• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口與胸骨正中切口治療室間隔缺損的療效

    2021-01-28 22:28:17彭俊佳王吉祥余淑華
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2021年34期
    關(guān)鍵詞:術(shù)后并發(fā)癥

    彭俊佳 王吉祥 余淑華

    [摘要] 目的 探討在食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口完成室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)胸骨正中切口治療室間隔缺損的療效。 方法 選取2015年6月至2019年12月在我院行食道超聲心動(dòng)圖輔助下經(jīng)右胸小切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的45例室間隔缺損患者為研究組,經(jīng)正中切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的32例室間隔缺損患者為對(duì)照組。比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及心功能恢復(fù)指標(biāo),評(píng)估兩種手術(shù)方式的治療效果。 結(jié)果 兩組均未發(fā)生低心排綜合征、二次開(kāi)胸止血、死亡、殘余漏,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組未發(fā)現(xiàn)雞胸,對(duì)照組發(fā)生3例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組和對(duì)照組的血管藥物使用時(shí)間及手術(shù)時(shí)間[(12.2±1.3)h,(123.3±12.6)min;(13.3±3.2)h,(126.6±13.6)min]比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組和對(duì)照組術(shù)后引流量及下床活動(dòng)時(shí)間[(192.2±30.5)mL,(1.2±0.5)d;(258.8±37.5)mL,(2.2±0.8)d]、肺部感染發(fā)生率(4.4%、9.3%)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 該手術(shù)方式效果確切,較傳統(tǒng)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、痛苦小、患者恢復(fù)快。

    [關(guān)鍵詞] 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖;室間隔缺損;右胸小切口;術(shù)后并發(fā)癥

    [中圖分類(lèi)號(hào)] R654.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701(2021)34-0052-04

    [Abstract] Objective To explore and compare the effect of the small right chest incision with the assistance of esophageal ultrasound and traditional median sternal incision in the treatment of the ventricular septal defect. Methods From June 2015 to December 2019 in our hospital, 45 patients with ventricular septal defect repaired through a small right chest incision assisted by esophageal echocardiography were selected as the study group. Thirty-two patients with ventricular septal defect who underwent ventricular septal ischemia repair through a median incision served as the control group. The postoperative complication rate and the index of heart function recovery were compared to evaluate the therapeutic effect of the two surgical methods. Results No low cardiac output syndrome, secondary thoracotomy to stop bleeding, death, or residual leakage occurred in the two groups,the difference was not statistically significant(P>0.05); No pectus carinatum was found in the study group, 3 cases occurred in the control group, and the difference was significant (P<0.05);There was no significant difference in the use time of vascular drugs and operation time [(12.2±1.3)h, (123.3±12.6)min; (13.3±3.2)h, (126.6±13.6)min] between the study group and the control group (P>0.05). There are significant statistical differences in postoperative drainage and time of getting out of bed [(192.2±30.5)mL, (1.2±0.5)d; (258.8±37.5)mL, (2.2±0.8)d], the incidence of lung infection (4.4%, 9.3%) in the study group and control group (P<0.05). Conclusion This surgical method is effective, with a smaller incision, less trauma, and less pain than traditional surgical methods, and the patient recovers quickly.

    [Key words] Transesophageal echocardiography; Ventricular septal defect; Small right chest incision; Postoperative complications

    室間隔缺損是最由胚胎期原始室間隔發(fā)育障礙而在左右心室之間形成的異常交通,是最常見(jiàn)的先天性心臟病,血流動(dòng)力學(xué)變化主要取決于缺損大小,兩側(cè)心室壓力差和肺血管阻力變化,臨床上發(fā)展至晚期可出現(xiàn)艾森曼格綜合征。室間隔缺損也是心外科最先開(kāi)展的心內(nèi)直視手術(shù)之一,經(jīng)典的手術(shù)方式為經(jīng)胸骨正中切口,心臟冷灌注停跳下完成補(bǔ)片修補(bǔ)或直接縫合修補(bǔ)[1],但是該手術(shù)方式切口長(zhǎng),創(chuàng)傷大,對(duì)患者有較大的傷害[2]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步,室間隔缺損治療已經(jīng)逐漸向微創(chuàng)、介入發(fā)展,包括超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù),經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下介入室間隔封堵術(shù)等,不同的手術(shù)方式都有各自的優(yōu)劣[3-4],但是室間隔缺損與周?chē)Y(jié)構(gòu)的邊距局限了介入封堵術(shù)適用性。對(duì)于這類(lèi)無(wú)法開(kāi)展介入封堵術(shù)的患者,如何在傳統(tǒng)的室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,減少患者損傷,便利于患者恢復(fù)和減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)勢(shì)在必行。本研究旨在探討食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口完成的室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的療效差異,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,選取2015年6月至2019年12月在我院開(kāi)展食道超聲輔助下經(jīng)右胸小切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的45例室間隔缺損患者為研究組,選取該期間開(kāi)展常規(guī)經(jīng)正中切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)32例室間隔缺損患者為對(duì)照組。兩組患者性別、體重、年齡、心功能分級(jí)、LVEF指標(biāo)及室缺大小比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)過(guò)心臟彩超確診,同時(shí)無(wú)法進(jìn)行室間隔缺損介入封堵術(shù)的患者;②存在手術(shù)指征;③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)法耐受手術(shù)者;②有明顯胸外傷病史者;③合并感染或惡性腫瘤者。

    1.3 方法

    1.3.1 對(duì)照組? 取仰臥位,氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。經(jīng)胸骨正中切口鋸開(kāi)胸骨后切開(kāi)并懸吊心包,充分暴露心臟,采用上下腔及主動(dòng)脈根部插管建立體外循環(huán),阻斷主動(dòng)脈后灌注心臟冷停搏液,心包腔內(nèi)放置冰屑,采用全身淺低溫(31~34℃),心臟停搏后切開(kāi)右房,經(jīng)過(guò)三尖瓣探查室間隔缺損位置及大小,直視條件下根據(jù)室間隔缺損大小用4-0 Prolene線(xiàn)直接縫合或縫合大小合適的自體心包補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)術(shù),打結(jié)前注意排氣,確保無(wú)誤后關(guān)閉右房切口。放置心包及縱膈2根引流管后小兒鋼絲固定胸骨后依次縫合切口。

    1.3.2 研究組? 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后,取左側(cè)臥位,側(cè)斜30°~45°,經(jīng)食管置入心臟超聲探頭,結(jié)合術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果再次確定室間隔缺損大小及邊緣情況,尤其是三尖瓣、主動(dòng)脈瓣距離。懸吊右臂,充分暴露前側(cè)胸壁,采用右側(cè)第4肋間切口,前至腋前線(xiàn),后至腋后線(xiàn)(此切口避免損害女孩乳腺發(fā)育)。開(kāi)胸時(shí)注意保護(hù)肋間神經(jīng)及血管,進(jìn)入胸腔后于膈神經(jīng)前2~3 cm縱行切開(kāi)心包并懸吊,充分暴露心臟,采用股動(dòng)脈和上下腔插管建立體外循環(huán),成人采用股動(dòng)脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)。阻斷主動(dòng)脈后根部灌注心臟停搏液,心包腔內(nèi)放置冰屑,采用全身淺低溫(31~34℃),心臟停搏后切開(kāi)右房,經(jīng)過(guò)三尖瓣探查室間隔缺損位置及大小,直視條件下根據(jù)室間隔缺損大小用4-0 Prolene線(xiàn)直接縫合或縫合大小合適的自體心包補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)術(shù),打結(jié)前注意排氣,確保無(wú)誤后關(guān)閉右房切口。開(kāi)放靜脈回流,心臟充分充盈后食道超聲探查修補(bǔ)是否存在殘余漏。明確無(wú)誤后放置胸腔閉式引流管一根后依次縫合切口。

    1.4 觀(guān)察指標(biāo)

    比較兩組術(shù)后肺部感染、低心排綜合征、二次開(kāi)胸止血、死亡率、出院前及術(shù)后1年殘余漏發(fā)生率,雞胸發(fā)生率等術(shù)后并發(fā)癥情況;比較兩組體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間等心功能恢復(fù)情況。隨訪(fǎng)時(shí)間截至2020年11月30日。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    主要采集了術(shù)后肺部感染、低心排綜合征、二次開(kāi)胸止血、死亡、殘余漏5項(xiàng)數(shù)據(jù),結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后均未發(fā)生低心排綜合征、二次開(kāi)胸止血、死亡、出院前及術(shù)后1年殘余漏,說(shuō)明食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)安全可靠,較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸方式并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率;出院前統(tǒng)計(jì)患者肺部感染數(shù)據(jù),研究組為2例(4.4%),對(duì)照組為3例(9.3%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.150,P<0.05),在術(shù)后回訪(fǎng)胸廓畸形數(shù)據(jù)中,對(duì)照組在術(shù)后過(guò)程中共發(fā)現(xiàn)雞胸3例(3.9%),而研究組未出現(xiàn)雞胸等胸廓畸形情況,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.020,P<0.05),說(shuō)明食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)的手術(shù)方式能明顯預(yù)防雞胸的發(fā)生。

    2.2 兩組患者術(shù)后心肺功能恢復(fù)指標(biāo)比較

    在術(shù)后心肺功能恢復(fù)指標(biāo)方面,主要收集了體外循時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間和出院時(shí)間6項(xiàng)數(shù)據(jù)。比較兩組體外循環(huán)時(shí)間、血管活性藥使用時(shí)間及手術(shù)使用時(shí)間,研究組體外循環(huán)時(shí)間為(32.2±2.3)min,手術(shù)時(shí)間為(123.3±12.6)min,血管活性藥物使用時(shí)間為(12.2±1.3)h,與對(duì)照組體外循環(huán)時(shí)間(31.3±1.8)min、手術(shù)時(shí)間(126.6±13.6)min和血管活性藥使用時(shí)間(13.3±3.2)h比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明該手術(shù)方式并不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和影響術(shù)后心功能的恢復(fù)。比較兩組術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間,研究組術(shù)后引流量為(192.2±30.5)mL,明顯較對(duì)照組術(shù)后引流量(258.8±37.5)mL減少,下床活動(dòng)時(shí)間為(1.2±0.5)d,相對(duì)對(duì)照組(2.2±0.8)d明顯縮短,出院時(shí)間為(7.8±1.5)d,相對(duì)對(duì)照組(12.5±2.3)d同樣明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明研究組在減少術(shù)后引流量和提前下床活動(dòng)方面優(yōu)于對(duì)照組,且提前出院能明顯減少經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本。見(jiàn)表2。

    3 討論

    隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,微創(chuàng)和介入封堵越來(lái)越被患者接受并逐漸成為疾病治療的主流,導(dǎo)管介入治療先天性心臟病療效得到明確的肯定[5-7],成為部分先天性心臟病患者的首選治療方式[8],其主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在操作相對(duì)簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷更少,并發(fā)癥少,患者恢復(fù)快,可以為患者避免手術(shù)痛苦[9-10],但是對(duì)于其余部分患者因室間隔缺損與主動(dòng)脈瓣、三尖瓣等距離小導(dǎo)致無(wú)法開(kāi)展介入封堵手術(shù)的患者[11],本研究就是探討減少此類(lèi)患者損傷開(kāi)展的。比較兩組低心排綜合征、二次開(kāi)胸止血、死亡率、出院前及術(shù)后1年殘余漏發(fā)生率說(shuō)明該手術(shù)方式并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),療效確切。研究組術(shù)后肺部感染率明顯低于經(jīng)胸骨正中開(kāi)胸的患者,說(shuō)明小切口對(duì)于手術(shù)術(shù)野的保護(hù),避免長(zhǎng)期、大范圍的暴露于空氣中,這點(diǎn)臨床上也越來(lái)認(rèn)識(shí)到重要性[12]。術(shù)后引流量少,能提前下床活動(dòng)說(shuō)明減輕患者痛苦,且術(shù)后出院時(shí)間提前2~3 d,更可以減少患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和降低時(shí)間成本。雞胸發(fā)生率比較說(shuō)明,經(jīng)右胸小切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)能明顯預(yù)防胸廓畸形的發(fā)生,且經(jīng)右胸取小切口較隱蔽,能明顯增加患者的整體美觀(guān)性,對(duì)患者自信心的培養(yǎng)和生活質(zhì)量的提高有明顯優(yōu)勢(shì)。

    相對(duì)于傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨正中切口開(kāi)展室間隔缺損修補(bǔ)術(shù),食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)鋸開(kāi)胸骨,不破壞胸廓穩(wěn)定結(jié)構(gòu),取而代之的是右胸4~5 cm的小切口,患兒術(shù)后1~2 d下床活動(dòng),成人可以更早,出院時(shí)間也提前4~5 d,患者恢復(fù)明顯加快,痛苦小[13];②對(duì)照組術(shù)后隨訪(fǎng)出現(xiàn)3例雞胸,說(shuō)明雖經(jīng)過(guò)鋼絲固定的胸骨穩(wěn)定性仍較差,易出現(xiàn)雞胸,而腋下切口便于隱藏,更具有美觀(guān)優(yōu)勢(shì),對(duì)患兒成長(zhǎng)心理影響小;③術(shù)中在經(jīng)食管超聲的輔助下,可判斷室間隔縫合確切無(wú)誤,預(yù)防因縫合失誤或觀(guān)察不仔細(xì)導(dǎo)致的殘余漏發(fā)生率;④因不經(jīng)過(guò)胸骨入路,創(chuàng)面少,出血概率明顯降低,所以研究組術(shù)后引流量明顯減少,但是因出血導(dǎo)致的二次開(kāi)胸概率未體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。但是該術(shù)式也存在部分不足的問(wèn)題,如術(shù)野暴露不佳等情況,所以術(shù)中必須注意幾個(gè)關(guān)鍵步驟:①若體外循環(huán)建立進(jìn)行主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管,相對(duì)5 cm的手術(shù)視野而言基本就沒(méi)有手術(shù)操作空間,所以應(yīng)該盡量從股動(dòng)靜脈插管,以便節(jié)省術(shù)野空間;②因空間難以暴露,視野小,心臟較胸壁距離遠(yuǎn),導(dǎo)致操作難度相對(duì)較大,需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn),故應(yīng)該在熟練掌握正中切口的房室缺損修補(bǔ)后再進(jìn)行嘗試;③部分文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)在心臟不停搏下進(jìn)行,數(shù)據(jù)顯示對(duì)心肌保護(hù)方面可以取得良好的效果[14-15],筆者也開(kāi)展了心臟不停跳下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù),心得體會(huì)重點(diǎn)集中在避免氣栓跑入左心等方面,所以本手術(shù)方式同樣可以開(kāi)展不停跳下室間隔修補(bǔ),但是需注意避免氣栓跑入左心,術(shù)后注意排氣;④經(jīng)過(guò)右胸手術(shù)途徑,術(shù)中需要將右肺坍塌充分暴露心臟,所以關(guān)胸時(shí)一定盡可能將右肺膨張完全,避免術(shù)后肺不脹導(dǎo)致血氧低及術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

    綜上所述,對(duì)于無(wú)法進(jìn)行介入封堵術(shù)的室間隔缺損患者,食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口開(kāi)展的室間隔缺損的手術(shù)方式效果確切,較傳統(tǒng)經(jīng)過(guò)胸骨正中手術(shù)切口小而隱蔽,對(duì)患者創(chuàng)傷小,恢復(fù)較快,值得臨床應(yīng)用。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] 石美鑫.胸外科手術(shù)圖解[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1996:269-270.

    [2] 張志國(guó).介入治療和外科開(kāi)胸手術(shù)治療小兒室間隔缺損的臨床效果對(duì)比[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,2018,2(5):141-142.

    [3] 劉迎龍.常見(jiàn)先天性心臟病外科治療的進(jìn)展[J].心肺血管病雜志,2012,31(4):353-354.

    [4] 黃創(chuàng)業(yè),何勇,劉光強(qiáng),等.經(jīng)右腋下小切口與開(kāi)胸手術(shù)治療小兒室間隔缺損的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2019,20(10):32-33.

    [5] 秦永文,趙先仙,吳弘,等.國(guó)產(chǎn)室間隔封堵器的安全性和療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2005,20(1):28-31.

    [6] 凌堅(jiān),謝若蘭,徐立,等.經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)經(jīng)驗(yàn)及其中遠(yuǎn)期療效分析[J].中華心血管病雜志,2003,31(4):323-325.

    [7] 禹麗,周海寧,陳權(quán),等.經(jīng)導(dǎo)管介入治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2017,55(12):104-106,109.

    [8] 羅瑞芳,陳景偉,鐘煥清,等.同期介入治療先天性心臟病復(fù)合畸形[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(19):9-10,20.

    [9] Suchon E,Pieculewicz M,Tracz W,et al.Transcatheter closure as an alternative and equivalent method to the surgical treatment of atrial septal defect in adults:Comparison of early and late results[J].Med Sci Monit,2009, 15(12):612-617.

    [10] Du ZD,Hijazi ZM,Kleinman CS,et al.Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults:Results of a multicenter nonrandomized trial[J].J Am Coll Cardiol,2002, 39(11):1836-1844.

    [11] 唱寬,谷天祥,李峰.繼發(fā)孔型ASD三種術(shù)式比較分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2014,36(4):323-325.

    [12] 胡楝,曹勇,韋國(guó)雄,等.國(guó)產(chǎn)封堵器治療室間隔缺損516例的臨床療效研究[J].嶺南心血管病雜志,2017,23(1):59-61.

    [13] Kazmouz S,Kenny D,Cao L,et al.Transcatheter closure of secundum atrial septal defects[J].J Invasive Cardiol,2016,25(5):257-264.

    [14] 梁春榮,李春華.右腋下小切口心臟不停跳手術(shù)治療室間隔缺損的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(6):15-16.

    [15] 周洋,唐仕海,趙飛,等.胸骨下段小切口聯(lián)合體外循環(huán)在小兒先天性房室間隔缺損手術(shù)中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2020,55(5):518-521.

    (收稿日期:2021-03-22)

    猜你喜歡
    術(shù)后并發(fā)癥
    內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻竇炎患者術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理
    優(yōu)質(zhì)護(hù)理在預(yù)防胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用
    青光眼濾過(guò)手術(shù)常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥的處理探討
    精細(xì)化護(hù)理在缺血性腦血管介入手術(shù)患者中的應(yīng)用
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 13:50:31
    骨盆骨折術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 13:26:14
    老年髖部骨折患者的手術(shù)干預(yù)及術(shù)后并發(fā)癥的影響因素研究
    全胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥總結(jié)
    腦血管介入治療患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥原因及護(hù)理對(duì)策
    非小細(xì)胞肺癌肥胖患者手術(shù)后近期預(yù)后指標(biāo)變化觀(guān)察
    三次剖宮產(chǎn)116例臨床分析
    亚洲国产精品sss在线观看| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 久久久色成人| 淫妇啪啪啪对白视频| 天天一区二区日本电影三级| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 久久久久久大精品| 亚洲国产色片| 天堂网av新在线| 一级黄色大片毛片| 亚洲美女视频黄频| a级毛片在线看网站| 免费在线观看亚洲国产| netflix在线观看网站| 国产99白浆流出| 神马国产精品三级电影在线观看| 老汉色av国产亚洲站长工具| 国产淫片久久久久久久久 | 一个人观看的视频www高清免费观看 | 国产日本99.免费观看| 亚洲av成人精品一区久久| 精品福利观看| 国产不卡一卡二| 俄罗斯特黄特色一大片| 久久久久性生活片| 久久久久久久久中文| 身体一侧抽搐| 久久久水蜜桃国产精品网| 99riav亚洲国产免费| 亚洲avbb在线观看| 欧美日韩精品网址| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 午夜免费激情av| 99热这里只有精品一区 | 久久久久久久午夜电影| 一进一出抽搐动态| 亚洲成av人片在线播放无| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 国产成年人精品一区二区| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 亚洲av美国av| 禁无遮挡网站| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 日韩欧美 国产精品| 精品乱码久久久久久99久播| 免费观看的影片在线观看| 成人18禁在线播放| 日韩中文字幕欧美一区二区| 日本精品一区二区三区蜜桃| 精品欧美国产一区二区三| 久久午夜综合久久蜜桃| 亚洲电影在线观看av| 免费av毛片视频| 啪啪无遮挡十八禁网站| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 成年版毛片免费区| 免费电影在线观看免费观看| 嫁个100分男人电影在线观看| 日本三级黄在线观看| 成人国产综合亚洲| 他把我摸到了高潮在线观看| 国产精品 国内视频| 欧美成人免费av一区二区三区| 国产午夜精品论理片| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 最近最新中文字幕大全免费视频| 色尼玛亚洲综合影院| 亚洲色图av天堂| 亚洲片人在线观看| 禁无遮挡网站| 欧美高清成人免费视频www| 国产三级中文精品| 观看美女的网站| 91麻豆av在线| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 丰满的人妻完整版| 后天国语完整版免费观看| 91老司机精品| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 露出奶头的视频| 久久这里只有精品19| 中文字幕av在线有码专区| 男人舔奶头视频| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 免费在线观看成人毛片| 又黄又爽又免费观看的视频| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲人成伊人成综合网2020| 欧美不卡视频在线免费观看| 亚洲av免费在线观看| 性色avwww在线观看| 国产 一区 欧美 日韩| 亚洲电影在线观看av| 哪里可以看免费的av片| 亚洲人成电影免费在线| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 成人三级黄色视频| 这个男人来自地球电影免费观看| www.熟女人妻精品国产| 国产高潮美女av| 成年女人永久免费观看视频| 日本黄色片子视频| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 热99在线观看视频| 精品一区二区三区视频在线 | 老熟妇仑乱视频hdxx| 亚洲中文av在线| 国产真实乱freesex| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 国产av在哪里看| 一个人免费在线观看电影 | 亚洲18禁久久av| 国产欧美日韩一区二区精品| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 2021天堂中文幕一二区在线观| 日本免费a在线| 成熟少妇高潮喷水视频| 人妻夜夜爽99麻豆av| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 久久久久性生活片| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 波多野结衣高清作品| 99精品久久久久人妻精品| 国产成人精品久久二区二区免费| 欧美av亚洲av综合av国产av| 亚洲成av人片免费观看| 国产伦一二天堂av在线观看| 午夜免费观看网址| 两人在一起打扑克的视频| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 九九久久精品国产亚洲av麻豆 | 老熟妇乱子伦视频在线观看| 久久久水蜜桃国产精品网| 国内精品久久久久久久电影| 色老头精品视频在线观看| 无遮挡黄片免费观看| 两个人视频免费观看高清| 色尼玛亚洲综合影院| 国产精品亚洲一级av第二区| 欧美一区二区国产精品久久精品| 在线看三级毛片| 国产亚洲精品一区二区www| 亚洲精品一区av在线观看| 淫秽高清视频在线观看| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 日韩欧美 国产精品| 亚洲18禁久久av| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 亚洲午夜理论影院| 五月伊人婷婷丁香| 国产欧美日韩一区二区精品| 久久久久久久久中文| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 国产成人影院久久av| 99精品在免费线老司机午夜| 欧美日本亚洲视频在线播放| 一个人免费在线观看电影 | 成人三级黄色视频| 给我免费播放毛片高清在线观看| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 少妇丰满av| 成人午夜高清在线视频| 成人一区二区视频在线观看| 我的老师免费观看完整版| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 欧美色欧美亚洲另类二区| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 亚洲成人精品中文字幕电影| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 久久国产精品影院| 中文字幕熟女人妻在线| 精品午夜福利视频在线观看一区| 久久久久久人人人人人| 亚洲九九香蕉| 久久草成人影院| 女同久久另类99精品国产91| 九色成人免费人妻av| 99精品久久久久人妻精品| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 黄色女人牲交| 好男人在线观看高清免费视频| 亚洲 欧美一区二区三区| 久久欧美精品欧美久久欧美| 久久亚洲真实| 国产精品野战在线观看| 亚洲欧美日韩无卡精品| 麻豆av在线久日| 看黄色毛片网站| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 欧美成狂野欧美在线观看| 窝窝影院91人妻| 午夜福利欧美成人| 美女cb高潮喷水在线观看 | 淫秽高清视频在线观看| 最新美女视频免费是黄的| 九九在线视频观看精品| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 中文字幕久久专区| 老熟妇仑乱视频hdxx| 欧美zozozo另类| 精品午夜福利视频在线观看一区| ponron亚洲| 俄罗斯特黄特色一大片| 最近最新中文字幕大全电影3| 欧美三级亚洲精品| or卡值多少钱| 男女那种视频在线观看| 全区人妻精品视频| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 极品教师在线免费播放| 可以在线观看毛片的网站| www.自偷自拍.com| 国产精品久久视频播放| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 国产主播在线观看一区二区| 1024手机看黄色片| 免费看光身美女| 色综合亚洲欧美另类图片| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 黄色日韩在线| 亚洲国产欧美人成| www国产在线视频色| 老汉色∧v一级毛片| 露出奶头的视频| 欧美乱妇无乱码| 欧美精品啪啪一区二区三区| 长腿黑丝高跟| 99热这里只有精品一区 | 日日干狠狠操夜夜爽| 美女扒开内裤让男人捅视频| 亚洲精品在线观看二区| 中亚洲国语对白在线视频| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 一区福利在线观看| 国产亚洲av嫩草精品影院| 一级毛片高清免费大全| 午夜a级毛片| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 一本精品99久久精品77| av欧美777| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 女同久久另类99精品国产91| 亚洲黑人精品在线| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 十八禁网站免费在线| 午夜激情欧美在线| 999久久久精品免费观看国产| 99在线人妻在线中文字幕| 成人亚洲精品av一区二区| 久久香蕉精品热| 亚洲中文av在线| 中文字幕最新亚洲高清| 国产精品影院久久| 99精品久久久久人妻精品| 欧美日韩国产亚洲二区| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 999久久久精品免费观看国产| 亚洲av成人av| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 免费av不卡在线播放| 免费大片18禁| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 欧美日韩黄片免| 亚洲九九香蕉| 国产 一区 欧美 日韩| 此物有八面人人有两片| 久99久视频精品免费| 亚洲最大成人中文| 少妇裸体淫交视频免费看高清| www.熟女人妻精品国产| 热99在线观看视频| 两人在一起打扑克的视频| 12—13女人毛片做爰片一| 欧美日韩乱码在线| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 黄片小视频在线播放| av女优亚洲男人天堂 | 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 国产精品野战在线观看| 国产精品一区二区三区四区久久| 欧美另类亚洲清纯唯美| 在线视频色国产色| 亚洲人成电影免费在线| 中文亚洲av片在线观看爽| 国产精品爽爽va在线观看网站| 精品久久久久久久久久免费视频| 欧美av亚洲av综合av国产av| av片东京热男人的天堂| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 国产精品久久视频播放| 国产精品亚洲美女久久久| 亚洲国产欧美人成| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 午夜影院日韩av| 午夜免费激情av| 手机成人av网站| 国产精品九九99| 男女那种视频在线观看| 一a级毛片在线观看| 一本久久中文字幕| 午夜两性在线视频| 免费看美女性在线毛片视频| 欧美高清成人免费视频www| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 久久久久国产一级毛片高清牌| 中文亚洲av片在线观看爽| 日韩av在线大香蕉| 中文资源天堂在线| 国产精品爽爽va在线观看网站| 日本三级黄在线观看| 一级a爱片免费观看的视频| 欧美乱妇无乱码| 国产视频一区二区在线看| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 看片在线看免费视频| 午夜福利欧美成人| 国产单亲对白刺激| 国产爱豆传媒在线观看| 免费搜索国产男女视频| 国产午夜精品论理片| 九九热线精品视视频播放| 午夜成年电影在线免费观看| 99re在线观看精品视频| aaaaa片日本免费| 久久久久久人人人人人| 国产亚洲av嫩草精品影院| 亚洲av五月六月丁香网| 一夜夜www| 国产av一区在线观看免费| 色噜噜av男人的天堂激情| 久久午夜亚洲精品久久| 日本黄大片高清| 淫秽高清视频在线观看| 高潮久久久久久久久久久不卡| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 欧美黄色淫秽网站| av在线蜜桃| 男人的好看免费观看在线视频| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 欧美一区二区国产精品久久精品| 黄色丝袜av网址大全| 国产精品av视频在线免费观看| 欧美zozozo另类| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 丝袜人妻中文字幕| 国产免费男女视频| а√天堂www在线а√下载| 99久久精品一区二区三区| 亚洲精品美女久久av网站| 国产精品 欧美亚洲| 五月伊人婷婷丁香| 日本黄色片子视频| av国产免费在线观看| 亚洲国产色片| 97碰自拍视频| 真人一进一出gif抽搐免费| 国产一级毛片七仙女欲春2| 欧美成人性av电影在线观看| 婷婷亚洲欧美| 欧美日韩乱码在线| 不卡av一区二区三区| 香蕉丝袜av| 亚洲 欧美一区二区三区| 天堂动漫精品| 国产 一区 欧美 日韩| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 欧美色欧美亚洲另类二区| 999精品在线视频| 真人一进一出gif抽搐免费| 亚洲色图av天堂| 69av精品久久久久久| 国产精品亚洲美女久久久| 嫩草影院精品99| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 黄色丝袜av网址大全| 黄色女人牲交| 欧美国产日韩亚洲一区| 香蕉av资源在线| 久久草成人影院| 欧美在线黄色| 成人鲁丝片一二三区免费| 久久人人精品亚洲av| 最近在线观看免费完整版| 我的老师免费观看完整版| 一边摸一边抽搐一进一小说| 亚洲中文字幕日韩| 夜夜爽天天搞| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 免费人成视频x8x8入口观看| 国产精品1区2区在线观看.| 我要搜黄色片| 无限看片的www在线观看| 麻豆国产97在线/欧美| 美女被艹到高潮喷水动态| 在线免费观看的www视频| 观看免费一级毛片| 色综合亚洲欧美另类图片| 老司机福利观看| 日本与韩国留学比较| 亚洲人成电影免费在线| 欧美一区二区精品小视频在线| 99riav亚洲国产免费| 黄色日韩在线| 亚洲成av人片免费观看| 亚洲国产高清在线一区二区三| 欧美乱妇无乱码| 亚洲专区国产一区二区| 亚洲五月婷婷丁香| 激情在线观看视频在线高清| 啪啪无遮挡十八禁网站| 欧美激情久久久久久爽电影| 精品国产乱子伦一区二区三区| 国产成人福利小说| 淫妇啪啪啪对白视频| 国产一区二区激情短视频| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 一级毛片高清免费大全| 久久久久久久午夜电影| 国产免费男女视频| 我要搜黄色片| 黄色成人免费大全| 51午夜福利影视在线观看| 国产成+人综合+亚洲专区| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 两个人视频免费观看高清| 无限看片的www在线观看| 69av精品久久久久久| 亚洲欧美日韩东京热| 中亚洲国语对白在线视频| 亚洲av五月六月丁香网| 欧美乱妇无乱码| av福利片在线观看| 亚洲成av人片免费观看| 神马国产精品三级电影在线观看| 精品无人区乱码1区二区| 无遮挡黄片免费观看| 无人区码免费观看不卡| 在线视频色国产色| 免费在线观看成人毛片| 一a级毛片在线观看| 久久这里只有精品19| 美女大奶头视频| www.精华液| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 日韩欧美国产在线观看| 亚洲熟女毛片儿| 夜夜爽天天搞| 亚洲成人久久性| 欧美日韩一级在线毛片| 久久精品人妻少妇| 久久草成人影院| 国产真人三级小视频在线观看| 精品久久久久久久久久久久久| 国产主播在线观看一区二区| 99热这里只有是精品50| 免费高清视频大片| 亚洲国产欧美网| 九九热线精品视视频播放| 免费看光身美女| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 中文资源天堂在线| 欧美zozozo另类| 国产精品99久久99久久久不卡| 午夜精品在线福利| 亚洲成人久久性| 欧美3d第一页| 日本黄色视频三级网站网址| 在线免费观看不下载黄p国产 | 日本a在线网址| 国产成人av激情在线播放| 久久久久久国产a免费观看| 特级一级黄色大片| 国产高清有码在线观看视频| 日本黄色视频三级网站网址| 欧美色视频一区免费| 亚洲精品在线观看二区| 很黄的视频免费| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 色尼玛亚洲综合影院| 国产精品免费一区二区三区在线| 国产成人精品久久二区二区免费| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| h日本视频在线播放| 亚洲av成人av| 日本熟妇午夜| 禁无遮挡网站| 成人特级黄色片久久久久久久| 午夜激情福利司机影院| 精品国产三级普通话版| 婷婷丁香在线五月| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 日本免费a在线| 国产精品久久久久久久电影 | 黄色丝袜av网址大全| 婷婷六月久久综合丁香| 99精品在免费线老司机午夜| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 国内精品一区二区在线观看| 美女cb高潮喷水在线观看 | 欧美色欧美亚洲另类二区| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 99久久成人亚洲精品观看| 丰满人妻一区二区三区视频av | 国产av麻豆久久久久久久| 九九热线精品视视频播放| 白带黄色成豆腐渣| 亚洲黑人精品在线| 国产乱人视频| 成人三级做爰电影| 欧美午夜高清在线| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 精品久久久久久久毛片微露脸| 黄色日韩在线| 热99re8久久精品国产| 欧美又色又爽又黄视频| 99久久成人亚洲精品观看| 91麻豆精品激情在线观看国产| 成人精品一区二区免费| 天天躁日日操中文字幕| 亚洲国产高清在线一区二区三| 欧美色欧美亚洲另类二区| 精品久久久久久,| 最近最新中文字幕大全电影3| 国产精品av视频在线免费观看| 国产1区2区3区精品| 岛国在线免费视频观看| 欧美日韩综合久久久久久 | 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 国产又色又爽无遮挡免费看| 美女被艹到高潮喷水动态| 69av精品久久久久久| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 国内精品久久久久久久电影| 亚洲欧美日韩无卡精品| 精品一区二区三区av网在线观看| 久久中文字幕一级| 成年版毛片免费区| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 在线视频色国产色| 精品国内亚洲2022精品成人| 国产伦人伦偷精品视频| 99视频精品全部免费 在线 | 又紧又爽又黄一区二区| 久久这里只有精品19| 日韩欧美国产一区二区入口| 国产精品久久电影中文字幕| 国产精品九九99| 香蕉久久夜色| 欧美zozozo另类| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 男女之事视频高清在线观看| 激情在线观看视频在线高清| 热99re8久久精品国产| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 免费观看精品视频网站| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 久久香蕉精品热| 又爽又黄无遮挡网站| 亚洲国产看品久久| 久久久久久久久中文| 十八禁人妻一区二区| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 欧美中文综合在线视频| 草草在线视频免费看| 久久久精品大字幕| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 亚洲国产高清在线一区二区三| 老司机午夜福利在线观看视频| 天堂动漫精品| 欧美日韩国产亚洲二区| 久9热在线精品视频| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 日本一本二区三区精品| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 在线a可以看的网站| 免费在线观看亚洲国产| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产亚洲精品av在线| 欧美成狂野欧美在线观看| 一a级毛片在线观看| 国产高清videossex| 国产乱人视频| 国产精品亚洲av一区麻豆| 国产伦精品一区二区三区视频9 | 窝窝影院91人妻| 观看美女的网站| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 国产免费av片在线观看野外av| 欧美日韩国产亚洲二区| 亚洲精华国产精华精| 日本五十路高清| 午夜久久久久精精品| or卡值多少钱| 国产一区二区三区视频了| 毛片女人毛片| www日本黄色视频网| 国产激情偷乱视频一区二区| 观看美女的网站| 999久久久国产精品视频| 国产aⅴ精品一区二区三区波| a级毛片a级免费在线| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | a级毛片a级免费在线| 久久香蕉精品热| 在线观看免费午夜福利视频| 18禁国产床啪视频网站| 99久久99久久久精品蜜桃| 好男人在线观看高清免费视频|