皮秒激光治療面部皮膚光老化的臨床療效觀察

李 曼，梁春霞，連 石，朱 威

皮膚老化分為由于年齡增長(zhǎng)造成的自然老化和由紫外線損傷引起的光老化，其中自然老化作為生理性過(guò)程是不可抗拒的，而皮膚光老化則可以通過(guò)各種防護(hù)措施及激光美容手段得到延緩及改善。面部皮膚光老化通常開(kāi)始于25歲，在30歲后會(huì)逐漸明顯，表現(xiàn)為皮膚粗糙、細(xì)紋和皺紋出現(xiàn)、皮膚松弛、膚色暗黃、不規(guī)則色素斑、血管擴(kuò)張和膚質(zhì)下降。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的日益提高，如何有效地治療皮膚光老化已引起人們的密切關(guān)注。

目前用于治療面部皮膚光老化的方法主要有化學(xué)剝脫、激光、注射美容技術(shù)、手術(shù)治療等。其中皮秒激光作為一種安全、有效的新型皮膚科治療手段，因其具有臨床療效顯著、治療周期短、疼痛較輕、不良反應(yīng)輕微、停工期短等優(yōu)點(diǎn)已引起廣泛關(guān)注。本研究采用PicoSure翠綠寶石激光治療儀治療面部皮膚光老化，觀察其臨床療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例選擇

入選臨床診斷為面部光老化患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①18～60歲；②Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ～Ⅳ型；③根據(jù)Glogau分類標(biāo)準(zhǔn)，符合面部皮膚光老化診斷[1]，臨床表現(xiàn)包括皮膚粗糙、皺紋、毛孔粗大、膚色暗黃、毛細(xì)血管擴(kuò)張或面部紅斑、色素斑或不規(guī)則色素沉著等色素性病變，以及脂溢性或日光性角化等；④主觀上有強(qiáng)烈意愿改善面部皮膚松弛、毛孔粗大、色素沉著等皮膚光老化癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期婦女；②面部伴有其他皮膚病的患者；③有各種激光禁忌證者；④治療前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)其他面部光電治療，如強(qiáng)脈沖光、非侵入性射頻等的患者；⑤患嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病，可能影響結(jié)果評(píng)估者，如肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、惡性腫瘤、慢性嚴(yán)重感染、糖尿病、精神病、吸毒、酗酒等。

1.2 治療方法

采用PicoSure翠綠寶石激光治療儀（Cynosure公司，美國(guó)）進(jìn)行3次治療，間隔時(shí)間為1個(gè)月。治療前采用復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，每克含利多卡因25 mg、丙胺卡因25 mg）封包60 min。根據(jù)患者Fitzpatrick皮膚類型、耐受程度等制定個(gè)體治療方案，皮秒激光能量參數(shù)：蜂巢（Focus）模式，能量密度0.25～0.71 J/cm2，光斑直徑6～10 mm，脈寬500～750 ps，治療區(qū)域激光重復(fù)掃描2遍，以面部皮膚均勻潮紅、有輕微灼熱感為治療終點(diǎn)。每次治療完成后立即使用伊膚泉活蛋白水晶面膜冷敷40 min，并指導(dǎo)患者常規(guī)激光術(shù)后護(hù)理。療程結(jié)束后隨訪8周，囑患者治療期間及治療結(jié)束后8周內(nèi)不能進(jìn)行其他面部光電治療。

1.3 病情評(píng)估

皮膚測(cè)試：在治療前及末次治療后4周，清潔面部后，使用VISIA皮膚圖像分析儀拍攝受試者面部正位及雙側(cè)45度斜位圖像，同時(shí)采集標(biāo)準(zhǔn)白色光源和偏振光光源圖像，分析區(qū)域應(yīng)盡量避免反光區(qū)域及頭發(fā)干擾。VISIA皮膚圖像分析儀可檢測(cè)斑點(diǎn)、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑、紅色區(qū)、紫質(zhì)等皮膚情況，絕對(duì)值表示選定區(qū)域皮膚檢測(cè)值的面積和強(qiáng)度，臨床上可用于反應(yīng)皮膚光老化患者治療前后皮膚狀況改變的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。滿意度評(píng)價(jià)：最后1次治療完成8周后，由患者對(duì)療效進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，采用5分量表：0分為不滿意，1分為基本滿意，2分為滿意，3分為很滿意，4分為非常滿意。以2分及2分以上為治療滿意，統(tǒng)計(jì)患者總滿意率。不良反應(yīng)：術(shù)中及（或）術(shù)后記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如紅斑、水腫、水皰、結(jié)痂、色素沉著、瘢痕等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel2010對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者均為2016年9月—2018年3月就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院皮膚科門(mén)診的面部皮膚光老化患者。共有78例面部光老化患者納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中女75例，男3例，平均年齡為（40.64±7.22）歲，F(xiàn)itzpatrick皮膚類型Ⅲ型57例，Ⅳ型21例。所有受試者均完成治療及隨訪。

2.2 臨床療效

患者治療前、后VISIA皮膚圖像分析儀中斑點(diǎn)、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑及紅色區(qū)特征計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中紋理、棕色斑及毛孔的改善程度最大，改善率分別為24.78%、24.70%和24.02%，其次為斑點(diǎn)（17.04%）和皺紋（13.71%），紫外線色斑和紅色區(qū)改善程度較小，改善率分別為8.96%和8.37%；紫質(zhì)特征計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1，圖1～圖3）。

圖1 皮秒激光治療面部皮膚光老化前后VISIA圖

表1 患者治療前后VISIA各指標(biāo)特征計(jì)數(shù)值對(duì)比（±s）

表1 患者治療前后VISIA各指標(biāo)特征計(jì)數(shù)值對(duì)比（±s）

臨床表現(xiàn) 治療前 治療后 P值 改善率(%)斑點(diǎn) 5.013±2.151 4.159±2.154 0.000 17.04皺紋 13.663±6.561 11.790±7.609 0.027 13.71紋理 4.802±2.556 3.612±2.422 0.000 24.78毛孔 2.615±1.510 1.987±1.569 0.000 24.02紫外線色斑20.394±8.341 18.567±6.673 0.002 8.96棕色斑 5.425±3.818 4.085±2.941 0.000 24.70紅色區(qū) 5.199±2.407 4.764±2.587 0.033 8.37紫質(zhì) 1.355±2.198 1.050±1.558 0.151 -

2.3 患者滿意度評(píng)價(jià)

治療后8周，患者滿意度達(dá)2分及2分以上共73例，總滿意率為93.6%，主觀上認(rèn)為皮秒激光治療面部光老化有明顯改善。有6.4%的患者因療效不明顯而不滿意（表2）。

圖2 皮秒激光治療面部皮膚光老化前后VISIA圖

圖3 皮秒激光治療面部皮膚光老化前后VISIA圖

表2 治療后8周患者滿意度評(píng)分

2.4 不良反應(yīng)

所有患者術(shù)中均出現(xiàn)即刻紅腫及輕微刺痛，治療完成后立即使用面膜冷敷40 min，未做其他特殊處理，癥狀均于24 h內(nèi)消退；7例患者出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著，均為Fitzpatrick皮膚分型Ⅳ型，囑患者嚴(yán)格進(jìn)行防曬，經(jīng)3～6個(gè)月后均恢復(fù)至正常。

3 討論

皮膚老化可分為內(nèi)源性老化和外源性老化，由于年齡增長(zhǎng)造成的皮膚自然老化稱為內(nèi)源性老化，其主要是因端?？s短等遺傳因素引起，表現(xiàn)為彈性纖維及膠原纖維變性、皮膚變薄等，這種損傷會(huì)出現(xiàn)在全身所有部位的皮膚，而不僅是曝光部位，且皮膚自然老化過(guò)程是無(wú)法避免的。由紫外線損傷引起的光老化稱外源性老化，皮膚光老化的組織病理學(xué)變化特點(diǎn)是真皮乳頭和真皮中層彈性纖維的變性和堆積，同時(shí)伴有膠原纖維網(wǎng)中膠原蛋白合成減少以及結(jié)構(gòu)改變，此過(guò)程稱為日光性彈性組織變性[2]。自然老化和光老化，或二者的共同作用，均可以使原本有序的膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)逐漸變得雜亂無(wú)章，網(wǎng)狀纖維形成減少，這些變化所引起的臨床表現(xiàn)包括皮膚粗糙、細(xì)紋和皺紋出現(xiàn)，皮膚松弛、膚色暗黃、不規(guī)則色素斑、血管擴(kuò)張和膚質(zhì)下降[3]。目前臨床上常用Glogau分型法對(duì)光老化進(jìn)行診斷，該法將光老化分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。本研究共納入78例面部皮膚光老化的患者，Glogau分型為Ⅰ～Ⅲ型，臨床表現(xiàn)主要為面部皮膚粗糙、細(xì)紋及皺紋、色素沉著、面部紅斑、角化等。

傳統(tǒng)用于治療面部皮膚光老化的激光技術(shù)主要包括強(qiáng)脈沖光、剝脫性激光及非剝脫性激光，雖然這3項(xiàng)技術(shù)對(duì)皮膚光老化均已取得一定療效，但人們對(duì)其局限性也逐漸有所認(rèn)識(shí)。如強(qiáng)脈沖光以選擇性光熱解作用為基本原理，光能必須穿透表皮達(dá)到靶組織深度，此過(guò)程中可能出現(xiàn)灼傷及色素沉著等不良反應(yīng)；剝脫性激光治療過(guò)程中形成的皮膚剝脫及對(duì)周圍組織的熱損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)大、形成瘢痕或色素沉著等不良反應(yīng)；非剝脫性激光通過(guò)選擇性光熱作用達(dá)到治療作用，治療后停工期雖明顯縮短，但需要較多的治療次數(shù)才能達(dá)到較好的效果。

本研究所采用的脈沖時(shí)間為皮秒（10-12s）級(jí)的皮秒激光，2012年通過(guò)美國(guó)食物藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證，批準(zhǔn)用于文身和痤瘡瘢痕等皮膚病的治療[4]。其特有的蜂巢模式通過(guò)衍射透鏡排列，將能量重新分配并聚集于透鏡中央，形成由低能量區(qū)域包圍的高能量區(qū)，刺激真皮膠原纖維再生，從而達(dá)到治療面部皮膚光老化的目的。與傳統(tǒng)的納秒級(jí)（10-9s）激光不同，其原理除光熱作用外還有光機(jī)械作用[5]，即當(dāng)皮秒激光作用于靶組織時(shí)，若能量密度超過(guò)一定閾值，瞬間熱擴(kuò)張會(huì)產(chǎn)生機(jī)械作用力導(dǎo)致靶組織碎化。當(dāng)高能脈沖激光的脈寬小于熱傳導(dǎo)時(shí)間時(shí)，受照組織將瞬間氣化，從而明顯減少對(duì)周邊組織的熱損傷。相比于傳統(tǒng)納秒激光，其脈寬更短，峰值功率更高，達(dá)到相同治療效果所需的能量更低，對(duì)周圍組織的熱損傷更小，因此可明顯減少治療次數(shù)及不良反應(yīng)[6]。

Weiss等[7]在一項(xiàng)前瞻性研究中使用755 nm翠綠寶石皮秒激光（750 ps）蜂巢模式對(duì)40例患者口周及眼周皺紋進(jìn)行治療，隨訪6個(gè)月后患者平均Fitzpatrick皺紋評(píng)分由治療前的5.48改善為3.47，且皮膚質(zhì)地及色澤也明顯改善，90%患者對(duì)治療表示滿意或非常滿意，未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。皮膚組織病理檢查結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月可見(jiàn)基底層輕度空泡化，正常膠原結(jié)構(gòu)體積及密度增加，伴輕度血管周圍炎性浸潤(rùn)；3個(gè)月后可見(jiàn)真皮膠原纖維呈逐漸增加的趨勢(shì)；6個(gè)月后可見(jiàn)真皮膠原顯著增加，組織病理學(xué)結(jié)果與外觀改變相符。

本研究中，采用755 nm翠綠寶石皮秒激光蜂巢模式對(duì)78例面部皮膚光老化的患者進(jìn)行3次治療，治療前、后采用VISIA皮膚檢測(cè)儀進(jìn)行臨床療效分析。本研究所使用的VISIA皮膚檢測(cè)儀作為近年來(lái)常用的一種無(wú)創(chuàng)性皮膚特征定量分析系統(tǒng)，通過(guò)目前最先進(jìn)的光譜成像技術(shù)，對(duì)皮膚斑點(diǎn)、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑、紅色區(qū)、紫質(zhì)進(jìn)行定量評(píng)估，進(jìn)而能全面的了解皮膚狀況。該系統(tǒng)通過(guò)1 200萬(wàn)像素?cái)z像頭，運(yùn)用白光、紫外光和橫截面偏振光3次3個(gè)角度成像對(duì)面部進(jìn)行高清晰度拍照，可以看到深達(dá)皮膚下2 mm的色素、血管、膠原的日光損傷和皮膚的健康狀況，可精確的定量評(píng)估皮膚特征，為皮膚科醫(yī)生的診斷提供了更為全面、客觀的證據(jù)。

研究結(jié)果顯示，患者治療前和治療后相比，斑點(diǎn)、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑及紅色區(qū)特征計(jì)數(shù)均有減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明皮秒激光治療面部光老化療效肯定，能同時(shí)改善多種面部皮膚問(wèn)題。其中，紋理、棕色斑及毛孔的改善程度最為顯著，改善率分別為24.78%、24.70%和24.02%，主要與皮秒激光特有的蜂巢模式作用原理有關(guān)，通過(guò)衍射透鏡排列將能量重新分配并聚集于透鏡中央，在保證安全性的同時(shí)允許傳遞更高的能量，使真皮中的彈性蛋白、膠原蛋白和黏蛋白增加，從而達(dá)到改善皮膚質(zhì)地的作用[8]；對(duì)棕色斑的改善主要是通過(guò)其持續(xù)時(shí)間為皮秒級(jí)的短脈寬對(duì)組織同時(shí)具有光熱作用和光機(jī)械作用，能量更為集中地作用于黑素顆粒，使之形成更小的微細(xì)顆粒狀態(tài)，從而更有利于其被吞噬細(xì)胞清除[9]。本研究中，紅色區(qū)的改善幅度最?。?.37%），既往文獻(xiàn)報(bào)道，皮秒激光對(duì)于面部紅斑沒(méi)有明顯改善[8]，這可能與755 nm波長(zhǎng)的激光被血紅蛋白吸收較少有關(guān)。

目前已有的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，皮秒激光治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有局部水腫、紅斑、疼痛、水皰、色素沉著或色素減退、結(jié)痂等。本研究中出現(xiàn)術(shù)中即刻紅斑、水腫和輕微刺痛，以上不良反應(yīng)均未予特殊處理，后自行恢復(fù)正常。所有患者在皮秒激光治療術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，無(wú)停工期。通過(guò)本次觀察，筆者認(rèn)為皮秒激光用于治療面部皮膚光老化療效確切，不良反應(yīng)少，安全性高。

本研究不足之處在于治療次數(shù)較少，現(xiàn)有多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外采用皮秒激光治療面部光老化的研究中，激光治療次數(shù)為4～5次[8,10-12]。而本研究中治療次數(shù)為3次，增加治療次數(shù)能否取得更加顯著的效果仍有待進(jìn)一步研究。且本研究治療后隨訪時(shí)間較短，皮秒激光對(duì)于面部皮膚光老化的治療效果能維持多長(zhǎng)時(shí)間尚不明確。因此，進(jìn)一步進(jìn)行隨訪，繼續(xù)跟蹤觀察治療后長(zhǎng)期的皮膚特征是必要的。