老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素研究

莊 鵷，田冰潔，王 綺，傅 佳，楊曉莉

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性進(jìn)展性、 非傳染性疾病之一， 長期高血糖狀態(tài)引起的多器官系統(tǒng)功能損害和情緒障礙等嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，尤其是老年糖尿病患者［1-2］。 有研究指出，亞洲人群的糖尿病相關(guān)痛苦和抑郁發(fā)病率遠(yuǎn)高于西方人群［3］。生存質(zhì)量是個(gè)體在特定文化情境中對(duì)自身生存狀況的一種主觀體驗(yàn)［4］。 糖尿病患者生存質(zhì)量受多種因素影響，如年齡、性別、婚姻狀況、教育狀況、職業(yè)、生活方式、病程、糖尿病并發(fā)癥、合并癥、疾病自我效能等［2,5-6］。隨著我國人口老齡化的迅猛發(fā)展， 老年糖尿病患者人數(shù)逐年增加，2008 年和2013 年我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，60 歲及以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上［7］；國際糖尿病聯(lián)盟2019 年糖尿病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國65 歲及以上老年糖尿病患者人數(shù)約3 550 萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者人數(shù)的1/4［8］。 老年糖尿病患者因其特殊年齡階段， 生理和心理狀況會(huì)發(fā)生一定變化， 其生存質(zhì)量及影響因素也會(huì)發(fā)生改變，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注該群體的特殊性。因此，本研究對(duì)老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查， 并分析其影響因素，旨在為醫(yī)護(hù)人員制訂科學(xué)、合理的診療護(hù)理方案提供借鑒參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法， 選取2018 年11 月—2019 年5 月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的老年2 型糖尿病患者178 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合WHO 制訂的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，病程≥6 個(gè)月，且在接受降糖藥物治療；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或糖尿病急性并發(fā)癥； ②有認(rèn)知功能障礙或語言表達(dá)障礙；③伴其他嚴(yán)重心、腦、肺等器官系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷由研究者自行研制，主要包括患者一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。 一般人口學(xué)資料：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、醫(yī)保類型、居住情況等。 疾病相關(guān)資料：病程、血糖控制用藥方式、 半年內(nèi)是否發(fā)生過低血糖、 是否有糖尿病慢性并發(fā)癥、是否有其他合并癥（如高血壓、高血脂、冠心病等）。

1.2.1.2 糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（Diabetes Specific Quality of Life，DSQL）該量表由我國學(xué)者周鳳瓊等研制，主要用于評(píng)估糖尿病患者的生存質(zhì)量［9］。量表共27 個(gè)條目，包含4 個(gè)維度：生理功能（12 個(gè)條目）、心理/精神（8 個(gè)條目）、社會(huì)關(guān)系（4 個(gè)條目）、治療（3 個(gè)條目）。量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分27～135 分，得分越高表示被測試者生存質(zhì)量越差， 被測試者量表總得分及各維度得分占量表總分及各維度總分的1/2視為其生存質(zhì)量處于中等水平［10］。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.950［11］。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.890。

1.2.1.3 2 型糖尿病自我管理行為量表（Diabetes Self-Care Scale，2-DSCS）該量表由我國臺(tái)灣學(xué)者王璟璇等［12］于1998 年編制，主要用于評(píng)價(jià)2 型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀。量表共26 個(gè)條目，包含6 個(gè)維度：飲食控制（6 個(gè)條目）、日常鍛煉（4 個(gè)條目）、遵醫(yī)服藥（3 個(gè)條目）、血糖監(jiān)測（4 個(gè)條目）、足部護(hù)理（5 個(gè)條目）、異常血糖處理（4 個(gè)條目）。量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分表示“完全沒有做到”，5 分表示“完全做到”，總分26～130 分。 量表得分越高，表示被測試者糖尿病自我管理行為越好。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.880［13］。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.914。

1.2.1.4 糖尿病自我效能量表（Self-Efficacy for Diabetes，SED）該量表由美國學(xué)者Lorig 等于1999 年編制、我國學(xué)者孫勝男漢化，主要用于評(píng)價(jià)糖尿病患者的疾病自我效能［14］。量表共包括8 個(gè)條目，可以反映糖尿病患者飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖控制以及疾病控制等方面的自我效能。 量表采用10 級(jí)評(píng)分法，1 分表示“完全沒有信心”，10 分表示“絕對(duì)有信心”，量表?xiàng)l目均分反映了被測試者自我效能水平，得分越高，表示被測試者糖尿病自我效能水平越高。 根據(jù)量表?xiàng)l目均分可將糖尿病患者自我效能水平劃分為3 個(gè)等級(jí)：＜4 分為低水平，4～8 分為中等水平，＞8 分為高水平。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.750［14］。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.875。

1.2.1.5 中文版低血糖恐懼調(diào)查-憂慮量表（Chinese Version Hypoglycemia Fear SurveyII-Worry Scale，CHFSII-WS）該量表由Cox 教授于1987 年研制、2011 年修訂，我國學(xué)者穆純漢化，用于測量糖尿病患者最近6 個(gè)月關(guān)于低血糖有關(guān)的情緒變化［15］。量表共包括13 個(gè)條目，包含2 個(gè)維度：擔(dān)憂畏懼（10 個(gè)條目）、尷尬情緒（3 個(gè)條目）。 量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0 分表示“從沒有”，4 分表示“總是這樣”，總分0～52 分。 根據(jù)量表得分情況判斷患者有無低血糖恐懼，得分>0，提示患者有低血糖恐懼，得分越高，表示患者低血糖恐懼越嚴(yán)重。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.890［15］。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.940。

1.2.2 調(diào)查方法①預(yù)調(diào)查。成立課題組、編制預(yù)調(diào)查問卷， 并在15 名老年2 型糖尿病患者中進(jìn)行預(yù)調(diào)查。課題組成員根據(jù)預(yù)調(diào)查中存在的問題進(jìn)行分析討論，最終形成正式問卷。 ②正式調(diào)查。 調(diào)查時(shí)間為2018 年11 月16 日—2019 年5 月20 日。調(diào)查前進(jìn)行調(diào)查人員培訓(xùn)，主要包括調(diào)查技巧、研究內(nèi)容、糖尿病知識(shí)、調(diào)查工具等。 在患者完全理解本次調(diào)查的目的、 方法和意義，取得其知情同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的6 名調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查，必要時(shí)協(xié)助患者完成問卷填寫。調(diào)查資料當(dāng)場收回并編號(hào)，調(diào)查員核對(duì)、檢查有無遺漏項(xiàng)。 本次調(diào)查共發(fā)放問卷187 份，回收有效問卷178 份，問卷有效回收率為95.19%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)和方差分析，偏態(tài)分布采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用相關(guān)分析法對(duì)生存質(zhì)量、自我管理、自我效能和低血糖恐懼進(jìn)行相關(guān)性分析， 當(dāng)資料服從雙變量正態(tài)分布時(shí)采用Pearson 相關(guān)，不服從雙變量正態(tài)分布時(shí)采用Spearman 相關(guān)； 采用多元線性回歸分析生存質(zhì)量的影響因素；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量總分及各維度得分情況被調(diào)查的178 例老年2 型糖尿病患者DSQL總分為（54.13±14.08）分，總均分為（2.00±0.52）分，處于中等水平。 各維度得分詳見表1。

表1 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量總分及各維度得分（n=178）

2.2 不同人口學(xué)特征老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分比較見表2。

2.3 不同疾病特征老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分比較見表3。

表2 不同人口學(xué)特征老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分比較 （n=178）

表3 不同疾病特征老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分比較（n=178）

2.4 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量與自我管理、自我效能、 低血糖恐懼的相關(guān)性分析被調(diào)查的178 例老年2 型糖尿病患者自我管理行為量表總分為（93.04±4.97）分；糖尿病自我效能量表總分為（7.62±1.93）分；低血糖恐懼調(diào)查-憂慮量表總分為2（0，8.25）分。 生存質(zhì)量得分與自我管理得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.232，P=0.002）；與自我效能得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.363，P＜0.001）；與低血糖恐懼得分呈正相關(guān)（rs=0.321，P＜0.001）。

2.5 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的多元線性回歸分析以生存質(zhì)量為因變量， 單因素分析和相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析（α入=0.05、α出=0.10）。 自變量賦值如下，居住情況：獨(dú)居=0，非獨(dú)居=1；用藥方式：口服降糖藥=0，非口服降糖藥=1；半年內(nèi)是否發(fā)生過低血糖：是=0，否=1；糖尿病慢性并發(fā)癥：有=0，無=1；低血糖恐懼：有低血糖恐懼=0，無低血糖恐懼=1。 自我管理、自我效能以原始值錄入。 多元線性回歸分析結(jié)果見表4。

表4 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量處于中等水平表1顯示，被調(diào)查的178 例老年2 型糖尿病患者DSQL 總分為（54.13±14.08）分，總均分為（2.00±0.52）分，各維度均分由高到低分別為心理/精神、生理功能、治療、社會(huì)關(guān)系， 這提示老年2 型糖尿病患者社會(huì)關(guān)系維度及治療維度生存質(zhì)量相對(duì)較好，而心理/精神及生理維度相對(duì)較差，和蘇州空巢老年糖尿病患者中的研究結(jié)果［10］一致，與長沙住院老年糖尿病患者的研究結(jié)果［11］接近。雖然上海地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療相對(duì)發(fā)達(dá)， 納入的患者多數(shù)與家人同住，且文化程度相對(duì)較高，但糖尿病給老年人生理和心理造成的影響依據(jù)不容忽視。

3.2 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1 用藥方式隨著2 型糖尿病的疾病進(jìn)展， 患者需要進(jìn)行口服降糖藥、注射降糖藥（胰島素、GLP-1 受體激動(dòng)劑）或二者聯(lián)合治療［7］。 本研究結(jié)果顯示，口服降糖藥治療的老年2 型糖尿病患者的生存質(zhì)量高于非口服降糖藥患者， 血糖控制用藥方式是老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的影響因素， 與印度一項(xiàng)大型橫斷面調(diào)查研究結(jié)果［5］一致。 分析其原因，可能與老年人機(jī)能減退明顯， 非口服降糖藥治療操作更為復(fù)雜且患者往往胰島功能更差、病情更嚴(yán)重有關(guān)。隨著新型口服降糖藥的快速研發(fā)， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意優(yōu)化老年人的用藥處方，以提高老年患者用藥依從性和生存質(zhì)量。

3.2.2 半年內(nèi)低血糖的發(fā)生情況被調(diào)查的178 例患者中有73 例 （41.01%） 最近半年發(fā)生過低血糖，其DSQL 得分高于未發(fā)生低血糖患者，最近半年低血糖發(fā)生情況是老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的影響因素。有研究顯示， 老年2 型糖尿病患者低血糖患病率比非老年患者高， 且不同病程和年齡的老年2 型糖尿病患者低血糖發(fā)生率比較有明顯差異［16］，而低血糖事件與患者心血管事件和全因死亡率的增加、 生活質(zhì)量的降低有關(guān)［17］。因此，老年2 型糖尿病患者低血糖相關(guān)健康教育十分重要。

3.2.3 糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生情況本研究結(jié)果顯示， 糖尿病慢性并發(fā)癥是老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的影響因素， 無糖尿病慢性并發(fā)癥的老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量高于有慢性并發(fā)癥者。 一項(xiàng)2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的調(diào)查研究結(jié)果顯示，有無慢性并發(fā)癥的2 型糖尿病患者健康相關(guān)生存質(zhì)量比較存在顯著差異［18］，并發(fā)癥數(shù)量在4 種及以上患者的DSQL 得分比3 種及以下患者高， 患者的生存質(zhì)量隨著并發(fā)癥數(shù)量的增加而下降［19］。分析其原因，可能與糖尿病病程特點(diǎn)有關(guān)， 隨著疾病病程進(jìn)展， 患者不可避免地會(huì)并發(fā)眼、腎、神經(jīng)、心血管等多臟器的慢性損害，特別是合并抑郁的糖尿病患者， 疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度往往還會(huì)增加［20］。未來應(yīng)加強(qiáng)糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療， 預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

3.2.4 疾病自我效能自我效能， 是指個(gè)人對(duì)自己開展某些活動(dòng)所具備能力的信念和判斷［21-22］。 本研究中被調(diào)查的178 例老年2 型糖尿病患者疾病自我效能處于中等水平，這可能與年長者健康期望較年青者低，調(diào)查對(duì)象均來自上海， 其對(duì)上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)存在預(yù)設(shè)信任有關(guān)。 老年2 型糖尿病患者SED得分和DSQL 得分呈負(fù)相關(guān)， 即SED 得分越高，DSQL得分越低，患者的生存質(zhì)量越高。 2017 年，菲律賓一項(xiàng)針對(duì)基于自我效能理論的糖尿病患者同伴培訓(xùn)計(jì)劃（包括動(dòng)手學(xué)習(xí)、演示、測驗(yàn)、角色扮演、團(tuán)體分享、體育鍛煉和自助午餐）的研究顯示，糖尿病患者疾病知識(shí)掌握情況從干預(yù)前到干預(yù)18 個(gè)月的變化情況與其疾病自我效能的變化呈正相關(guān)［23］。 一項(xiàng)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在糖尿病患者中開展心理彈性訓(xùn)練，患者的自我效能水平顯著提高［22］。我國海南某醫(yī)院通過微信平臺(tái)對(duì)2 型糖尿病患者進(jìn)行健康教育， 患者血糖控制水平得到改善、疾病自我效能提高［24］。 因此，未來可通過多途徑提高患者疾病自我效能來改善其生存質(zhì)量。

3.2.5 低血糖恐懼低血糖恐懼是糖尿病患者疾病管理過程中受低血糖威脅而有的負(fù)性情緒體驗(yàn)及相關(guān)行為改變， 大多數(shù)糖尿病患者對(duì)低血糖有恐懼感，且恐懼感隨病程的延長而增加，對(duì)患者生存質(zhì)量和臨床結(jié)局可造成不利影響［7,25］。 本研究中，被調(diào)查的178例患者CHFSII-WS 得分的中位數(shù)為2 分， 低于許洪梅等［26］研究中的9 分，進(jìn)一步分析其原因，發(fā)現(xiàn)其納入的研究對(duì)象均在半年內(nèi)發(fā)生過低血糖。 本研究結(jié)果還顯示，DSQL 得分與CHFSII-WS 得分呈正相關(guān)，低血糖恐懼越嚴(yán)重的老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量越低， 低血糖恐懼是老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的重要預(yù)測因素。 有研究顯示，70 歲以上的老年2 型糖尿病患者低血糖發(fā)作特點(diǎn)為血糖波動(dòng)較大，以無癥狀和夜間低血糖最為多見［17］。 因此，未來應(yīng)多渠道重視老年2 型糖尿病患者的低血糖管理工作，如充分發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理站等在老年2 型糖尿病患者血糖管理中的作用［27］。

4 小結(jié)

老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量處于中等水平，需要進(jìn)一步提高。血糖控制用藥方式、有無糖尿病慢性并發(fā)癥、半年內(nèi)低血糖的發(fā)生情況、疾病自我效能水平和是否存在低血糖恐懼是影響患者生存質(zhì)量的主要因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注老年2 型糖尿病患者，特別是非口服降糖藥治療、半年內(nèi)發(fā)生過低血糖、有糖尿病慢性并發(fā)癥、自我效能低、存在低血糖恐懼的老年2 型糖尿病患者， 根據(jù)其個(gè)體化特征， 制訂針對(duì)性的診療護(hù)理方案，以最大限度地提高該群體的生存質(zhì)量。本研究存在一定局限性，研究所選對(duì)象均來自一家三甲醫(yī)院，樣本量較小，今后建議開展多中心、大樣本的研究，并將社區(qū)的老年糖尿病患者納入其中， 以更加全面地探討老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素， 為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)干預(yù)提供借鑒參考。