基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式在肝癌介入治療中的應(yīng)用價(jià)值

李莉芬 毛劍婷

[摘要] 目的 探討基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式在肝癌介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2018年5月至2019年10月在我院80例肝癌患者分為對(duì)照組（n=40）和研究組（n=40）。兩組均接受介入治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，研究組則采用基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式。比較兩組心理狀態(tài)、并發(fā)癥、免疫功能、炎癥因子等指標(biāo)。 結(jié)果 研究組干預(yù)后疾病不確定感量表（MUIS）評(píng)分為（69.23±4.96）分，低于對(duì)照組的（73.53±4.89）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組干預(yù)后狀態(tài)焦慮量表（SAI）評(píng)分為（40.13±5.03）分，低于對(duì)照組的（43.62±5.23）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后研究組CD3+、CD4+分別為（71.74±7.47）%、（41.58±5.84）%，均比對(duì)照組高，CD8+為（29.35±5.04）%，比對(duì)照組的（34.62±5.74）%低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后研究組IL-2水平為（3.42±0.69）ng/L比對(duì)照組的（3.11±0.60）ng/L高，IL-6、TNF-α分別為（90.35±28.30）ng/L、（39.55±7.03）ng/L，均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率7.50%，比對(duì)照組的27.50%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)肝癌介入治療患者應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式，可有效緩解不良情緒，改善免疫功能，降低炎癥反應(yīng)水平，并可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;介入治療;循證醫(yī)學(xué);精準(zhǔn)護(hù)理模式;免疫功能;炎癥因子

[中圖分類號(hào)] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）34-0162-04

[Abstract] Objective To investigate the application value of accurate nursing mode based on evidence-based medicine in interventional therapy of liver cancer. Methods A total of 80 patients with liver cancer admitted to our hospital from May 2018 to October 2019 were divided into the control group （n=40） and the study group （n=40） according to the random number table method. Both groups were given interventional therapy. The control group was treated with conventional nursing intervention， while the study group was treated with accurate nursing mode based on evidence-based medicine. The psychology state， complications， immune function and inflammatory factors were compared between the two groups. Results The score of Mishel uncertainty in illness scale（MUIS） for family member after intervention in the study group was （69.23±4.96） points， which was lower than （73.53±4.89） points in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The score of state anxiety inventory（SAI） in the study group after intervention was （40.13±5.03） points， which was lower than （43.62±5.23） points in the control group， with statistically significant difference （P< 0.05）. After intervention， CD3+ and CD4+ in the study group were （71.74±7.47）% and （41.58±5.84）%， which were both higher than those in the control group. Meanwhile， CD8+ was（29.35±5.04）%， which was lower than （34.62±5.74）% in the control group， all with statistically significant differences（P<0.05）. After intervention， the level of IL-2 in the study group was （3.42±0.69） ng/L， which was higher than （3.11±0.60）ng/L in the control group. Meanwhile， the levels of interleukin-6（IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were （90.35±28.30） ng/L and （39.55±7.03） ng/L， respectively， which were both lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications in the study group was 7.50%， which was lower than 27.50% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The application of accurate nursing mode based on evidence-based medicine in interventional treatment of liver cancer patients can effectively alleviate adverse emotions， improve immune function， reduce the level of inflammatory reaction and the risk of complications， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Liver cancer; Interventional therapy; Evidence-based medicine; Accurate nursing mode; Immune function; Inflammatory factor

肝癌是臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率、死亡率均較高，且多發(fā)于中年男性[1]。據(jù)我國(guó)2015年惡性腫瘤數(shù)據(jù)顯示，肝癌的發(fā)病率、死亡率分別排在惡性腫瘤第四位和第二位[2]。肝癌早期無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者待發(fā)展至中晚期才確診，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)切除的最佳時(shí)機(jī)[3]。肝癌介入治療是一種區(qū)域性局部化療，療效已得到臨床證實(shí)，是非手術(shù)治療的首選治療方案，但介入術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，如出血、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常等，在一定程度上對(duì)介入治療效果產(chǎn)生不利影響[4]。有研究[5]指出，積極的護(hù)理干預(yù)可有效改善肝癌介入治療患者預(yù)后。故，本研究通過(guò)對(duì)80例肝癌介入治療患者進(jìn)行分組護(hù)理干預(yù)，探討基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式在肝癌介入治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將2018年5月至2019年10月在我院80例肝癌患者分為對(duì)照組和研究組，每組各40例。其中對(duì)照組男27例，女13例;年齡54～77歲，平均（64.23±4.97）歲;TACE（肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）次數(shù)2～8次，平均（4.48±1.14）次;病理分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9例。研究組男26例，女14例;年齡54～77歲，平均（63.88±4.83）歲;介入治療（肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）次數(shù)1～8次，平均（4.26±1.05）次;病理分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期24例，Ⅲ期10例。研究組一般資料與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]中肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;（2）經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為肝癌，且接受介入治療（肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）者;（3）具有一定文化程度，可以有效溝通者;（4）自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肺等其他重要器官嚴(yán)重疾病者;（2）治療依從性較差者;（3）既往有精神疾病病史者;（4）存在認(rèn)知功能及言語(yǔ)溝通障礙者;（5）合并凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

兩組均接受介入治療，對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如用藥指導(dǎo)、健康宣教等。研究組則采用基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式，方法如下：（1）成立循證護(hù)理小組，挑選臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員入組，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)小組討論，確定循證問(wèn)題，如心理干預(yù)、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。（2）搜索萬(wàn)方、知網(wǎng)等醫(yī)療文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索肝癌護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等關(guān)鍵詞，參考檢索到的現(xiàn)有研究成果，并根據(jù)每個(gè)患者實(shí)際情況，制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。（3）具體干預(yù)措施：①心理干預(yù)?；颊呷朐簳r(shí)加強(qiáng)與患者的交流溝通，了解其生活習(xí)慣、家庭背景、心理狀態(tài)等，并據(jù)此制定個(gè)性化心理干預(yù)方案;采用視頻、指南等多種形式開展健康宣教，耐心為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí);入院前帶領(lǐng)患者熟悉住院環(huán)境，消除陌生感;通過(guò)成功治愈案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心;采用程序性肌肉放松訓(xùn)練、內(nèi)外境想像等行為干預(yù)方式，放松患者心情，轉(zhuǎn)移其注意力。②并發(fā)癥預(yù)防。發(fā)熱：定期對(duì)患者體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，密切觀察其體溫變化，體溫不超過(guò)38.5℃，可不進(jìn)行治療，1周內(nèi)可消退;體溫超過(guò)38.5℃，則優(yōu)先采用物理降溫，若無(wú)效則給予退燒藥;囑咐患者多飲水，飲水量3 L/d。胃腸道反應(yīng)：囑咐患者有嘔吐感時(shí)將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物阻塞氣管，防止窒息;對(duì)患者嘔吐次數(shù)、嘔吐物性質(zhì)、嘔吐量進(jìn)行詳細(xì)記錄，若嘔吐嚴(yán)重，則給予止吐藥;囑咐患者多聞聞橘子皮、檸檬，有助于緩解嘔吐;指導(dǎo)患者通過(guò)聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解嘔吐。肝腎功能異常：囑咐患者保證睡眠時(shí)間及質(zhì)量，多臥床休息，必要時(shí)給予保肝護(hù)肝治療;囑咐患者每天保證充足飲水，進(jìn)而保證尿量，促使毒素排出體外，避免在肝內(nèi)蓄積。出血：壓迫點(diǎn)選擇在穿刺點(diǎn)上方、腹股溝韌帶下方;密切觀察傷口敷料，記錄失血量;在進(jìn)行咳嗽、大小便等可能擠壓到腹部的行為時(shí)，用手適當(dāng)力度按壓傷口，避免穿刺點(diǎn)受到擠壓;已有血腫者，給藥熱敷理療。③定期評(píng)估護(hù)理干預(yù)效果，發(fā)現(xiàn)仍存在的問(wèn)題，并小組討論原因，參考文獻(xiàn)進(jìn)行改進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）心理狀態(tài)：采用疾病不確定感量表（MUIS）[7]、狀態(tài)焦慮量表（SAI）[8]對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，其中MUIS量表包含33個(gè)問(wèn)題，采用五級(jí)評(píng)分法（0～4分），總分33～165分，分值與疾病不確定感呈正相關(guān);SAI為焦慮狀態(tài)-特性詢問(wèn)量表（STAI）的一部分，共20個(gè)問(wèn)題，采用1～4級(jí)評(píng)分，總分20～80分，分值與狀態(tài)焦慮程度呈正相關(guān)。

（2）免疫功能：采用BD AccuriC6 Plus流式細(xì)胞儀（購(gòu)自上海土森視覺科技有限公司）對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行測(cè)定。

（3）炎癥因子：于干預(yù)前、干預(yù)后采集兩組患者晨起空腹靜脈血3 mL，3000 r/min離心5 min后，取上層清液待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)白介素-2（IL-2）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平進(jìn)行測(cè)定。

（4）并發(fā)癥：比較兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MUIS、SAI評(píng)分比較

研究組干預(yù)后MUIS、SAI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后免疫功能比較

干預(yù)后研究組CD3+、CD4+比對(duì)照組高，CD8+比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后炎癥因子水平比較

干預(yù)后研究組IL-2比對(duì)照組高，IL-6、TNF-α比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，比對(duì)照組27.50%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

肝癌分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，與遺傳、飲酒、食用霉變食物、病毒性肝炎等多種因素有關(guān)，肝癌早期可治愈，但由于早期無(wú)典型癥狀，多數(shù)患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，中晚期患者多采用介入治療，但介入術(shù)后并發(fā)癥較多[9-10]。故采取積極護(hù)理干預(yù)對(duì)于肝癌介入治療患者來(lái)說(shuō)，具有重要意義?；谘C醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)化護(hù)理模式在本質(zhì)上屬于循證護(hù)理，將臨床經(jīng)驗(yàn)與科研結(jié)論相結(jié)合，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)[11]。

有研究[12]指出，IL-2、IL-6等炎癥因子水平在肝癌的發(fā)病及進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[12]。IL-2可對(duì)活化B細(xì)胞增殖產(chǎn)生加速作用，進(jìn)而參與機(jī)體免疫應(yīng)答的調(diào)控，并可結(jié)合腫瘤細(xì)胞表面的受體，對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用。IL-2還對(duì)自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生作用，使其活性增強(qiáng)，而自然殺傷細(xì)胞則有免疫監(jiān)管、抗感染免疫的作用[13]。IL-6則可對(duì)鄰近細(xì)胞因子的生存環(huán)境產(chǎn)生影響，從而在免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生重要作用，對(duì)腫瘤的發(fā)病及進(jìn)展存在一定促進(jìn)作用[14]。TNF-α是一種腫瘤壞死因子，可加速腫瘤細(xì)胞的侵襲，其水平較高，多提示預(yù)后效果不佳[15-16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組IL-2比對(duì)照組高，IL-6、TNF-α比對(duì)照組低，提示基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式可有效改善肝癌介入治療患者炎癥水平。

心理神經(jīng)免疫學(xué)的研究[17]發(fā)現(xiàn)，焦慮等不良心理反應(yīng)可作為應(yīng)激源對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定刺激，從而引發(fā)非特異應(yīng)激反應(yīng)，在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸的作用下，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌功能產(chǎn)生刺激，并使機(jī)體免疫功能下降。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組CD3+、CD4+比對(duì)照組高，MUIS、SAI評(píng)分、CD8+均比對(duì)照組低，提示基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式可有效緩解不良情緒，進(jìn)而改善肝癌介入治療患者免疫功能。究其原因在于，在精準(zhǔn)化護(hù)理模式干預(yù)下，更加注重對(duì)患者的心理護(hù)理干預(yù)，入院時(shí)對(duì)患者生活習(xí)慣、心理狀態(tài)、家庭背景進(jìn)行了解，從而制定針對(duì)性心理干預(yù)方案;患者入院時(shí)先帶領(lǐng)患者熟悉住院環(huán)境，可有效消除陌生感，在一定程度上可使患者心情放松;采用肌肉放松訓(xùn)練等多樣化行為干預(yù)方式，可轉(zhuǎn)移其注意力，舒緩心情，有效緩解焦慮、疾病不確定感等負(fù)性情緒，提高其生理及心理舒適度[18-19]。多樣化措施對(duì)心理進(jìn)行干預(yù)，有效減少不良心理反應(yīng)，減少應(yīng)激源及應(yīng)激反應(yīng)，在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸的作用下，提高機(jī)體免疫力[20]。

另外，本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率比對(duì)照組低，提示對(duì)肝癌介入治療患者應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。究其原因在于，基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式在護(hù)理開展之前，預(yù)先對(duì)可能出現(xiàn)的出血、肝腎功能異常、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱等并發(fā)癥進(jìn)行小組討論，通過(guò)檢索文獻(xiàn)查找證據(jù)，并結(jié)合臨床實(shí)際制定實(shí)施針對(duì)性、預(yù)防性措施[21-22]。

綜上所述，對(duì)肝癌介入治療患者應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)護(hù)理模式，可有效緩解不良情緒，改善免疫功能，降低炎癥反應(yīng)水平，并可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-09-07）