血液凈化中心一體化藥品管理流程改革的效果探討

王秀芳，董文平，郭燕紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

維持性血液透析是終末期腎病患者維持生命的主要手段之一，可以有效延長(zhǎng)患者生存期［1］。 血液透析患者病情復(fù)雜，用藥種類多且復(fù)雜，患者用藥管理是影響血液透析效果的重要環(huán)節(jié)［2］。 此外，保障患者用藥安全是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一［3］。 為了保障患者用藥安全， 降低血液凈化中心藥物使用相關(guān)不良事件發(fā)生率，2019 年1 月， 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院通過(guò)院內(nèi)電子信息系統(tǒng)實(shí)施一體化藥品管理流程改革，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料及現(xiàn)存問(wèn)題分析

1.1 一般資料我院是上海市青浦區(qū)一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防于一體的三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，我院血液凈化中心面積達(dá)2 200 m2， 擁有100 余臺(tái)各類血液凈化機(jī)，現(xiàn)有專科醫(yī)師19 名，?？谱o(hù)士38 名，年透析量5 萬(wàn)例次，并呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。隨著醫(yī)院血液凈化中心規(guī)模的不斷擴(kuò)大，常規(guī)管理模式暴露出很多問(wèn)題，特別是患者的藥品管理， 醫(yī)院常規(guī)藥品管理多需要患者參與，這也是其中最容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)。

1.2 現(xiàn)存問(wèn)題分析2018 年1 月—2018 年12 月，選取在我院進(jìn)行持續(xù)規(guī)律血液透析的患者300 例為研究對(duì)象，均按常規(guī)藥品管理流程。 常規(guī)流程：患者至門診大樓掛號(hào)后， 醫(yī)師一次性開具患者兩周內(nèi)口服藥和透析用藥， 患者付費(fèi)后自行取藥， 口服藥自行帶回家儲(chǔ)存、服用，透析用藥由患者取藥后送至血液凈化中心交給護(hù)士，由護(hù)士統(tǒng)一記錄、入庫(kù)保存。經(jīng)分析，現(xiàn)有流程中存在以下幾個(gè)問(wèn)題： ①門診與血液凈化中心距離較遠(yuǎn)，患者往返過(guò)程中存在安全隱患；②患者透析用藥需護(hù)理人員人工清點(diǎn)、統(tǒng)計(jì)和保存，效率和準(zhǔn)確性不高；③藥品處理流程繁瑣，容易出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)。

2 血液凈化中心一體化藥品管理流程改革的實(shí)施

2.1 組建一體化藥品管理流程改革小組由血液凈化中心主任、信息科主任、護(hù)理部主任、藥劑科主任、血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)及各部門業(yè)務(wù)骨干組成一體化藥品管理流程改革小組。 各科室主任及血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)為改革小組管理人員，主要負(fù)責(zé)改革方案的制訂、培訓(xùn)以及各部門之間的工作協(xié)調(diào)與任務(wù)分配，其中血液凈化中心主任全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的推進(jìn)與指導(dǎo)；護(hù)理部主任主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理護(hù)理人員進(jìn)行藥品的保存、發(fā)放及患者健康教育等；藥劑科主任主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)藥劑師審方、發(fā)藥等。血液凈化中心設(shè)置藥品管理護(hù)士，負(fù)責(zé)患者透析用藥的保管和發(fā)放。 各科室業(yè)務(wù)骨干負(fù)責(zé)改革方案的實(shí)施。

2.2 一體化藥品管理流程改革實(shí)施①設(shè)置血液透析患者專用掛號(hào)和付費(fèi)窗口， 并將其直接設(shè)置在血液凈化中心大樓， 減少患者在血液凈化中心和門診之間的往返，且可節(jié)省掛號(hào)和付費(fèi)耗時(shí)。②改革傳統(tǒng)患者藥物領(lǐng)取流程，醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑后，藥品信息通過(guò)醫(yī)院藥品管理信息系統(tǒng)發(fā)送至藥房， 藥劑師審核后將藥品信息發(fā)送至血液凈化中心， 血液凈化中心工作人員接到信息后安排專門人員去藥房領(lǐng)取藥物（包括口服藥和透析用藥）帶回凈化中心保管，護(hù)士拿到藥物后即可進(jìn)行配藥等相關(guān)操作。 患者付費(fèi)后直接去血液凈化中心等待即可，無(wú)需自行去藥房領(lǐng)取藥物。信息系統(tǒng)的使用和血液凈化中心工作人員的介入， 一方面藥品管理更加高效、便捷，另一方面患者無(wú)需自行領(lǐng)取藥物，減少了中間環(huán)節(jié)出錯(cuò)的可能。 ③優(yōu)化藥品使用和發(fā)放環(huán)節(jié)，患者口服用藥由其透析當(dāng)日責(zé)任護(hù)士進(jìn)行發(fā)放，發(fā)放時(shí)根據(jù)患者文化背景、 家庭情況等提供個(gè)體化用藥指導(dǎo)，包括藥物使用和儲(chǔ)存方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)觀察等。透析用藥由藥品管理護(hù)士負(fù)責(zé)登記入庫(kù)，統(tǒng)一冷藏保存，患者下次透析時(shí)，直接取出核對(duì)使用即可。

3 血液凈化中心一體化藥品管理流程改革的效果評(píng)價(jià)

3.1 評(píng)價(jià)對(duì)象采用方便抽樣法， 選取2018 年1月—2019 年12 月在我院血液凈化中心持續(xù)規(guī)律進(jìn)行血液透析治療的600 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院規(guī)律行維持性血液透析；②意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重透析相關(guān)并發(fā)癥；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。 以2018 年1—12 月實(shí)施一體化藥品管理流程改革前收治的300 例患者為對(duì)照組，2019 年1—12 月實(shí)施一體化藥品管理流程改革后收治的300 例患者為觀察組。 對(duì)照組男175例，女125 例；年齡26～82 歲，平均年齡（58.47±9.07）歲。觀察組男168 例，女132 例；年齡28～80 歲，平均年齡（57.71±10.42）歲。 兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.2.1 血液透析患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率血液凈化中心護(hù)士從醫(yī)院不良事件管理平臺(tái)及中心《護(hù)士給藥缺陷不良事件登記本》 中獲取患者給藥缺陷不良事件發(fā)生情況， 主要包括藥師藥品遲發(fā)、 藥師藥品發(fā)錯(cuò)、護(hù)士給藥錯(cuò)誤。 給藥缺陷不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)÷該組患者總例數(shù)×100%。

3.2.2 藥品管理規(guī)范率血液透析患者用藥主要包括兩大類，一類是口服藥，一類是透析用藥，口服藥由患者帶回家自行存儲(chǔ)， 透析用藥由血液凈化中心護(hù)理人員存儲(chǔ)?；颊呙看芜M(jìn)行血液透析治療時(shí)，責(zé)任護(hù)士詢問(wèn)患者口服藥種類、數(shù)量、服用時(shí)間、劑量、方法以及儲(chǔ)存環(huán)境，并登記在《血液透析患者用藥記錄本》，患者透析結(jié)束后責(zé)任護(hù)士對(duì)透析用藥的存儲(chǔ)和使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)登記。 藥品管理規(guī)范率包括患者對(duì)口服藥物的規(guī)范管理以及護(hù)理人員對(duì)透析用藥的規(guī)范管理， 主要從藥品儲(chǔ)存和藥品使用兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。 藥品儲(chǔ)存規(guī)范主要包括藥品數(shù)量是否準(zhǔn)確、 儲(chǔ)存條件是否符合要求2 項(xiàng)，2 項(xiàng)均正確計(jì)為儲(chǔ)存規(guī)范，反之計(jì)為不規(guī)范。藥品儲(chǔ)存規(guī)范率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)藥品儲(chǔ)存規(guī)范次數(shù)÷統(tǒng)計(jì)總次數(shù)×100%。 藥品使用規(guī)范主要包括藥品種類、劑量、使用時(shí)間和方法4 項(xiàng)，4 項(xiàng)均正確計(jì)為使用規(guī)范，反之計(jì)為不規(guī)范。藥品使用規(guī)范率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)藥品使用規(guī)范次數(shù)÷統(tǒng)計(jì)總次數(shù)×100%。

3.2.3 患者就診滿意度采用自行研制的《患者就診滿意度調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷共10 個(gè)條目，主要從就診流程、護(hù)士態(tài)度、用藥技術(shù)等方面進(jìn)行評(píng)估。 問(wèn)卷總分100 分， 得分越高提示被測(cè)試患者就診滿意度越高。 該問(wèn)卷的Cronbach’s α 為0.780。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 評(píng)價(jià)結(jié)果

3.4.1 一體化藥品管理流程改革前后血液透析患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率比較 見表1。

3.4.2 一體化藥品管理流程改革前后藥品管理規(guī)范率比較一體化藥品管理流程改革前后， 患者口服用藥儲(chǔ)存規(guī)范率分別為96.00%和99.33%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.314，P=0.007）；口服用藥使用規(guī)范率分別為98.67%和100.00%， 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.027，P=0.045）。 一體化藥品管理流程改革前后， 護(hù)士透析用藥儲(chǔ)存規(guī)范率和使用規(guī)范率均分別為98.00%和100.00%， 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.061，P=0.014）

3.4.3 一體化藥品管理流程改革前后患者就診滿意度比較采用患者就診滿意度問(wèn)卷對(duì)患者就診滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共發(fā)放問(wèn)卷600 份，回收有效問(wèn)卷586 份，對(duì)照組和觀察組各293 份。結(jié)果顯示，實(shí)施一體化藥品管理流程改革后， 患者就診滿意度問(wèn)卷各維度評(píng)分及總分較改革前明顯提高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001），詳見表2。

4 討論

4.1 一體化藥品管理可降低血液透析患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率給藥差錯(cuò)是保健服務(wù)中最常見的差錯(cuò)，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后［4］。 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，血液透析患者病情復(fù)雜，用藥種類多且復(fù)雜，包括多種口服藥和透析用藥， 血液凈化中心容易發(fā)生藥師延遲發(fā)藥、漏發(fā)藥、發(fā)錯(cuò)藥等不良事件［5］，我院受自身客觀條件等因素影響，不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，我院對(duì)血液凈化中心實(shí)施一體化藥品管理流程改革， 優(yōu)化藥物領(lǐng)取流程，醫(yī)師開具醫(yī)囑后，藥師審核并將藥物信息通過(guò)信息系統(tǒng)發(fā)送給血液凈化中心工作人員，將改革前患者自行領(lǐng)取藥物轉(zhuǎn)交血液凈化中心護(hù)士，改變?yōu)橹苯佑裳簝艋行墓ぷ魅藛T領(lǐng)取，再由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行分發(fā)，減少了藥品領(lǐng)取的中間過(guò)程。 藥物領(lǐng)取均由工作人員負(fù)責(zé)，可減少藥物分發(fā)錯(cuò)誤等不良事件， 責(zé)任護(hù)士在發(fā)放藥物時(shí)，先與患者進(jìn)行核對(duì)，再通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行核對(duì)，可減少護(hù)士給藥不良事件發(fā)生率。 表1 顯示，實(shí)施一體化藥品管理流程改革后， 血液透析患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率較改革前明顯降低（P＜0.001）。

表1 一體化藥品管理流程改革前后血液透析患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率比較 ［n(%)］

表2 一體化藥品管理流程改革前后患者就診滿意度比較 （分

表2 一體化藥品管理流程改革前后患者就診滿意度比較 （分

項(xiàng)目 P 值就診流程 ＜0.001護(hù)士態(tài)度 ＜0.001用藥技術(shù) ＜0.001用藥指導(dǎo) ＜0.001用藥規(guī)范性 ＜0.001總分 ＜0.001觀察組（n=293）19.56±0.86 18.78±1.27 18.42±1.09 18.76±4.70 19.14±1.39 94.66±2.85對(duì)照組（n=293）17.10±1.37 16.78±1.27 17.14±0.81 16.98±1.90 17.42±1.67 85.42±3.81 t 值10.731 7.902 6.974 4.940 5.612 13.731

4.2 一體化藥品管理可提高血液透析患者藥品管理規(guī)范率隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展， 血液透析患者的年齡也呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，透析患者的理解力、認(rèn)知能力和語(yǔ)言溝通能力存在一定差異， 加之原有血液凈化中心配藥流程不完善、 護(hù)士不參與發(fā)藥環(huán)節(jié)等固有客觀原因，藥品管理欠規(guī)范。 一體化藥品管理開展后，一方面，口服藥由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放給患者，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)，有利于提高患者藥物存儲(chǔ)及使用的依從性。另一方面， 透析用藥由工作人員領(lǐng)取后由藥品管理護(hù)士通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行登記、錄入、統(tǒng)一冷藏保存，減少了護(hù)士人工統(tǒng)計(jì)數(shù)量不準(zhǔn)確、藥品使用延后的情況。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施一體化藥品管理流程改革后，患者口服用藥和護(hù)士透析用藥的藥物存儲(chǔ)規(guī)范率和使用規(guī)范率均提高（P<0.05）。

4.3 一體化藥品管理可提高血液透析患者就診滿意度患者滿意度是衡量醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)，國(guó)發(fā)（2019）4 號(hào)文件關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作意見中明確將滿意度評(píng)價(jià)納入《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)》的四大考核指標(biāo)之一［6］。 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施一體化藥品管理流程改革后，患者就診滿意度較改革前顯著提高。自我院推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理以來(lái)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患和諧，保障患者安全，體現(xiàn)人文關(guān)懷是血液凈化中心的重要工作之一。我院血液凈化中心自成立以來(lái)，科室不斷發(fā)展壯大， 實(shí)施一體化藥品管理流程改革前由于場(chǎng)地及硬件設(shè)施有限， 透析患者每月2 次的付費(fèi)取藥都是患者當(dāng)天血液透析治療結(jié)束后自行前往醫(yī)院門診完成，血液透析治療結(jié)束患者可能存在身體不適，下機(jī)后到門診排隊(duì)付費(fèi)存在很大的安全隱患， 年齡稍大的患者必須依賴家屬來(lái)院協(xié)助完成。 一體化藥品管理使得藥物領(lǐng)取流程大大簡(jiǎn)化， 患者只需要帶好醫(yī)?？ň湍茌p輕松松完成付費(fèi)和配藥，故患者滿意度提高。

5 小結(jié)

本研究通過(guò)血液凈化中心一體化藥品管理流程改革，有效降低了患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率，提高了藥品管理規(guī)范率，提高了血液透析患者用藥管理質(zhì)量，保障了患者透析治療期間的安全， 同時(shí)患者就診滿意度也得到提高，值得臨床借鑒和參考。