相似，此類對象落在視網膜對應點上，進而產生雙眼視覺。為持續(xù)保持兩眼視覺，兩眼球運動需互相協(xié)調合作達成的[1-3]。此為腦組織視皮層，進而控制雙眼12條眼外肌。12條眼外肌存在拮抗作用，如外直肌收縮時，需放松內直肌。若右側外直肌收縮，左側直肌也需同程度收縮。部分為協(xié)同功效，如外直肌收縮，需協(xié)調下斜肌和上斜肌。通俗的解釋為一只眼睛看目標，另一只眼睛遠離目標則為斜視。此疾病多發(fā)于兒童中，常見類型為Ⅴ型[4]。若出現(xiàn)斜視，不及時診治，大部分患兒會發(fā)展至弱視。臨床治療多采用水平肌加強減弱術，但臨床實踐日益發(fā)現(xiàn)，此方式改善下斜肌功能效果不良好。已有報告指出[5]，水平肌加強減弱術聯(lián)合下斜肌減弱術，其效果更良好。但目前有關此方面的報道較少，本研究納入60例兒童斜視患兒分組討論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月江西省高安市人民醫(yī)院收治的60例兒童斜視患兒，按治療方式分為對照組和研究組，每組各30例。對照組中。女14例，男16例，患眼42 只；病程0.2～1.3年，平均（0.6±0.1）年；年齡3.0～11.0歲，平均（6.3±0.2）歲；其中麻痹性斜視13例，共同性外斜視17例。研究組中，女13例，男17例，患眼50 只；病程0.1～1.2年，平均（0.7±0.2）年；年齡3.2～11.5歲，平均（6.5±0.1）歲；麻痹性斜視14例，共同性外斜視16例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患兒均接受斜視角、眼位、屈光、雙眼視功能的檢測，確診滿足《2017年版眼科臨床指南（PPP）內斜視和外斜視》[5]中斜視判定標準；②患兒家屬知情并簽字同意此次診治方案；③滿足手術指征。排除標準：①眼球運動障礙者；②凝血障礙者；③精神障礙、意識不清楚者；④無法配合手術治療者；⑤二次手術矯正治療者；⑥眼部器質性病變者。

1.2 方法

研究組接受水平肌加強減弱術聯(lián)合下斜肌切斷術，全身麻醉成功后，在眼球顳下象限與角膜緣平行的部位做3 mm 切口，順著眼球結膜、筋膜、肌腱膜，直至鞏膜部位，以眼外渦狀靜脈和下直肌為基準，勾出下斜肌，用套圈式縫合后剪斷，并在直肌止端下6 mm部位套圈縫合下直肌，與止點距離5 mm 部位剪斷，將直肌縮短，做縫合處理。對照組僅接受水平肌加強減弱術。

1.3 觀察指標及評價標準

①兩組的臨床療效。依據《2017年版眼科臨床指南（PPP）內斜視和外斜視》[2]中斜視判定標準評估療效，顯效：治療后，患眼可上轉25°，下轉25°，斜視度＜15°；有效：治療后，患眼可上轉25°，下轉25°，斜視度為15°～20°；無效：治療后，患眼可上轉25°，下轉25°，斜視度＞20°。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②兩組的斜視度數。分別于治療前、術后1、3、6個月時測量患兒斜視度數。③兩組的圍術期指標。記錄術中出血量、恢復治療時間、視力恢復時間、手術時間等。④兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄并發(fā)癥，如眼底水腫、結膜充血、創(chuàng)口感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果的比較

研究組的治療總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后斜視度的比較

治療前兩組的斜視度數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組的治療后斜視度數均降低，研究組降低更明顯，術后1、3、6個月研究組的斜視度數低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后斜視度的比較（°，±s）

表2 兩組治療前后斜視度的比較（°，±s）

“-”表示外斜；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 患眼數 治療前 術后1個月 術后3個月 術后6個月研究組對照組t值P值50 42-35.65±8.24-35.66±8.25 0.004 0.996-7.21±2.32a-11.65±2.36a 31.214 0.000-6.12±1.81a-8.46±2.01a 4.738 0.000-5.24±1.22a-6.58±1.32a 4.083 0.000

2.3 兩組圍術期指標的比較

兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組的術中出血量少于對照組，恢復治療時間、視力恢復時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組圍術期指標的比較（±s）

表3 兩組圍術期指標的比較（±s）

組別例數 術中出血量（mL）恢復治療時間（d）視力恢復時間（d）手術時間（min）研究組對照組t值P值30 30 12.12±1.21 21.32±1.23 29.205 0.000 7.98±0.68 11.25±0.58 20.039 0.000 6.20±0.35 10.25±0.45 38.911 0.000 28.32±0.65 28.32±0.25 0.000 1.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組的眼底水腫、結膜充血、創(chuàng)口感染及并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥胸發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

小兒斜視多因眼部直肌張力減弱、眼肌力不平衡、家族遺傳、外傷等因素導致，屬于臨床常見眼科疾病，正常狀況下，人體眼球運動主要由斜肌2條和直肌4條控制[6-8]。其中直肌又分為內外直肌，其對眼球運動水平進行支配，上下直肌則負責眼球垂直運動和內外旋轉，讓眼球可定向注視外界各個方位，斜肌的作用則與上下直肌作用相同[9]。受多種因素影響，其眼位不正[10-11]。正常狀況下，兒童用眼睛注視外界物體時，其影像落在視網膜中心凹上，但若存在斜視癥狀，則注視物體時，其影像位于中心凹外部位，視物時出現(xiàn)復視癥狀，因眼影像存在局限，雙眼市區(qū)單一的立體感和視覺功能，甚至有患兒出現(xiàn)視力發(fā)育不全，病情發(fā)展至弱視[12-15]。

臨床治療小兒斜視主要采用手術和非手術兩種方式，非手術則包含戴眼罩遮蓋、戴眼鏡、正位視訓練促進患兒視力發(fā)育，達到矯正眼位的目的[16]。但以上治療方式，存在治療時間長，需高度配合才可確保治療效果理想。但已有臨床實踐證實，手術治療可快速達到療效，其中手術切斷術最常用，總體治療效果良好[17]。研究證實，斜視患兒年齡越小，其療效越理想，對建立視功能療效更突出，目前認為治療最佳時間為2～7歲。但需注意術中確認是否存在肌束殘留，若未能徹底切斷下斜肌切斷，由于保留部分肌束導致下斜肌功能亢進，影響手術治療效果。由于臨床病例中以外斜視、內斜視為主，同時斜肌手術可有效消除垂直非共同性，因此斜肌減弱術獲得醫(yī)護人員以及患兒家屬的普遍認可。

水平肌加強減弱術通過切除、切斷、后徒術三種治療垂直非共同性斜視，取得理想效果，但在治療內斜視、外斜視方面效果一般。針對以上現(xiàn)象，有學者指出聯(lián)合水平肌加強減弱術、下斜肌切斷術治療，以期提高療效，最大程度改善患兒病情[17]。本研究研究結果顯示，研究組的治療總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前，兩組的斜視度數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組術后1、3、6個月的斜視度數低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示實施水平肌加強減弱術聯(lián)合下斜肌減弱術可改善患兒斜視病情，調整視力逐漸恢復正常范圍。經分析：傳統(tǒng)手術治療方式在暴露鞏膜后用鑷子將穹隆部切口緣提起，另一邊把短小斜視鉤順著鞏膜向下劃，眼眶壁與鉤尖接觸后，向外翻轉，盲目鉤取下斜肌，引發(fā)眼內出血[18]。而本研究中研究組采用水平肌加強減弱術聯(lián)合下斜肌減弱術可有效彌補切除術治療的盲目性，術中在直視狀態(tài)下勾取下斜肌分離tenon 囊與肌筋膜，打開筋膜，在下斜肌對應位置反復溝取，術中保護周圍血管組織和tenon囊，最大限度減少周圍組織的損傷，降低眶脂脫落和出血率，避免局部組織粘連[19]。同時配合水平肌加強減弱術針對性治療內斜視和外斜視，顯著改善下斜肌功能。肖志剛[20]選取收治的80例斜視患兒為研究對象，隨機分為研究組和對照組各40，對照組單純采用水平肌加強減弱術治療，研究組采用水平肌加強減弱術聯(lián)合下斜肌切斷減弱術，結果顯示，研究組的斜治療有效率97.5%，高于對照組的87.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與本研究結果一致。本研究結果也顯示，兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；研究組的術中出血量少于對照組，研究組的恢復治療時間、視力恢復時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示采用水平肌加強減弱術聯(lián)合下斜肌減弱術，可明顯減少患兒術中出血量，縮短術后恢復時間，且不會導致患兒出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，再次證明聯(lián)合手術治療的優(yōu)勢。多由于術中全面修復下斜肌受損情況，且不會對周圍正常組織造成額外損傷，療效提升，直接促進患兒早日康復。

綜上所述，臨床治療兒童斜視給予水平肌加強減弱術聯(lián)合下斜肌減弱術治療，療效突出，可顯著改善眼表癥狀、眼表指數，進而改善其生活質量。