基于三級護(hù)理質(zhì)量管理分析某院住院患者醫(yī)院獲得性壓力性損傷

徐潔 鄧曉芳 潘曉云 陳瑜 孫彩霞

[摘要] 目的 通過對溫州市某三甲綜合性醫(yī)院住院患者醫(yī)院獲得性壓力性損傷的上報(bào)情況進(jìn)行分析與總結(jié)，為醫(yī)院獲得性壓力性損傷的預(yù)防和三級護(hù)理質(zhì)量管理提供依據(jù)。 方法 回顧性收集該院三年醫(yī)院獲得性壓力性損傷的發(fā)生情況，并進(jìn)行相關(guān)因素分析。 結(jié)果 該院2017年1月至2019年12月醫(yī)院獲得性壓力性損傷患者共628例，醫(yī)院獲得性壓力性損傷（HAPI）的發(fā)生率為0.12%。醫(yī)院獲得性壓力性損傷以2期（71.21%）為主，好發(fā)部位為骶尾部（42.28%），男性患者人數(shù)多于女性。ICU（18.95%）是發(fā)生醫(yī)院獲得性壓力性損傷的高發(fā)科室。單因素分析結(jié)果顯示，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、體溫、呼吸、白蛋白、血糖、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、鉀離子、動脈血pH值、血清肌酐、氧分壓和Braden評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 該院醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率呈中下水平，男性較多，2期多見，骶尾部是最好發(fā)的部位，高發(fā)病區(qū)主要是急危重癥監(jiān)護(hù)室。與HAPI發(fā)生前相比，住院患者在發(fā)生HAPI后，收縮壓和舒張壓、平均動脈壓、體溫、呼吸、白蛋白、血糖、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、鉀離子、動脈血PH值、血清肌酐、氧分壓、Braden評分都有明顯變化，為臨床上觀察HAPI的動態(tài)演變提供了一定的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院獲得性壓力性損傷;發(fā)生率;相關(guān)因素;預(yù)防

[中圖分類號] R477.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0179-04

[Abstract] Objective To provide a basis for the prevention of hospital-acquired pressure injuries（HAPI） and tertiary nursing quality management by analyzing and summarizing the reported HAPI in inpatients of a tertiary general hospital in Wenzhou. Methods The occurrence of HAPI in this hospital was retrospectively collected for three years，and relevant factors were analyzed. Results There were 628 patients with HAPI in this hospital from January 2017 to December 2019，and the incidence of HAPI was 0.12%. HAPI was predominantly stage 2（71.21%），and the predilection site was the sacral tail （42.28%），with more male patients than female. The intensive care unit （ICU）（18.95%） was the high incidence department for the occurrence of HAPI. Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in systolic blood pressure，diastolic blood pressure， mean arterial pressure， body temperature，respiration，albumin，glucose，hemoglobin，neutrophils percentage， potassium ions， pH of arterial blood， serum creatinine， partial pressure of oxygen， and Braden score. Conclusion The incidence of HAPI in this hospital is at the moderate to low level，with more male patients and more common in stage 2. The sacral tail is the predilection site，and high incidence area is mainly in the ICU. Compared with before the occurrence of HAPI， inpatients show significant changes in systolic and diastolic blood pressure， mean arterial pressure， body temperature， respiration， albumin，glucose，hemoglobin， neutrophils percentage， potassium ions， pH of arterial blood，serum creatinine， partial pressure of oxygen and Braden score after the occurrence of HAPI， which provides some basis for clinical observation of the dynamic evolution of HAPI.

[Key words] Hospital-acquired pressure injuries; Incidence; Related factors; Prevention

壓力性損傷（Pressure injury，PI），即壓瘡，是指發(fā)生在皮膚和（或）皮下軟組織的局限性損傷，通常出現(xiàn)在骨突處或皮膚與醫(yī)療器械設(shè)備接觸處，可表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛感[1]。醫(yī)院獲得性壓力性損傷（Hospital acquired pressure injury，HAPI），又稱院內(nèi)壓力性損傷，是世界各地住院患者最常發(fā)生的不良事件之一[2]?；疾÷屎桶l(fā)病率被認(rèn)為是評估衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)和護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。確定醫(yī)院獲得性壓力性損傷的患病率和發(fā)生率對于了解HAPI的嚴(yán)重程度、幫助決策者管理及改善醫(yī)療保健的規(guī)劃、提高護(hù)理質(zhì)量提供了非常重要的依據(jù)?，F(xiàn)全國各大醫(yī)院進(jìn)行壓力性損傷不良事件上報(bào)制度，但對于醫(yī)院上報(bào)的HAPI的分析的報(bào)道較少，對HAPI上報(bào)情況的分析與總結(jié)對發(fā)現(xiàn)上報(bào)過程存在的問題、加強(qiáng)管理、完善制度和對HAPI的預(yù)防和管理具有重要作用。因此本研究通過回顧溫州市某三甲綜合性醫(yī)院2017—2019年三年HAPI的發(fā)生情況，為HAPI的臨床護(hù)理、預(yù)防和三級護(hù)理質(zhì)量管理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該三級甲等綜合醫(yī)院采用三級護(hù)理質(zhì)量管理架構(gòu)實(shí)行皮膚護(hù)理質(zhì)量管理。護(hù)理部下設(shè)皮膚管理質(zhì)控小組，該小組設(shè)負(fù)責(zé)人1名，成員6名，質(zhì)控員112名，由各病區(qū)骨干成員擔(dān)任。本研究的研究對象為溫州市某三甲醫(yī)院從2017年1月至2019年12月由各科室通過不良事件網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳的壓力性損傷不良事件的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：2017年1月至2019年12月上報(bào)的壓力性損傷不良事件的患者;排除標(biāo)準(zhǔn)：在入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的患者。本研究是回顧性研究，已免知情同意且已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

由1名研究者使用自制的調(diào)查表及通過醫(yī)院電腦的電子病歷收集該院2017年1月至2019年12月由各科室通過不良事件網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳的壓力性損傷不良事件的患者資料，然后用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)查表內(nèi)容包括：①患者一般資料：年齡、性別、身高、體重、慢性病史、文化程度、吸煙史、入院時(shí)間、入院診斷、科室、手術(shù)史、出院時(shí)間。②Braden量表評分，包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力;③HAPI發(fā)生情況，包括分期、發(fā)生部位和HAPI發(fā)生原因分析。④HAPI的預(yù)防及護(hù)理措施，包括HAPI發(fā)生前采用的護(hù)理措施（氣墊床、每2小時(shí)翻身一次、保持床單位干凈整潔、受壓部位予康惠爾貼保護(hù)和其他）和HAPI發(fā)生后的護(hù)理措施（氣墊床、建立翻身卡，加強(qiáng)翻身，每2小時(shí)翻身一次、避免發(fā)生HAPI部位繼續(xù)受壓、受壓部位予康惠爾貼保護(hù)和其他）。⑤HAPI發(fā)生前后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

壓力性損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)與分期依據(jù)2019年美國壓力性損傷委員會制定[1]：①1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整;②2期：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露;③3期：全層皮膚缺失，?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷;④4期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭;⑤不可分期：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和（或）焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度;⑥深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料用四分位間距和百分位數(shù)來描述，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAPI發(fā)生情況

該院2017年1月至2019年12月不良事件上報(bào)系統(tǒng)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院獲得性壓力性損傷患者共628例，其中有121例有壓力性損傷病史，HAPI發(fā)生率為0.12%。HAPI患者的住院天數(shù)為1～132 d，年齡1～96歲，其中男452例，女176例。在入院1～47 d內(nèi)，患者發(fā)生HAPI，平均在入院12 d時(shí)發(fā)生HAPI。共發(fā)生HAPI 667處，其中31例發(fā)生2處及以上HAPI。HAPI為1期的103處（15.44%）、2期475處（71.21%）、3期23處（3.45%）、4期0處（0%）、不可分期27處（4.05%）、深部組織損傷24處（3.60%）、黏膜壓力性損傷15處（2.25%），其中醫(yī)療器械相關(guān)性HAPI為104處（15.59%）。HAPI發(fā)生部位以骶尾部（282處，42.28%）最多，其次為足跟（69處，10.34%）、臀部（64處，9.60%）、髖部（62處，9.30%）、鼻部（37處，5.55%）等。HAPI發(fā)生前三位科室依次為ICU（119例，18.95%）、RICU（66例，10.51%）、急診（56例，8.92%）。見封三圖4～6。

2.2 患者發(fā)生HAPI時(shí)Braden評分

628例HAPI患者入院時(shí)Braden評分為6～24分，評分≤16分的患者有216例;HAPI發(fā)生時(shí)Braden評分為6～19分，評分≤16分的患者有552例;出院時(shí)Braden評分為6～22分，評分≤16分的患者有33例。

2.3 628例HAPI患者發(fā)生HAPI時(shí)Braden評分情況

2.4 HAPI的預(yù)防及護(hù)理措施

HAPI患者中，HAPI發(fā)生前508例采用每2小時(shí)翻身一次、289例采用氣墊床、162例患者采用受壓部位予康惠爾貼保護(hù)等措施來預(yù)防HAPI。HAPI發(fā)生后，551例患者采用每2小時(shí)翻身、528例采用氣墊床、576例采用受壓部位予康惠爾貼保護(hù)等措施來預(yù)防HAPI。見表1。

2.5 HAPI發(fā)生前后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

為了進(jìn)一步分析機(jī)體內(nèi)在因素的影響，將患者HAPI發(fā)生前和HAPI發(fā)生后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，白蛋白、血糖、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、鉀離子、動脈血pH值、血清肌酐、氧分壓在HAPI發(fā)生前和HAPI發(fā)生后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 國內(nèi)外HAPI發(fā)生情況比較

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，意大利某醫(yī)院在兩個(gè)不同的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)該院HAPI在2010年的患病率為5.08%，2015年的患病率為5.87%[3]。一項(xiàng)對美國960萬患者的出院記錄進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示HAPI的發(fā)生率為0.47%[4]。2020年一項(xiàng)全球的壓力性損傷患病率的Meta分析[5]顯示，HAPI的患病率為8.4%，歐洲大約為14.4%，北美為8.3%，亞洲為1.1%。我國2015年一項(xiàng)多中心調(diào)研顯示，25所醫(yī)院的壓瘡總患病率為0%～3.49%，平均為1.26%[6]。某研究[7]回顧性收集了昆明市某三甲醫(yī)院各病區(qū)2年間上傳至護(hù)理質(zhì)量控制辦公室的壓力性損傷資料并對上報(bào)資料進(jìn)行整理分析得出HAPI的發(fā)生率為0.5%。西安市某三甲醫(yī)院回顧性分析2016—2018年三年的壓力性損傷患者的資料，結(jié)果顯示HAPI發(fā)生率為0.894%[8]。貴州省二級甲等以上醫(yī)院HAPI發(fā)生率為0.5%[9]，泰安市7所醫(yī)院HAPI發(fā)生率為0.1%[10]。不同國家及醫(yī)院HAPI現(xiàn)患率和發(fā)生率的結(jié)果不一致，其原因可能是與研究的人群、研究工具、患者疾病種類和預(yù)防措施等不同有關(guān)，本研究顯示，本院的HAPI上報(bào)發(fā)生率為0.12%，明顯低于國內(nèi)外報(bào)道的HAPI發(fā)生率，除了上述因素外，可能存在漏報(bào)現(xiàn)象。

土耳其一項(xiàng)橫斷面研究顯示，HAPI的沙特阿拉伯一項(xiàng)調(diào)查研究[11]顯示，HAPI高發(fā)于男性和年齡在50～64歲的患者，2期HAPI多見，好發(fā)部位為背部，其次為尾骶部。而我國多中心調(diào)研結(jié)果顯示，HAPI主要發(fā)生部位為尾骶部（39.5%），其次是腳（16.4%）、臀部（13.2%）和背部（11.6%）[6]。國內(nèi)某研究報(bào)道昆明市某三甲醫(yī)院的HAPI男性患者高于女性，60歲及以上患者居多，發(fā)生部位以骶尾部為主，1期多見，科室以手術(shù)室為主[7]。西安市某三甲醫(yī)院HAPI以≥60歲患者為主（占81.6%），男性患者比女性患者多，發(fā)生部位以骶尾部最多，2期最多見，呼吸內(nèi)科是高發(fā)科室[8]。本研究結(jié)果顯示，在年齡上，HAPI患者以60歲及以上老年人居多，占HAPI人數(shù)的65%，在性別分布上，男性較女性發(fā)生人數(shù)多，在發(fā)生部位上，以骶尾部為主，在分期上，本研究以2期為主，在科室分布上以重癥監(jiān)護(hù)室最高。

分析我國各個(gè)研究的結(jié)果，年齡因素基本一致，均以老年患者為主;性別因素有差異，可能與各醫(yī)院住院患者中男性多于女性、人群及采取的預(yù)防措施不同有一定關(guān)系;HAPI發(fā)生部位的分布排序和分期有差異，但各研究表明骶部尾、足跟是預(yù)防HAPI的重點(diǎn)部位的觀點(diǎn)基本一致。由此說明，各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自己地區(qū)的人口學(xué)特征制定符合該院和患者需求的HAPI預(yù)防和監(jiān)測方案，才能有效預(yù)防HAPI發(fā)生，避免患者不必要的傷害。

3.2 預(yù)防措施落實(shí)情況

美國傷口造口失禁護(hù)理協(xié)會2016年更新的HAPI預(yù)防指南[12]建議：凡是Braden量表評分≤16分的患者需要定時(shí)翻身和使用減壓裝置。安慶市某三甲醫(yī)院調(diào)查[13]顯示，Braden評分≤16分的高?；颊叩臏p壓工具使用率為59.32%，翻身措施執(zhí)行率為75.32%;HAPI患者的減壓工具使用率為62.07%，翻身措施執(zhí)行率為86.21%。我國一項(xiàng)多中心調(diào)研[14]顯示在發(fā)生壓瘡的患者中有71.16%的患者使用減壓裝置，56.96%的患者使用了敷料，74.88%的患者有更換體位計(jì)劃，預(yù)防和護(hù)理措施落實(shí)率均超過50%。我國一項(xiàng)多中心調(diào)查[15]顯示，減壓裝置使用情況不容樂觀，Braden計(jì)分≤16分患者4710例，其中臥床患者有38.195%、坐輪椅患者有96.348%未按指南要求使用減壓裝置。HAPI患者中，68.53%使用了某種減壓裝置，定時(shí)翻身落實(shí)率為86.45%。本研究中，有473例（75.32%）患者在發(fā)生HAPI前使用了減壓裝置，508例（80.9%）給予每2小時(shí)翻身，預(yù)防措施落實(shí)情況高于國內(nèi)其他一些同等級醫(yī)院。為了使患者免受HAPI的傷害及達(dá)到指南的建議，本院應(yīng)加強(qiáng)HAPI患者安全管理，加強(qiáng)臨床護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高HAPI預(yù)防措施落實(shí)率。

3.3 患者HAPI發(fā)生前后的相關(guān)資料分析

本研究收集了患者發(fā)生HAPI前1周和HAPI后1周的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、生命體征、Braden評分的數(shù)據(jù)，經(jīng)單因素分析后，得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)包括收縮壓和舒張壓、平均動脈壓、體溫、呼吸、白蛋白、血糖、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、鉀離子、動脈血pH值、血清肌酐、氧分壓、Braden評分。發(fā)生HAPI后1周比HAPI前1周高的指標(biāo)有白蛋白、血糖、鉀離子、動脈血pH值、血清肌酐、氧分壓、收縮壓、舒張壓，發(fā)生HAPI后的指標(biāo)比HAPI前的指標(biāo)低的有中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、平均動脈壓、體溫、呼吸、Braden評分。分析這種差異的原因可能是部分住院患者病情危重，在飽受疾病折磨時(shí)，身體各項(xiàng)機(jī)能都在發(fā)生改變。隨著臥床時(shí)間的延長或活動受限導(dǎo)致局部組織長期受壓，組織灌注減少，患者身體會對這種刺激產(chǎn)生一定的反應(yīng)：營養(yǎng)物質(zhì)（白蛋白、血糖、血紅蛋白等）消耗增加，電解質(zhì)（鉀離子）失衡，酸堿（動脈血pH）平衡失調(diào)，生命體征（收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、體溫、呼吸）變化，免疫反應(yīng)（中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加）。將局部壓迫解除后，患者受壓部位可能還會發(fā)生缺血再灌注損傷：表現(xiàn)為大量氧自由基生成，患者血液中的白細(xì)胞，特別是中性粒細(xì)胞增多，聚集粘附在血管內(nèi)皮，造成組織灌注減少、血管內(nèi)皮損傷和微循環(huán)障礙，加上核轉(zhuǎn)錄因子——κB的調(diào)控作用，進(jìn)一步加重?fù)p傷，激活的中性粒細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞可釋放大量致炎物質(zhì)，如活性氧、蛋白酶、溶酶體酶等，引發(fā)自身膜結(jié)構(gòu)、骨架蛋白降解，甚至細(xì)胞死亡，導(dǎo)致微血管結(jié)構(gòu)損傷[16]。再加上患者本身病情的影響、身體抵抗力差、負(fù)氮平衡及長期臥床等不利因素的存在，可能會導(dǎo)致一些指標(biāo)持續(xù)下降（如白蛋白）。在一項(xiàng)針對820例患者的大樣本研究中證實(shí)ICU患者中急性腎功能衰竭是出現(xiàn)HAPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，這就解釋了本研究結(jié)果中出現(xiàn)血清肌酐值在HAPI后1周較高，導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能是某些患者腎功能異常，從而導(dǎo)致患者發(fā)生HAPI。

3.4 加強(qiáng)HAPI上報(bào)制度管理和護(hù)士培訓(xùn)

壓力性損傷被認(rèn)為是嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性不良事件，其發(fā)生不但增加醫(yī)療系統(tǒng)費(fèi)用負(fù)擔(dān)[18]，而且降低患者生存質(zhì)量，影響原發(fā)疾病恢復(fù)、延長住院時(shí)間、增加病死率和出院30 d內(nèi)的再住院率[19]，甚至引起醫(yī)患糾紛。對住院患者連續(xù)皮膚壓力性損傷進(jìn)行監(jiān)測，收集治療的基本信息數(shù)據(jù)，可用于評價(jià)皮膚壓力性損傷預(yù)防和治療的效果以及護(hù)理的質(zhì)量，對護(hù)理質(zhì)量的管理可有效提高護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和患者的滿意度，同時(shí)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改善[20]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立皮膚壓力性損傷管理網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng)是非常必要的。國外調(diào)查顯示很多護(hù)士仍缺乏HAPI相關(guān)知識，國內(nèi)也有相關(guān)調(diào)查，楊俐俐[21]對中日友好醫(yī)院102名規(guī)培護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示規(guī)培護(hù)士壓力性損傷理論知識水平有待提高、防治實(shí)踐能力相對較差。金婷婷等[22]對浙江省8所三級綜合性醫(yī)院540名ICU護(hù)士進(jìn)行測試，也發(fā)現(xiàn)了類似問題。面對這樣的狀況，建議加強(qiáng)護(hù)士在崗培訓(xùn)，以提高HAPI的正確評估，提高HAPI的護(hù)理質(zhì)量，降低HAPI的發(fā)生率。醫(yī)院管理者應(yīng)及時(shí)鑒定和執(zhí)行HAPI風(fēng)險(xiǎn)管理，對HAPI的患病率進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控。

綜上所述，本院HAPI發(fā)生率雖低于國內(nèi)外報(bào)道，但在臨床護(hù)理工作中仍要針對高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，做好HAPI預(yù)防工作。醫(yī)院開展HAPI現(xiàn)患率和院內(nèi)HAPI發(fā)生率調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果納入護(hù)理質(zhì)控系統(tǒng)中，作為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一部分，可以提高護(hù)理人員對HAPI預(yù)防的認(rèn)識，增強(qiáng)對HAPI護(hù)理的重視程度，降低HAPI發(fā)生率。

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（收稿日期：2021-01-25）