我國刑事強制醫(yī)療程序的執(zhí)行審視與展望

王紹佳，金永華

（上海政法學(xué)院，上海 201701；上海市浦東新區(qū)人民檢察院，上海 200135）

一、當前突出問題透視

我國刑事強制醫(yī)療程序自正式啟用至今，其道路并非暢通無阻。雖然理論界與實務(wù)界在一些問題上達成了共識，但無論是理論上還是在實踐中，都還存在著一些比已經(jīng)達成共識的問題要重要得多的疑惑或難題尚待解決。

（一）精神病鑒定亂象叢生

我國的法醫(yī)精神病鑒定意見是我國刑事強制醫(yī)療程序的核心證據(jù)材料，它既有解決公民是否罹患精神疾病問題的醫(yī)學(xué)診斷功能，又兼具對其刑事責任能力作出評價的法律評價功能。因此，我國的強制醫(yī)療程序最顯著的特征是對鑒定意見的司法確認。①吳仕春：《強制醫(yī)療程序精神病鑒定意見認證障礙分析》，載《河北法學(xué)》2013年第9期。精神病司法鑒定本身存在一些固有問題，如鑒定意見的確定性不高、客觀性不足等，這受制于此類鑒定的自身屬性，改進的空間有限。因此，我們應(yīng)更多地關(guān)注此類鑒定在程序上存在的問題，主要表現(xiàn)在以下兩點。

首先，統(tǒng)一的鑒定標準缺位。我國的精神病司法鑒定并沒有達成共識，也缺乏明確統(tǒng)一的行業(yè)標準，導(dǎo)致不同的鑒定機構(gòu)之間容易作出截然不同的鑒定結(jié)論，不但難以發(fā)揮鑒定意見該有的作用，也有損司法鑒定的權(quán)威。

其次，我國的精神病司法鑒定機構(gòu)層級不明確，鑒定意見的效力沖突難以解決。我國的四類鑒定機構(gòu)分屬不同的系統(tǒng)與機構(gòu)，相互之間缺乏統(tǒng)一的管理及評級標準，各鑒定機構(gòu)的鑒定意見的效力層級也不明確。①田圣斌：《強制醫(yī)療程序初論》，載《政法論壇》2014年第1期。四類鑒定機構(gòu)包括：（1）公安機關(guān)、國家安全機關(guān)、檢察院設(shè)立的鑒定機構(gòu)；（2）經(jīng)司法行政機關(guān)批準在科研機構(gòu)和政法院校內(nèi)設(shè)置的鑒定機構(gòu)；（3）非司法機關(guān)設(shè)立的鑒定機構(gòu)，如醫(yī)療衛(wèi)生委員會下設(shè)的醫(yī)療事故鑒定委員會、勞動局下設(shè)的工傷事故鑒定委員會；（4）政法部門指定的相關(guān)醫(yī)院。如果當事人對鑒定意見不予認可而申請重新鑒定，當多份鑒定意見結(jié)論不一致時，在現(xiàn)有體系下，也難以對鑒定意見進行取舍。

（二）強制醫(yī)療的費用承擔已成頑疾

刑事強制醫(yī)療程序可能涉及的費用分為兩部分：一是被申請人在強制醫(yī)療期間的醫(yī)療費用，二是被解除強制醫(yī)療以后的醫(yī)療費用。學(xué)者們普遍認為這些費用一部分可以列入國家財政預(yù)算，另一部分則可以納入社會醫(yī)療保險，由被強制醫(yī)療的人及其家屬承擔。②張建升：《強化檢察監(jiān)督完善強制醫(yī)療制度購建》，載《人民檢察》2014年第15期。當前的司法實踐中，比較常見的方式是先由公安機關(guān)墊付，再向有關(guān)部門申請撥款。另一種常見的方式是先由被執(zhí)行人的家屬墊付，或者由被執(zhí)行人的單位進行出資。③李哲：《對精神病人強制醫(yī)療案件法律監(jiān)督的調(diào)查》，載《人民檢察》2014年第6期。由于公安機關(guān)辦案經(jīng)費緊缺，造成了很多符合強制醫(yī)療條件的人不能接受強制醫(yī)療，限制了新程序的適用。

（三）強制醫(yī)療的解除困難重重

我國刑事強制醫(yī)療程序?qū)ζ浣獬齼H規(guī)定了定期評估制度，無論是立法還是實踐，均存在著諸多問題。在立法方面，現(xiàn)行法律對定期評估的時間間隔并未規(guī)定，如果評估時間間隔較長，則可能導(dǎo)致符合解除條件的被強制醫(yī)療的人繼續(xù)遭受強制醫(yī)療。然而，司法實踐中的問題更為嚴重。以北京為例，在北京市安康醫(yī)院收治的364名肇事、肇禍的精神病人中，實施殺人、傷害等暴力行為的有285人，屬于一般滋事的有63人，其他患者有16人；364名病人中大多強制治療多年，其中住院40年以上的5人，30年至40年的5人，20年至30年的60人，10年至20年的87人，10年以下的207人。④高祥陽、王景亮：《北京市強制醫(yī)療執(zhí)行檢察監(jiān)督中的問題和對策》，載《河南社會科學(xué)》2015年第7期。由此可見，實踐中精神病患者的住院時間普遍較長，強制醫(yī)療機構(gòu)收治病人的速度遠遠超過出院的速度，使得強制醫(yī)療機構(gòu)面臨巨大的收治壓力。還有很多符合解除條件的被強制醫(yī)療的人，因為強制醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系不到其家人，或者未明確征得其家人接收被強制醫(yī)療的人的意愿等原因，導(dǎo)致被迫繼續(xù)接受強制醫(yī)療。被強制醫(yī)療的人滿足解除條件后的社會接納問題是強制醫(yī)療程序的解除所面臨的最關(guān)鍵的問題。

（四）檢察監(jiān)督力不從心

據(jù)相關(guān)調(diào)查，某市兩級檢察機關(guān)采取巡回檢察模式，對全部強制醫(yī)療案件進行了20余次監(jiān)督。方式主要包括：到代為執(zhí)行的普通精神病醫(yī)院進行現(xiàn)場檢察、查閱相關(guān)法律文書、與被強制醫(yī)療人和主治醫(yī)生談話，以及查看監(jiān)管設(shè)施等。⑤南通市人民檢察院課題組：《強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督工作的調(diào)查與思考——以N 市檢察機關(guān)強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督工作為樣本》，載《中國檢察官》2015年第22期。在監(jiān)督的時間方面，不同案件之間相差懸殊，有的案件在強制醫(yī)療決定作出后20天內(nèi)即完成了監(jiān)督，有的案件則超過1年也沒有進行監(jiān)督，多數(shù)案件的監(jiān)督頻率僅為1次。從監(jiān)督實效來看，僅有一家檢察機關(guān)就強制醫(yī)療的決定和執(zhí)行情況提出過1次口頭糾正建議。

北京市順義區(qū)檢察院率先設(shè)立了我國首家派駐強制醫(yī)療管理機構(gòu)的檢察室。①高祥陽、王景亮：《北京市強制醫(yī)療執(zhí)行檢察監(jiān)督中的問題和對策》，載《河南社會科學(xué)》2015年7期。盡管相關(guān)文件對檢察監(jiān)督內(nèi)容規(guī)定明確詳細，但實際監(jiān)督效果因受到專業(yè)知識不足的限制而不能很好地發(fā)揮。強制醫(yī)療程序是與醫(yī)學(xué)及精神衛(wèi)生學(xué)密切相關(guān)的程序，精神病司法鑒定在該程序中起著舉足輕重甚至是決定性的作用。由于缺乏專業(yè)知識，檢察機關(guān)對精神病司法鑒定的監(jiān)督只能停留在形式審查的層面，對鑒定結(jié)果的作出是否有違鑒定專業(yè)知識并不能進行有效的監(jiān)督。

二、突出問題的解決之路

（一）建立鑒定機構(gòu)的級別體系與異議處理機制

精神病司法鑒定遭遇的困境是鑒定機構(gòu)分屬不同的管理體系，并且各個管理體系之間及不同司法鑒定機構(gòu)之間并無劃分鑒定意見效力等級的標準。在多份鑒定意見的結(jié)論出現(xiàn)矛盾時，無法由權(quán)威的鑒定機構(gòu)作出判斷。雖然司法鑒定行業(yè)存在這樣的現(xiàn)象——并非大的鑒定機構(gòu)所做的鑒定的權(quán)威性一定大于小的鑒定機構(gòu)所做的鑒定，但還是應(yīng)當按照鑒定類別與專業(yè)建立起鑒定機構(gòu)的級別體系與異議處理協(xié)調(diào)機制。

首先，應(yīng)當統(tǒng)一精神病鑒定的標準，包括精神病鑒定的鑒定內(nèi)容、認定標準等，對于不能給予確定意見的，可以認定患有精神病的可能性等級。其次，在此基礎(chǔ)上，綜合鑒定條件、人員配備、科研能力等因素，確定該鑒定專業(yè)內(nèi)的權(quán)威機構(gòu)，作為對鑒定異議的處理機構(gòu)。而對其他機構(gòu)則只進行是否具備某專業(yè)鑒定資質(zhì)的考核，不再做級別劃分，以免出現(xiàn)當事人雙方僅因鑒定機構(gòu)的級別低而質(zhì)疑鑒定意見權(quán)威性的問題。最后，對于鑒定意見的異議可如此處理：對于鑒定意見存在異議的，可以申請另一個鑒定機構(gòu)進行重新鑒定，鑒定意見一致且申請重新鑒定的人或機關(guān)認可的，可由法院裁量是否采納；重新鑒定意見不一致的，雙方當事人及偵查機關(guān)、檢察機關(guān)可申請由鑒定異議處理機構(gòu)進行裁決。

（二）構(gòu)建科學(xué)的強制醫(yī)療費用分擔方式

強制醫(yī)療程序的費用承擔問題是影響其適用效果的關(guān)鍵因素。如果經(jīng)費全部由國家財政負擔，則可能會導(dǎo)致精神病人的家人將責任全部推給國家的情形，甚至可以借助唆使精神病人犯罪的手段而達到由國家“接手”的目的，不甚妥當。因此，筆者建議采取國家與個人按4∶1（參照目前新農(nóng)合的報銷比例）的比例分擔的方式，由國家負責大部分費用，被申請人有家人的，由被申請人及其家人負擔小部分費用，并納入社會醫(yī)療保險。這樣既不會給被申請人造成很大的經(jīng)濟負擔，造成被申請人家人完全抵觸適用強制醫(yī)療程序的情形，也不會使其一味地將責任推給國家。

（三）由法院負責強制醫(yī)療解除的執(zhí)行

司法實踐中常見因為強制醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系不到被強制醫(yī)療人的家人，或者未明確征得其家人接收被強制醫(yī)療人的意愿等原因，導(dǎo)致被強制醫(yī)療的人被迫繼續(xù)接受治療的情況。這就相當于將強制醫(yī)療程序解除的執(zhí)行負擔交給了強制醫(yī)療機構(gòu)，這也是造成該程序解除困難的關(guān)鍵原因。

筆者認為，解除程序的執(zhí)行應(yīng)當明確由法院負責，對于符合解除強制醫(yī)療條件的情況，法院應(yīng)作出解除裁定，并在裁定中寫明由被強制醫(yī)療的人的近親屬對其加以管教，向被強制醫(yī)療的人的近親屬送達。因為解除強制醫(yī)療僅代表被強制醫(yī)療的人不具有社會危險性，但精神病并未治愈，其近親屬的看管義務(wù)不能豁免。

（四）完善該程序的檢察監(jiān)督

首先，需要明確檢察監(jiān)督方式。當前的法律規(guī)定對強制醫(yī)療決定的執(zhí)行的檢察監(jiān)督方式未予明確。筆者認為，采取巡回檢察監(jiān)督與監(jiān)所監(jiān)督相結(jié)合的方式既可以解決巡回檢察監(jiān)督可能帶來的糾正違法行為不及時的問題，又比監(jiān)所監(jiān)督更具靈活性，是較為可取的監(jiān)督方式。

其次，囿于精神病診斷與判斷的專業(yè)性，檢察機關(guān)在監(jiān)督方面應(yīng)側(cè)重于對被強制醫(yī)療的人有無進行定期評估的形式審查，主要審查是否按時保質(zhì)進行評估，是否及時提出了解除申請，對于評估結(jié)果存在疑問的，可要求進行重新評估等。同時，還應(yīng)當在上述監(jiān)所監(jiān)督與巡回監(jiān)督結(jié)合的基礎(chǔ)上對被強制醫(yī)療的人有無得到定期治療，強制醫(yī)療機構(gòu)有無存在虐待、侮辱等不當行為等進行監(jiān)督。

三、強制醫(yī)療程序的發(fā)展展望

（一）強制醫(yī)療程序的適用對象不宜擴大

雖然學(xué)界對刑事強制醫(yī)療的適用條件的觀點大致相同，但對該程序的適用對象的范圍是否應(yīng)當擴大的問題仍存在較大爭議。有學(xué)者主張將“限制刑事責任能力的精神病人、不具備受審能力的精神病人、服刑期間患精神病的人”納入強制醫(yī)療程序的適用范圍。①陳力：《強制醫(yī)療程序：需要準確理解適用》，載《檢察日報》2014年5月9日。但也有學(xué)者認為，我國刑事強制醫(yī)療程序作為特別程序，再加上我國的立法習(xí)慣向來傾向于“宜粗不宜細”的特點，故而將該程序的適用人員范圍規(guī)定為“無刑事責任能力人”是適宜的。

筆者對擴大強制醫(yī)療程序的適用范圍的意見不敢茍同，原因有三：

其一，關(guān)于精神失常發(fā)生在犯罪行為實施完畢后、審判之前的情形，即對于無受審行為能力的精神病人，因犯罪行為受行為人自身的主觀惡意控制，并非由精神疾病引起，其人身危險性和社會危害性均明顯大于精神病人犯罪的情形。如果按照強制醫(yī)療程序?qū)ζ洳扇娭漆t(yī)療，則明顯減輕了對其主觀犯意的懲罰，不符合罪刑相適應(yīng)原則。另外，此時患精神疾病的行為人可能并不存在因精神疾病而危害社會的風(fēng)險，這與強制醫(yī)療程序的設(shè)立目的也不符。

其二，對限制刑事責任能力人同樣適用刑罰的懲罰作用進行規(guī)制，更符合刑事強制醫(yī)療程序的設(shè)置原意。刑事強制醫(yī)療程序作為特別程序，突出對精神病人的救治性以及對社會的防衛(wèi)性特征，與普通程序的刑罰重在懲罰與預(yù)防犯罪的目的有明顯區(qū)別，并以此作為與普通程序的分界點。限制刑事責任能力人尚不滿足具有不特定的較大社會危險性的特征，因此，并不適宜適用強制醫(yī)療程序進行規(guī)制。

其三，對于在服刑期間出現(xiàn)精神失常的人，如果不能證明其精神失常存在較大的社會危險性，則也不符合強制醫(yī)療程序的設(shè)立目的。即使是精神正常的服刑人員在監(jiān)所內(nèi)也可能對其他服刑人員造成傷害，而且多次實施嚴重暴力犯罪行為的犯罪人員的危險性可能比精神病人還要大。對此種情形可以進行分類處理：滿足現(xiàn)行強制醫(yī)療條件的，應(yīng)當適用該程序進行審理；對于不滿足現(xiàn)行強制醫(yī)療條件的，可以參照保外就醫(yī)的做法進行普通精神病治療。

綜上所述，適用強制醫(yī)療程序必須滿足犯罪行為由精神疾病引起，精神病人的社會危險性已經(jīng)表現(xiàn)出來，并且仍存在較大的持續(xù)可能性的條件下才能適用，要將刑事強制醫(yī)療程序與普通刑罰明確區(qū)分開來，不能盲目擴大該程序的適用范圍。

（二）明確該程序與普通程序的銜接與互動

關(guān)于強制醫(yī)療程序與原來的偵查程序如何銜接的問題，我國《刑事訴訟法》及相關(guān)規(guī)定并未明確。但是，依據(jù)《刑事訴訟法》第十六條的規(guī)定，對于免于追究刑事責任的情形，在偵查階段，應(yīng)作撤銷案件處理。若能證明犯罪嫌疑人系不負刑事責任能力人，則既達到了撤銷案件的標準，又同時滿足了強制醫(yī)療程序的其中一個適用條件。因此，公安機關(guān)應(yīng)當先作出撤銷案件的處理，再進行強制醫(yī)療程序的其他兩個條件是否滿足的審查：若滿足，則寫出強制醫(yī)療意見書，移送檢察機關(guān)；若不滿足，刑事訴訟程序就此終結(jié)。

如果在審查起訴階段出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)符合強制醫(yī)療條件的情形，檢察機關(guān)對強制醫(yī)療程序與普通程序的處理是相對明確的：不起訴決定與強制醫(yī)療的申請有明顯的先后順序。特別程序與普通程序是相互分離的兩套體系，特別程序并不替代或終止普通程序，而是在普通程序正常終結(jié)之后才可能發(fā)生的一個程序。行為人不符合強制醫(yī)療的條件的，在檢察機關(guān)作出不起訴決定后，刑事訴訟程序就宣告終結(jié)。

根據(jù)最高人民法院的司法解釋的規(guī)定，如果在審判階段發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)符合強制醫(yī)療條件的情形，那么普通程序在強制醫(yī)療程序進行的同時是被“掛起”的。法院的最終判決將分為兩塊內(nèi)容：一部分是普通程序?qū)π袨槿耸欠裥枰袚淌仑熑蔚呐袛?；另一部分是強制醫(yī)療程序?qū)π袨槿耸欠駪?yīng)當接受強制醫(yī)療的判斷。由此可見，在法院自行查明行為人符合強制醫(yī)療條件的情形下，對行為人的處理，并非像審查起訴階段一樣具有明確的程序先后順序，而是對普通程序的處理需要等待強制醫(yī)療程序的審理結(jié)果。

（三）精神病鑒定的啟動主體范圍不宜擴大

我國現(xiàn)行法律對犯罪嫌疑人、被告人以及被害人及其代理人是否享有開啟精神病司法鑒定的權(quán)利并未明確。學(xué)者與一線司法實踐工作人員關(guān)于此問題大致有兩種觀點：一是主張打破當前的“官方壟斷”模式，給予上述人員開啟精神病司法鑒定的權(quán)利；二是建議維持當前的官方啟動模式，但賦予上述人員對鑒定程序的參與權(quán)。

筆者認為，精神病鑒定的啟動主體的范圍不宜擴大，原因有二：其一，精神病司法鑒定是偵查機關(guān)終結(jié)普通偵查程序，寫出強制醫(yī)療意見書，并申請檢察機關(guān)開啟強制醫(yī)療程序的必經(jīng)步驟。刑事訴訟活動按何種程序進行是由公權(quán)力機關(guān)決定的，當事人并無選擇程序的權(quán)利。當事人并非開啟強制醫(yī)療程序的合法主體，也就沒必要給予其開啟精神病鑒定的權(quán)限。其二，精神病司法鑒定對被告人及其代理人來說，更主要是作為一種抗辯權(quán)存在的。犯罪嫌疑人、被告人及其代理人可以行為人不具有刑事責任能力進行抗辯，申請司法鑒定，對鑒定意見的結(jié)論不服的，還可以申請重新鑒定。因此，并無必要給予犯罪嫌疑人、被告人及其代理人開啟精神病鑒定的主體權(quán)限，保證其能切實參與鑒定程序即可。

（四）證明標準應(yīng)當與普通程序有所區(qū)分

從法解釋學(xué)的體系解釋方法來看，如果法律未對特別程序的證明問題作特殊規(guī)定，則特別程序的證明問題應(yīng)當參照適用普通程序的規(guī)定，但此觀點似乎并未得到學(xué)界的認可。有人主張強制醫(yī)療程序的證明標準分為兩個方面：一方面是對于犯罪成立與否以及有無責任能力，應(yīng)采用一般程序的排除合理懷疑的標準；另一方面是對于危險性是否繼續(xù)存在，可采用“極有可能實施危害行為”作為證明標準，這一標準高于我國民事訴訟普遍采用的“較高的蓋然性”的證明標準，又低于刑事訴訟的“排除合理懷疑”。①秦宗文：《刑事強制醫(yī)療程序研究》，載《華東政法大學(xué)學(xué)報》2012年第5期。也有人雖然支持刑事強制醫(yī)療程序采用“復(fù)合型”的整體證明標準，但認為在精神病人的人身危險性的證明問題上主張采用“優(yōu)勢證據(jù)”的標準。

雖然按照法解釋學(xué)的理論，特別程序的證明問題應(yīng)當適用普通程序的規(guī)定，但強制醫(yī)療程序的證明內(nèi)容確有其特殊性，還是應(yīng)當加以區(qū)分。筆者主張，對犯罪成立與否以及犯罪嫌疑人、被告人是否具有刑事責任能力的問題適宜采用“排除合理懷疑”的證明標準，而對于人身危險性是否繼續(xù)存在的問題則適宜采用“高度蓋然性”的證明標準。原因有二：其一，犯罪成立與否以及行為人有無刑事責任能力是相對客觀的事實，對該問題的證明有較大的確定性。而對人身危險性和社會危害性的證明則是對精神病人未來狀態(tài)的一種預(yù)測，根據(jù)實踐部門的醫(yī)療人員反映，現(xiàn)有技術(shù)手段及理論知識并不能勝任此任務(wù)。因此，對精神病人人身危險性和社會危害性的認識應(yīng)當采用比“排除合理懷疑”更低的證明標準。其二，“極有可能實施危害行為”是待證事實，并不能作為證明標準使用，而在刑事證明標準的體系中，“優(yōu)勢證據(jù)”的標準又過低?！案叨壬w然性”的標準高于“優(yōu)勢證據(jù)”又低于“排除合理懷疑”，在涉及到限制被申請人人身自由的強制醫(yī)療程序中較為適宜。

（五）應(yīng)賦予被害人提起附帶民事訴訟的權(quán)利

我國現(xiàn)有法律規(guī)定對于強制醫(yī)療程序中的被害人有無權(quán)利提起附帶民事訴訟的問題未予明示。在強制醫(yī)療程序中，被申請人因為是沒有刑事責任能力的精神病人，所以不需要承擔刑事責任，被害人本身不能通過被申請人獲得刑罰以尋求心理慰藉，如果再不能通過提出附帶民事訴訟請求經(jīng)濟補償，那么說明該程序?qū)Ρ缓θ说臋?quán)利保障是嚴重缺失的。

如前所述，被害人提起附帶民事訴訟的權(quán)利在普通程序中有所提及，但是在特別程序中并不當然的推定適用，由此造成被害人權(quán)利保護的漏洞。且由于審判階段認定行為人不負刑事責任的判決與依法對其進行強制醫(yī)療的決定是同時作出的，因此筆者建議，應(yīng)當賦予被害人在強制醫(yī)療程序中提起附帶民事訴訟的權(quán)利，由法院對強制醫(yī)療程序及附帶民事訴訟進行合并審理，這樣也符合附帶民事訴訟與普通刑事訴訟一起審理的習(xí)慣。雖然兩種程序的性質(zhì)及裁決的作出形式不同，但合并審理可以避免另案起訴帶來的司法資源的浪費。