新型冠狀病毒疫情期間RICU患者抑郁和急性腦病綜合征發(fā)生情況及危險因素分析

張祖莉 劉雨村 李鳳增

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是突發(fā)的嚴(yán)重公共衛(wèi)生事件，具有潛伏久、傳播快、傳染性強(qiáng)、人群普遍易感等特點(diǎn)。目前已在全世界流行，但由于初期防護(hù)用品短缺及缺乏特效的救治方法，導(dǎo)致死亡人數(shù)不斷增加，引起社會的恐慌。急性腦病綜合征(delirium syndrome)，即ICU譫妄，是患者在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)接受治療過程中出現(xiàn)的急性、廣泛性精神錯亂及認(rèn)知障礙，尤以意識障礙為主。其起病急，短時間內(nèi)出現(xiàn)意識水平的波動、定向力減低、認(rèn)知改變或睡眠覺醒周期改變[1]。本研究選取2020年1月25日重慶啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件I級響應(yīng)，至2020年3月25日降為Ⅲ級重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)期間，重慶市新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院RICU收治的患者，進(jìn)行抑郁狀態(tài)評分，并評估急性腦病綜合征的發(fā)生情況，分析新型冠狀病毒肺炎疫情期間、RICU患者發(fā)生抑郁及急性腦病綜合征的危險因素，為以后發(fā)生重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，對RICU內(nèi)患者的心理干預(yù)及預(yù)防急性腦病綜合征的發(fā)生提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

2020年1月25日至2020年3月25日入住RICU的92例非新型冠狀病毒肺炎患者，主要包括慢性阻塞性肺病、慢性支氣管炎等。選擇其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的81例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②神志清楚；③知情同意；④吸氧、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)；排除標(biāo)準(zhǔn): ①有創(chuàng)機(jī)械通氣；②既往有心理或精神疾??；③近期有重大心理創(chuàng)傷；④存在語言及認(rèn)知障礙。

二、調(diào)查工具

1 收集患者的資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保情況、合并基礎(chǔ)疾病、對疫情了解情況、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)情況、營養(yǎng)狀況等。

2 健康抑郁癥狀群量表(PHQ-9)

基于美國精神醫(yī)學(xué)會出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》中關(guān)于抑郁的9個標(biāo)準(zhǔn)，可應(yīng)用于不同人群，其信效度高[2]。PHQ-9共9項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，總分27分，輕度抑郁：5～9分；中度抑郁：10～14分；重度抑郁：15～21分；極重度抑郁：22～27分，分?jǐn)?shù)越高抑郁越嚴(yán)重[3]。

3 急性腦病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用ICU患者意識模糊評估單(CAM-ICU)對患者腦功能進(jìn)行評估，具體內(nèi)容為：①意識狀態(tài)急進(jìn)改變或波動；②注意力障礙；③思維紊亂、無序；④意識水平改變。當(dāng)患者意識符合①+②+③或④時，即判定存在急性腦病綜合征[4]。

三、調(diào)查方法

由RICU資深護(hù)師采用面對面詢問或患者自填相結(jié)合的方式完成PHQ-9量表評分；CAM-ICU譫妄評估表由RICU內(nèi)資深護(hù)師對患者進(jìn)行評估。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R軟件(Ver 3.6.2)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以四分位數(shù)P50(P25,P75)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本wilcoxon秩和檢驗(yàn)，頻數(shù)比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。危險因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

結(jié) 果

一、新型冠狀病毒疫情期間RICU患者抑郁及急性腦病綜合征發(fā)生情況

在2020年1月25日至2020年3月25日期間該RICU共收治92例患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)有81例患者，入院時抑郁48例，中重度抑郁15例，無極重度抑郁，抑郁發(fā)生率59.3%。發(fā)生急性腦病綜合征38例，發(fā)生率46.9%。

二、不同人口學(xué)特征RICU患者抑郁比較

通過對不同人口學(xué)特征、病情及對疫情的擔(dān)憂情況分析發(fā)現(xiàn)，抑郁(PHQ-9)評分在合并疾病數(shù)量、是否營養(yǎng)失調(diào)以及是否擔(dān)心疫情感染的患者間存在顯著性差異(P<0.05)(詳見表1)。

三、發(fā)生急性腦病綜合征與未發(fā)生急性腦病綜合征患者的人口特征分析

分析發(fā)現(xiàn)，急性腦病綜合征患者在合并疾病種類、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)占比方面高于未發(fā)生急性腦病綜合征患者，而急性腦病綜合征患者營養(yǎng)狀態(tài)也低于未發(fā)生急性腦病綜合征的患者，兩組間的差異有顯著性(P<0.05)(見表2)。

表1 不同人口學(xué)特征、病情及對疫情擔(dān)憂對患者抑郁評分的影響

四、抑郁的危險因素分析

Logistic回歸(后退法)分析發(fā)現(xiàn)，女性患者、呼吸困難、擔(dān)心被新冠病毒感染是發(fā)生抑郁的重要危險因素(P<0.05)，其次在婚狀態(tài)、營養(yǎng)失調(diào)也可能是發(fā)生抑郁的危險因素(P<0.1)(圖1)。這些危險因素預(yù)測患者發(fā)生抑郁的受試者工作特征曲線(ROC曲線)的曲線下面積為0.87(圖2)。

五、急性腦病綜合征的危險因素分析

Logistic 回歸(后退法)分析發(fā)現(xiàn)，年齡、抑郁評分、合并多種疾病、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)、發(fā)熱是發(fā)生急性腦病綜合征的重要危險因素(P<0.05)，其次營養(yǎng)失調(diào)也可能是急性腦病綜合征的危險因素(P<0.1)(圖3)。這些危險因素預(yù)測患者發(fā)生急性腦病綜合征的ROC曲線下面積為0.94(圖4)。

表2 發(fā)生急性腦病綜合征與未發(fā)生急性腦病綜合征患者的人口特征、病情及對情緒狀態(tài)分析(n,%)

圖1 新冠肺炎疫情期間RICU住院患者發(fā)生抑郁的危險因素及OR值

圖2 新冠肺炎疫情期間RICU住院患者危險因素預(yù)測抑郁發(fā)生的ROC曲線

圖3 新冠肺炎疫情期間RICU住院患者發(fā)生急性腦病綜合征的危險因素及OR值

討 論

自新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)報告以來，已在全世界迅速傳播，截止2020年3月25日全國新型冠狀病毒肺炎確診81960例，死亡3293例，全球新冠肺炎確診病例累計(jì)超過41萬，中國境外確診病例超過33.6萬例[5]，是突發(fā)的重大的公共衛(wèi)生事件，具有嚴(yán)重的社會危害性，影響著各個領(lǐng)域。在突發(fā)事件發(fā)生后，人體會出現(xiàn)各種不同的心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不同的生理功能障礙或行為的改變[6]。一線的醫(yī)護(hù)人員、已感染冠狀病毒的患者、隔離或醫(yī)學(xué)觀察期的人員易出現(xiàn)明顯的焦慮與抑郁[7-8]。同時，疫情也可能對RICU病房內(nèi)重癥患者的情緒和病情產(chǎn)生影響，從而加重病情。急性腦病綜合征，又稱ICU譫妄，是ICU住院患者常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者住院時間延長、死亡率升高及醫(yī)療費(fèi)用增加[9]，通常與患者情緒和病情相關(guān)，主要表現(xiàn)為不愉快的情緒、焦抑郁慮、恐懼、思維紊亂、意識狀態(tài)改變，以及突然出現(xiàn)情緒波動或精神狀態(tài)改變試圖拉扯或拔除各種管道或插管等精神錯亂和認(rèn)知功能障礙。

圖4 新冠肺炎疫情期間RICU住院患者危險因素預(yù)測急性腦病綜合征發(fā)生的ROC曲線

本研究中，我們在患者收入RICU病房后，對患者進(jìn)行PHQ-9抑郁評分，發(fā)現(xiàn)有59.3%的患者出現(xiàn)不同程度的抑郁，中重度抑郁23.5%，顯著高于老年住院患者的抑郁發(fā)病率(26.0%～43.5%)[10]，同時患者住院期間，我們采用CAM-ICU評分表進(jìn)行譫妄評估，發(fā)現(xiàn)46.9%的患者發(fā)生急性腦病綜合征，發(fā)生率在非有創(chuàng)通氣患者中占(20%～50%)[11]處于較高水平。文獻(xiàn)報道[12-13]，老年患者、營養(yǎng)狀況較差、反復(fù)住院、孤獨(dú)感、睡眠質(zhì)量差、合并多種基礎(chǔ)疾病、感染、康復(fù)前景的擔(dān)憂等，都可能增加患者的抑郁情緒和急性腦病綜合征的發(fā)生率。我們研究發(fā)現(xiàn)，合并疾病數(shù)量、營養(yǎng)失調(diào)、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)與患者發(fā)生抑郁和ICU譫妄有關(guān)，此外，COVID-19疫情期間患者對疫情的恐懼和擔(dān)憂也與患者發(fā)生抑郁和急性腦病綜合征密切相關(guān)。

通過Logistic回歸，我們分析發(fā)現(xiàn)，女性患者、呼吸困難、擔(dān)心被新冠病毒感染是RICU患者發(fā)生抑郁的重要危險因素(P<0.05)，其次在婚狀態(tài)、營養(yǎng)失調(diào)也可能是發(fā)生抑郁的危險因素(P<0.1)。劉蓉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，女性患者較男性患者更容易發(fā)生抑郁，營養(yǎng)不良也是發(fā)生抑郁的危險因素，與我們的結(jié)論一致。然而文獻(xiàn)中[10,12]非婚姻狀態(tài)、獨(dú)居的患者更容易出現(xiàn)抑郁，與我們的結(jié)論相反，可能與本研究中非婚姻狀態(tài)的患者比例太少有關(guān)(4/81,5.0%)。另外嚴(yán)重的肺功能下降、呼吸困難導(dǎo)致患者機(jī)體活動能力下降、大腦功能受損，引起患者情緒低落、厭世，促進(jìn)抑郁狀態(tài)的出現(xiàn)，兩者有顯著的相關(guān)性[14]。在疫情擴(kuò)散的形勢下，對COVID-19的擔(dān)心和恐懼，尤其是感染新冠肺炎、合并基礎(chǔ)疾病的老年人患者預(yù)后不好[15-16]，給患者造成了巨大的心理壓力。也有部分患者認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療重心放在抗疫一線，擔(dān)心得不到較好的看護(hù)和醫(yī)治，導(dǎo)致抑郁消極情緒增加。

研究表明患者發(fā)生急性腦病綜合征后，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均增高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[17]。Logistic 回歸(后退法)分析發(fā)現(xiàn)，年齡、抑郁評分、合并多種疾病、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)、發(fā)熱是發(fā)生急性腦病綜合征的重要危險因素(P<0.05)，其次營養(yǎng)失調(diào)也可能是急性腦病綜合征的危險因素。吳傳芹等[13]的研究結(jié)論與我們一致，發(fā)現(xiàn)年齡超過65歲、使用機(jī)械通氣、伴有呼吸系統(tǒng)疾病、感染發(fā)熱的ICU患者更容易發(fā)生譫妄。也有研究[18]發(fā)現(xiàn)年齡、合并基礎(chǔ)疾病、低氧血癥是ICU患者發(fā)生急性腦病綜合征的獨(dú)立危險因素。目前，對于譫妄和抑郁之間相關(guān)性的研究較少，兩種疾病都是被分別討論的。也有研究發(fā)現(xiàn)在部分患者身上出現(xiàn)譫妄和抑郁的重疊現(xiàn)象[19]，而我們研究發(fā)現(xiàn)譫妄患者與非譫妄患者的抑郁評分存在顯著性差異，同時抑郁是急性腦病綜合征的重要危險因素，兩者之間存在一定程度的因果或者相互促進(jìn)的關(guān)系。在COVID-19疫情期間，我院作為定點(diǎn)收治醫(yī)院，時常會接診發(fā)熱、咳嗽等疑似新冠肺炎的病人，增加同期住院患者的精神壓力和抑郁情緒，從而提高了發(fā)生譫妄的風(fēng)險。疫情爆發(fā)、抑郁和譫妄的相關(guān)性及因果聯(lián)系尚需進(jìn)一步的研究和分析。

RICU患者發(fā)生抑郁和急性腦病綜合征，給患者的身心健康和疾病康復(fù)造成重大影響，除了患者自身狀態(tài)和病情特點(diǎn)外，COVID-19的廣泛傳播和不良預(yù)后給RICU的患者帶來巨大的心理壓力，增加患者抑郁和急性腦病綜合征的發(fā)生風(fēng)險。因此，在重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，需要及時關(guān)注患者的心理變化，采取有效的心理干預(yù)措施，緩解ICU患者的不良抑郁情緒及減少急性腦病綜合征的發(fā)生率。