統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度對醫(yī)院醫(yī)保管理影響的研究
——以阜陽市為例

姜浩南 鄧提提

1.太和縣人民醫(yī)院 安徽 阜陽 236600;2.安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院 安徽 阜陽 236600

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合是醫(yī)改的重要內(nèi)容,同時也對醫(yī)院醫(yī)保管理及醫(yī)保基金管理有著重要的意義。近年來阜陽市響應政策的要求,將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險逐步合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,醫(yī)保基金歸醫(yī)保部門統(tǒng)一管理,實行繳費統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一的管理方式。2019年7月1日,阜陽市統(tǒng)一了阜陽市五縣三區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇,由原來各縣區(qū)自己定義的基本待遇,統(tǒng)一由阜陽市制定相關政策,五縣三區(qū)人員實行統(tǒng)一管理。新的醫(yī)保政策給阜陽市的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保管理部門帶來了新的挑戰(zhàn)與壓力。

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的意義

(一)有利于保障全民基本醫(yī)療保障的公平性、公正性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保對象、醫(yī)療待遇等存在差異[1]。兩者整合后就解決了待遇差別、管理分散等問題,更是有“351”政策等保障經(jīng)濟困難用戶的就醫(yī)問題,有力保證了城鄉(xiāng)居民享有同樣的醫(yī)療服務。

(二)有利于節(jié)約管理成本,適應社會變化。整合后原分屬于兩個部門管理的新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,現(xiàn)在歸屬于一個部門管理,有利于醫(yī)保相關部門對各級醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,促使醫(yī)療機構(gòu)不斷提高服務質(zhì)量;有利于調(diào)整現(xiàn)有的資源配置,更大程度的降低管理成本,加強政策制度的宏觀調(diào)控效果;有助于提高醫(yī)?；鸬钟L險的能力,將醫(yī)保基金統(tǒng)一管理,確保醫(yī)保制度能夠靈活變化適應節(jié)奏快的現(xiàn)代社會[2]。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響

(一)整合過程中遇到的相關問題。醫(yī)?；鸩蛔?統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險及針對農(nóng)村貧困戶的一些政策后,雖然很大程度上緩解了農(nóng)村低收入人口“看病難、看病貴”的問題,但是同時也使醫(yī)保基金收到很大沖擊,近年來個人醫(yī)療保費也逐年上升。甚至部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在“假住院”、長期不出院等現(xiàn)象,借此套取醫(yī)療保險基金[3]。

(二)整合后對各醫(yī)院醫(yī)保管理的影響。統(tǒng)籌醫(yī)療保險后使醫(yī)院醫(yī)保管理更加規(guī)范化、簡單化,更加方便醫(yī)院各方面管理,例如醫(yī)保結(jié)算、出入院管理等,甚至在一定程度上緩解了醫(yī)患矛盾。整合后各醫(yī)療機構(gòu)將原有的兩套報銷系統(tǒng)改為一套綜合報銷管理系統(tǒng),這樣各醫(yī)院只需要與一個上級管理部門打交道,可以實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保相關機構(gòu)的數(shù)據(jù)實時共享。極大的方便群眾辦理相關手續(xù),提高患者及家屬對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度[4]。

統(tǒng)籌醫(yī)保政策使所有看病就醫(yī)者得到切實的方便與照顧。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合有利于各級醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保政策執(zhí)行和反饋,使患者、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)之間建立暢通的執(zhí)行與反饋通道。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后阜陽市各醫(yī)院所有患者只需到一個窗口就可以辦理出入院,自動實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算,真正實現(xiàn)一站式服務。

三、阜陽市各醫(yī)院如何應對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合

(一)加強目標管理與院級調(diào)控。阜陽市各醫(yī)院已實現(xiàn)綜合目標管理,對于科室的各項指標進行實時調(diào)控,例如各科室的次均費用、藥占比、耗材比等。并要求臨床醫(yī)生熟悉各種藥品、器材報銷比例,要做到有利于病人的基礎上,合理利用醫(yī)?；?做到最大利于病人、最好利于醫(yī)院。對于超過指標的科室要嚴格按照相關規(guī)定進行處罰,例如扣除科室當月相應比例的績效。

(二)加大政策宣傳,規(guī)范診療行為。各級醫(yī)院積極及時采用各種方式例如制作宣傳動畫短片等,宣傳新的醫(yī)保政策,宣傳對象不僅包括患者及家屬還包括醫(yī)院所有醫(yī)務人員,做到所有人都及時了解到新的醫(yī)保政策。在實際工作中遇到的相關問題,積極與阜陽市有關部門溝通協(xié)調(diào),根據(jù)醫(yī)院的存在的問題及時進行相關整改[5]。

阜陽市各醫(yī)院從目標、計劃、執(zhí)行、反饋四個環(huán)節(jié)進行了嚴格流程管理,制定并落實各項規(guī)范制度和合理使用抗菌藥物等政策要求。嚴格要求把握出入院指證,堅決杜絕未達住院指標卻掛床住院、已達出院條件延長出院等情況的發(fā)生。

(三)加強基金管理,控制耗材和藥品使用。各醫(yī)院醫(yī)保辦根據(jù)以往全市各縣區(qū)的醫(yī)保總額數(shù)據(jù),盡量利用有利政策進行基金控制。同時,醫(yī)保辦還對各臨床科室從嚴要求臨床科室及時審核病人身份,嚴禁各種違規(guī)不符合相應醫(yī)療報銷比例的治療等,醫(yī)保辦專人不定期對各臨床科室進項檢查。

成立藥品與耗材管理小組,制定輔助藥品目錄,同一類輔助藥物只能使用一種,嚴格監(jiān)察監(jiān)察藥品使用記錄。對于科室申請的各種耗材,嚴格執(zhí)行申請審批程序,做到物有所請,物有所去,物有所用。

有條件的醫(yī)院制作的藥品監(jiān)管攔截程序,及時提醒對應處方,對于超出一般使用條件的藥品、超出報銷比例的藥品及時攔截,并通知相應醫(yī)師重新查對醫(yī)囑藥品。

(四)加強成本核算,推行單病種管理及探索DRGs付費方式。醫(yī)保部門對各等級醫(yī)院制定相適應的按病種付費政策,各醫(yī)療機構(gòu)針對不同的病種及治療方式,開展成本核算,并制定相關獎懲方案,將其管理納入醫(yī)院績效考核部分,最大限度的控制患者總費用,制定合理的方案,保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?以及最大限度的保障患者的利益[6]。

將DGRs應用到臨床科室各方面,能更加精細化管理,促進醫(yī)院管理更加人性化、合理化,例如績效考核、醫(yī)療服務評價、醫(yī)保費用控制等方面。

總之,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險意味著著基本醫(yī)療保障制度的不斷更新完善,不斷的適應社會具體情況?？刂漆t(yī)療費用合理增長,是各醫(yī)療機構(gòu)必須考慮的問題,更是醫(yī)?；鸸芾聿块T的要求,也是造福全社會人民的希望。阜陽市各醫(yī)院堅決響應政府號召,規(guī)范診療,積極落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革各方面要求,做到合理使用醫(yī)?；?全心全意為阜陽地區(qū)百姓服務[7]。