控制性低中心靜脈壓技術(shù)在肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的臨床應(yīng)用

淦 勤 孫亭立 蘭 國(guó) 邢時(shí)龍 劉合春

南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院 江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，江西九江 332000

肝內(nèi)膽管結(jié)石指的是左右肝管匯合部以上部位膽管內(nèi)形成的結(jié)石，以復(fù)發(fā)性膽管炎合并結(jié)石、膿腫形成為主要特征[1-2]，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為淤膽性肝硬化[3-4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石顯著的解剖病理特征為結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹(shù)呈區(qū)域性分布，出現(xiàn)膽管狹窄、肝實(shí)質(zhì)萎縮性變化，甚至可進(jìn)展為局限于受累肝段或葉內(nèi)的膽管癌[5]。采用肝切除治療不僅可去除結(jié)石，改善引起結(jié)石的狹窄，還可去除慢性炎癥損毀的肝實(shí)質(zhì)，及可能存在的膽管癌，療效確切[6]。長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，肝臟切除術(shù)可發(fā)生大出血，嚴(yán)重者出血量可達(dá)10 L，使患者死亡率顯著上升[7-8]。如何降低肝切除過(guò)程中的大出血風(fēng)險(xiǎn)成為臨床亟待解決的問(wèn)題。本研究選取南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院收治的86例肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，探討控制性低中心靜脈壓技術(shù)在肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年10月南昌大學(xué)附屬九江醫(yī)院收治的86例肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各43例。對(duì)照組中，男23例，女20例；年齡20～70歲，平均（45.38±6.42）歲；病程1～6年，平均（3.24±0.46）年；肝左葉切除40例，肝右葉切除3例；手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù)30例，腹腔鏡手術(shù)13例。觀察組中，男25例，女18例；年齡22～70歲，平均（45.75±6.53）歲；病程1～7年，平均（3.32±0.48）年；肝左葉切除41例，肝右葉切除2例；手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù)32例，腹腔鏡手術(shù)11例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石；②患者均接受肝切除手術(shù)治療；③患者膽總管內(nèi)徑＞0.8 cm；④患者及家屬均對(duì)本研究知情且自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在急性化膿性膽管炎者；②術(shù)前行B超、磁共振胰膽管造影無(wú)法排除膽管腫瘤可能者；③既往有上腹部手術(shù)史者；④肝內(nèi)外膽管存在明顯狹窄者。

1.3 方法

兩組患者均在靜吸復(fù)合全麻下行手術(shù)治療。麻醉誘導(dǎo)方案：地西泮（成都倍特藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H32021576；生產(chǎn)批號(hào)：20180512）0.1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076；生產(chǎn)批號(hào)：20171251）0.005 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H32022992；生產(chǎn)批號(hào)：20190615）0.2 mg/kg，阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869；生產(chǎn)批號(hào)：2016 0106）0.5～0.8 mg/kg。肌松完善后，行氣管插管連接麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，呼吸參數(shù)調(diào)整至呼末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在30～35 mmHg。麻醉維持方案：微量泵連續(xù)靜脈注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司；國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H20010368；生 產(chǎn) 批號(hào)：20140605）150～300 mg/h，根據(jù)血壓（BP）、心率（HR）調(diào)整泵入速度。連續(xù)吸入1%～2%異氟醚。微量泵靜脈注射阿曲庫(kù)銨40～50 mg/h。根據(jù)患者的HR、BP 調(diào)節(jié)麻醉深度。

對(duì)照組患者采用常規(guī)方法進(jìn)行靜脈輸液，晶體液與膠體液等量輸注，輸注量為10～15 mL/（kg·h），術(shù)中中心靜脈壓（CVP）維持在6 cmH2O 以上，舒張壓（DBP）維持在90 mmHg 以上。

觀察組患者以控制性低中心靜脈壓技術(shù)進(jìn)行靜脈輸液管理，主要輸注晶體液，麻醉誘導(dǎo)前輸液量250～500 mL，麻醉誘導(dǎo)后至肝實(shí)質(zhì)完全離斷前輸液量1～2 mL/（kg·h）。分次靜脈推注硝酸甘油（山東信誼制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H37021445；生產(chǎn)批號(hào)：20190 604）0.25～0.50 mg，肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中CVP 控制在0～5 cmH2O?？刂艭VP 過(guò)程中，DBP 低于90 mmHg 時(shí)減少靜脈/吸入麻醉藥的用量，并快速輸入100～200 mL 液體，維持DBP 在90 mmHg 以上。尿量＜25 mL/h 時(shí)，分次靜脈注射呋塞米（上海禾豐制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H31021063；生產(chǎn)批號(hào)：20151216），5～20 mg/次。完全離斷肝實(shí)質(zhì)后至手術(shù)結(jié)束時(shí)，靜脈快速補(bǔ)充液體，以膠體為主。在肝創(chuàng)面止血完成前將CVP 提升至6 cmH2O 以上，利于充分止血。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中失血量、輸血量、輸血比例、術(shù)后血漿尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平、切除肝臟前輸液量及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。①術(shù)中失血量、輸血量。在手術(shù)結(jié)束時(shí)根據(jù)吸引瓶中血量、紗布吸血量之和計(jì)算術(shù)中總失血量。②BUN、Cr水平。分別于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后24 h 采集患者靜脈血3 mL，檢測(cè)BUN、Cr水平。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。包括HR、CVP 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中失血量、輸血量及輸血比例的比較

觀察組患者的術(shù)中失血量、輸血量均少于對(duì)照組，輸血比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中失血量、輸血量及輸血比例的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中失血量、輸血量及輸血比例的比較（±s）

組別 失血量（mL） 輸血量（mL） 輸血比例[n（%）]對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t/χ2值P值960.27±90.38 520.16±50.84 27.831＜0.001 560.84±58.27 342.35±35.81 20.948＜0.001 39（90.70）26（60.47）9.073 0.003

2.2 兩組患者手術(shù)前后血漿BUN、Cr水平的比較

兩組患者手術(shù)前后的血漿BUN、Cr水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后血漿BUN、Cr水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血漿BUN、Cr水平的比較（±s）

組別 BUN（mmol/L） Cr（μmol/L）對(duì)照組（n=43）術(shù)前術(shù)后24 h t值P值觀察組（n=43）術(shù)前術(shù)后24 h t值P值5.25±0.58 5.43±0.64 1.367 0.175 84.24±8.51 82.05±8.06 1.225 0.224 5.28±0.57 5.06±0.52 1.870 0.065 84.16±8.53 81.08±9.15 1.615 0.110

2.3 兩組患者切肝前輸液量及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

觀察組患者切除肝臟前輸液量少于對(duì)照組，CVP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者切肝前輸液量及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者切肝前輸液量及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

組別 輸液量（mL） CVP（mmHg） HR（次/min）對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值837.54±85.26 101.38±10.25 56.214＜0.001 8.18±0.82 4.06±0.45 28.884＜0.001 82.85±8.24 84.15±8.63 0.714 0.477

3 討論

肝葉切除為目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用方法，經(jīng)治療后患者臨床癥狀可明顯改善。但長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)離斷肝實(shí)質(zhì)的過(guò)程中，在肝臟血管壁內(nèi)外壓力梯度、血管損傷程度等的影響下，易發(fā)生出血[9-10]。大量出血可影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，不僅增加術(shù)中、術(shù)后處理的困難，也影響手術(shù)術(shù)野，使外科醫(yī)生對(duì)肝臟的解剖分離及門(mén)靜脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)一步加重缺血-再灌注肝臟損傷的可能性[11]。有報(bào)道顯示，肝竇內(nèi)壓力受肝靜脈內(nèi)壓力的影響，而肝靜脈的壓力與中心靜脈壓直接相關(guān)，故降低中心靜脈壓可降低肝靜脈及肝竇內(nèi)壓力，減少血管壁內(nèi)外的壓力梯度，減少離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)的出血[12]。

為補(bǔ)償肝臟切除手術(shù)中的大量出血失液，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床既往多在麻醉后以輸注晶體或膠體液擴(kuò)容的方法，使血容量維持正常甚至超容，補(bǔ)償肝實(shí)質(zhì)切除期的大量失血，但盲目擴(kuò)容可引起中心靜脈壓升高，同時(shí)門(mén)靜脈壓也隨之升高，肝靜脈出血的控制困難，故超容方法存在一定的爭(zhēng)議。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，肝實(shí)質(zhì)離斷前至創(chuàng)面止血完全期間，將CVP降至5 cmH2O 水平，可顯著減少肝葉切除過(guò)程中的出血量[13-15]?？刂菩缘椭行撵o脈壓技術(shù)可通過(guò)降低中心靜脈壓，使肝竇內(nèi)的壓力、肝靜脈內(nèi)的壓力下降，從而使血管壁內(nèi)外的壓力梯度減少，在血管壁損傷范圍相同的條件下，可使肝臟的血管系統(tǒng)出血量顯著減少。本研究結(jié)果提示，術(shù)中給予控制性低中心靜脈壓可有效減少肝葉切除手術(shù)中患者的術(shù)中出血量，同時(shí)也使輸液量、輸血量進(jìn)一步減少，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致[16]。這可能與控制性低中心靜脈壓技術(shù)的作用原理有關(guān)。降低中心靜脈壓后，肝竇內(nèi)壓力及肝靜脈內(nèi)壓力下降，血管壁內(nèi)外壓力梯度減少。手術(shù)過(guò)程中維持較低的CVP 可使腔靜脈及其分支靜脈塌陷，利于肝臟的游離，方便外科醫(yī)師解剖肝臟后部及主要的肝臟靜脈，縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少出血量。此外，控制性低中心靜脈壓技術(shù)還可使由于無(wú)意損傷肝臟靜脈，尤其是中間部分肝靜脈導(dǎo)致的大出血變得可控。而在肝臟移植手術(shù)中，終末期肝病患者存在明顯的門(mén)脈高壓，通過(guò)降低CVP，可利于肝血管重建后增加肝靜脈回流，減輕肝臟瘀血，減少術(shù)中分離肝門(mén)、肝上、下腔靜脈的出血量。

降低中心靜脈壓通過(guò)限制輸液量、使用血管活性藥物擴(kuò)張外周血管的方法實(shí)現(xiàn)，這些藥物不僅減少了有效循環(huán)血容量，且由于氣腹壓力的影響，肝臟、腎臟等重要臟器的有效灌注難以得到保證。有報(bào)道顯示，腎功能損害為肝臟切除術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，且肝臟對(duì)缺血、缺氧極為敏感[17-18]，故筆者觀察了兩組患者手術(shù)治療前后血漿BUN、Cr水平。結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后的血漿BUN、Cr水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組均未見(jiàn)明顯的BUN、Cr 升高等腎功能損害發(fā)生。這可能與筆者術(shù)中采取了一系列的保護(hù)腎功能措施有關(guān)，如在平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg，尿量＜1 mL/（kg·h）時(shí)，采用間斷液體沖擊療法，或給予少量多巴胺利尿，均對(duì)腎功能起到一定的保護(hù)作用。

綜上所述，肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者接受控制性低中心靜脈壓技術(shù)進(jìn)行靜脈輸液管理，可減少術(shù)中失血量、輸血量及輸液量，利于患者的術(shù)后康復(fù)。