結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的MSCT漏診原因分析

楊彬, 劉姝蘭, 斯光晏, 何其舟, 劉勇, 關(guān)鍵

結(jié)直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居第二位[1]。盡管結(jié)直腸多原發(fā)癌較為少見，但隨著結(jié)直腸癌預(yù)后改善和診斷技術(shù)的改進[2]，其發(fā)病率及檢出率在近年來有逐漸增高的趨勢[3-4]，結(jié)直腸多原發(fā)癌約占原發(fā)性結(jié)直腸癌的0.4%～12.3%[5]，分為同時性多原發(fā)癌(兩癌的間隔時間小于6個月)與異時性多原發(fā)癌(兩癌的間隔時間大于或等于6個月)[6]，其中同時性多原發(fā)癌的發(fā)病率為1.1%～8.0%[7]，異時性多原發(fā)癌的發(fā)病率為0.18%～9.00%[8]。

相關(guān)研究表明結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的正確診斷、手術(shù)切除能獲得與單發(fā)結(jié)直腸癌相同的預(yù)后[9]，術(shù)前若不能正確診斷，遺漏任何一處腫瘤都將對患者產(chǎn)生極其嚴重的后果及預(yù)后；目前，MSCT檢查已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的術(shù)前評估、分期、定位等[10-11]。有關(guān)結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的文獻多集中于個案報道和臨床分析[12]，應(yīng)用MSCT對結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌進行分析的研究較少，同時，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的漏診率較高。因此，本研究回顧性分析經(jīng)病理證實為結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的17例患者的病例資料，旨在探究結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的MSCT漏診原因，以減少漏診。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2012年10月-2019年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)病理證實的17例結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌患者的臨床及全腹部MSCT表現(xiàn)，其中男15例，女2例，年齡33～82歲，平均(64.2±12.6)歲，10例患者有長期飲酒史，13例患者有長期吸煙史，主要因腹部疼痛、大便性狀改變就診，其中1例并發(fā)腸套疊、5例并發(fā)腸梗阻而急診入院。腫瘤標(biāo)志物有8例表現(xiàn)為陽性，分別為CEA、CA-125、CA-199、CA72-4，以CEA升高多見。

2.檢查方法及圖像分析

CT檢查采用西門子二代炫速雙源CT機，17例患者中1例行CT平掃，16例患者行增強掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350 mA，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，薄層1 mm重組后上傳至PACS系統(tǒng)；CT增強掃描對比劑采用碘普羅胺(碘濃度370mg I/mL)，劑量80～100 mL，注射流率3.0 mL/s，注射后行雙期增強掃描(25～30 s行動脈期掃描，70～75 s行門靜脈期掃描)。

由兩位高年資放射診斷醫(yī)師共同觀察、記錄患者的一般資料、腸鏡、病理、發(fā)病部位、腫瘤長徑、MSCT表現(xiàn)、是否漏診及漏診原因等，按是否漏診將患者分為漏診組與未漏診組。結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①每個結(jié)直腸腫瘤均經(jīng)病理證實，且除外局部浸潤、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移；②所有結(jié)直腸腫瘤均于同一時間診斷或手術(shù)病理診斷間隔時間在6個月以內(nèi)；③腫瘤須不在同一腸段或相鄰腸段，如在同一腸段，病理類型須不同或正常腸壁的間隔>2 cm；④每個腫瘤病灶有各自獨特的病理學(xué)特征和特有的轉(zhuǎn)移途徑；⑤排除家族性結(jié)腸息肉病和潰瘍性結(jié)腸炎癌變的結(jié)直腸癌患者[13]。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以率表示。兩組間(漏診組與未漏診組)患者的年齡比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組間漏診率及不同診斷方法間診斷符合率的比較采用fisher確切概率法，腫瘤大小比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

17例患者均經(jīng)手術(shù)證實為雙原發(fā)癌，其分布如下：右-右半結(jié)腸組3例(分別為升結(jié)腸癌-升結(jié)腸癌1例，結(jié)腸肝區(qū)癌-橫結(jié)腸癌2例)，右-左半結(jié)腸組1例(為升結(jié)腸癌-結(jié)腸脾曲癌)，右-直乙狀結(jié)腸組5例(分別為升結(jié)腸癌-直腸癌1例，結(jié)腸肝區(qū)癌-乙狀結(jié)腸癌1例，結(jié)腸肝區(qū)癌-直腸癌2例，橫結(jié)腸癌-直腸癌1例)，左-直乙狀結(jié)腸組2例(為橫結(jié)腸癌-直腸癌1例，結(jié)腸脾曲癌-乙狀結(jié)腸癌1例)，直乙狀結(jié)腸組6例(分別為乙狀結(jié)腸癌-乙狀結(jié)腸癌1例，乙狀結(jié)腸癌-直腸癌3例，直腸癌-直腸癌2例，表1～3)。

表1 MSCT、結(jié)腸鏡檢查與手術(shù)結(jié)果對比 (處)

表2 結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌患者的一般及病理資料 (例)

表3 結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的MSCT表現(xiàn) (處)

34處結(jié)直腸腫瘤病理中，22處為腺癌(潰瘍型腺癌14處，隆起型腺癌8處)，3處為黏液腺癌(潰瘍型黏液腺癌1處，隆起型腺癌、部分黏液腺癌2處)，9處腺瘤惡變(表2)。

結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的MSCT表現(xiàn)為結(jié)直腸壁均勻/不均勻性增厚或結(jié)節(jié)、腫塊，長徑0.8～9.0 cm，平均(4.0±2.2) cm，密度可均勻或不均勻，形態(tài)多不規(guī)則；腫瘤周圍脂肪間隙清晰26處(76.5%)，模糊8處(23.5%)；增強掃描表現(xiàn)為均勻或非均勻性延遲性明顯強化(表3，圖1、2)。

術(shù)前MSCT檢查診斷正確24處(70.6%)，漏診10處(29.4%，表1)，其中近端腫瘤漏診6處(分別為升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸各2處，結(jié)腸肝區(qū)、橫結(jié)腸各1處 )，遠端腫瘤漏診4處(分別為橫結(jié)腸2處，結(jié)腸脾曲、乙狀結(jié)腸各1處)，漏診斷原因包括：①技術(shù)因素，腸內(nèi)容物、腸管收縮狀態(tài)、CT平掃(1例)、醫(yī)師認識不夠(圖1)；②腫瘤形態(tài)；③腫瘤體積；④病理因素(圖2)；⑤腸套疊(圖2)。術(shù)前17例行電子結(jié)腸鏡檢查，正確診斷腫瘤33處(97.1%)，漏診1處(2.9%)，漏診原因為遠端腫瘤致結(jié)腸管腔狹窄，腸鏡無法通過。

17例患者中10例發(fā)生漏診。漏診患者年齡為(65.4±14.7)歲，與未漏診組患者年齡(62.6±9.6)歲差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.444,P=0.663)；此外，兩組患者間性別、飲酒、吸煙、主訴情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。以腫瘤為分析對象，腫瘤病理對漏診發(fā)生的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，黏液腺癌和腺瘤惡變的漏診率高于腺癌(P值均<0.001)，而其余因素(發(fā)病部位、形態(tài)、邊緣、強化方式、近/遠端腫瘤)對漏診發(fā)生的影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表5)。CT漏診腫瘤的大小(長徑)為2.5 cm(1.5,3.0)，CT未漏診腫瘤的大小為4.0 cm(2.8，6.0)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.041,P=0.041)。CT診斷符合率為70.6%(24/34)，腸鏡診斷符合率為97.1%(33/34)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。

10例漏診患者中，按出現(xiàn)頻次進行排序，漏診原因依次為檢查技術(shù)(7/10)、腫瘤形態(tài)(5/10)、腫瘤體積(2/10)、病理因素(2/10)、腸套疊(1/10)。

討 論

多原發(fā)惡性腫瘤，可同時性發(fā)生，也可異時性發(fā)生，可發(fā)生在單一器官，也可發(fā)生在多個器官，包括消化道、肺等，其中以消化道最為常見[14]。相關(guān)系統(tǒng)性回顧報道顯示，結(jié)直腸同時性癌占結(jié)直腸癌的3.5%(3667/105686)[15]。

表4 不同臨床特征對患者發(fā)生漏診的影響 (例)

表5 不同MSCT特征對漏診的影響 (處)

相關(guān)文獻報道結(jié)直腸多原發(fā)癌的發(fā)病率男性高于女性[9]，且性別、高齡可能是結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的危險因素[16]，本組17例患者中，男性15例，遠高于女性患者，且平均發(fā)病年齡為64.2歲，與文獻報道相符。相關(guān)文獻報道75%的腫瘤的發(fā)病因素與吸煙酗酒相關(guān)[17]，本組10例(58.8%，10/17)患者有長期飲酒史，13例(76.5%，13/17)患者有長期吸煙史，與文獻報道基本相符。

既往診斷胃腸道腫瘤，多采用腸鏡檢查。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，胃腸鋇餐、CT、MRI、PET-CT等廣泛應(yīng)用于胃腸道腫瘤的檢查[18]，雖然腸鏡是最常用的檢查方法，但亦存在不足之處：合并結(jié)腸迂曲冗長[19]，腸道準(zhǔn)備差，憩室炎，腫瘤引起腸腔狹窄，腸梗阻患者需急診手術(shù)，腸鏡無法通過或無法行腸鏡檢查[20]，均可能漏診。雖然PET-CT的診斷敏感性高，但特異性并不高，息肉、腫瘤、炎癥均可表現(xiàn)為代謝升高，同時檢查費用昂貴，不適于常規(guī)檢查[21]。結(jié)腸CT檢查經(jīng)濟、無創(chuàng)、患者易于接受[22-23]，是一種結(jié)直腸腫瘤的有效篩查方式，診斷符合率高[24-25]；同時MSCT檢查在消化道腫瘤的診斷與分期中起著非常重要的作用[26-27]。

結(jié)直腸癌的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[28]：結(jié)直腸壁不規(guī)則增厚、僵硬，厚度常大于10 mm，表面凹凸不平，腸壁結(jié)構(gòu)破壞、失去正常結(jié)構(gòu)層次，黏膜層中斷或消失，腫瘤明顯強化，同時可伴有腸壁周圍脂肪間隙清晰或模糊、局部管腔狹窄、病灶內(nèi)部可出現(xiàn)壞死；本組病例表現(xiàn)與文獻報道相符。

本組病例中，漏診組與未漏診組患者的性別、年齡、飲酒、吸煙、并發(fā)癥、主訴情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能原因為病例數(shù)較少，影響統(tǒng)計分析結(jié)果，也可能因為患者一般情況對CT是否漏診不會產(chǎn)生影響。以腫瘤病灶為分析對象，病理對漏診發(fā)生的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，黏液腺癌和腺瘤惡變的漏診率高于腺癌。本組病例中高漏診率腫瘤為黏液腺癌及腺瘤惡變，筆者推測其原因為黏液腺癌的強化程度較腺癌低，易將其誤認為正常的腸壁強化；同時腺瘤惡變其大小、形態(tài)不一，體積較小、形態(tài)呈圓形或橢圓形者，極易與腸內(nèi)容物或正常收縮腸管相混淆，從而造成漏診。發(fā)病部位、形態(tài)、邊緣、強化方式對漏診發(fā)生的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然理論上認為左右半結(jié)腸存在蠕動，結(jié)腸在未做準(zhǔn)備的情況下腸管擴張或收縮程度不一(腸管形態(tài)不一)，結(jié)腸內(nèi)存在較多內(nèi)容物，以及橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸位置可變、長度不一，均可影響腫瘤的顯示與診斷，特別是形態(tài)規(guī)則、體積較小者，但本組病例僅17例，推測可能是由于病例數(shù)較少，無法統(tǒng)計其是否與腫瘤漏診有關(guān)；而腫瘤位于結(jié)腸近、遠端對漏診發(fā)生的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，推測是由于CT檢查可完整觀察到結(jié)腸全段。

本組病例中，CT漏診腫瘤與未漏診腫瘤的大小差異有統(tǒng)計學(xué)意義，CT與腸鏡檢查的診斷符合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CT診斷小腫瘤準(zhǔn)確度低，明顯低于結(jié)腸鏡檢查，分析其原因為此17例患者MSCT檢查前均未行腸道準(zhǔn)備，腸道內(nèi)容物干擾大，且腸管呈收縮狀態(tài)，導(dǎo)致CT診斷敏感度不高，不利于腫瘤的顯示，特別是體積較小者，此種情況與文獻報道相符[26]。

圖1 結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌患者，男，66歲，有吸煙飲酒史，大便次數(shù)增多伴腹痛便血1月余。腫瘤1(圖a、b)為中分化潰瘍型腺癌，侵犯漿膜層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，微血管及神經(jīng)侵犯；腫瘤2(圖c、d)為高分化絨毛狀腺瘤惡變，侵犯黏膜層，無微血管及神經(jīng)侵犯，漏診原因為腫瘤體積較小，與結(jié)腸皺襞類似，且腸腔內(nèi)存在大量內(nèi)容物。a)橫軸面CT平掃示直腸管壁明顯增厚、管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊；b)橫軸面CT增強掃描示增厚直腸壁呈均勻性明顯強化(箭)；c)橫軸面CT平掃示乙狀結(jié)腸局部結(jié)節(jié)樣凸起，長徑約1.5cm，腸腔內(nèi)大量內(nèi)容物；d)橫軸面CT增強掃描示乙狀結(jié)腸結(jié)節(jié)均勻性強化(箭)。

本組病例中，術(shù)前MSCT檢查漏診10處(29.4%)，按出現(xiàn)頻次分析其原因具體為：①技術(shù)因素。檢查前未行腸道準(zhǔn)備，腸道內(nèi)容物(糞便)較多，且腸管呈收縮狀態(tài)，與腫瘤組織混淆不清，干擾腫瘤的顯示，特別是體積較小者，而術(shù)前未行CT增強檢查，腫瘤與鄰近組織密度差異小，加之診斷醫(yī)師未引起重視，滿足于1處腫瘤的發(fā)現(xiàn)，未詳細查看是否合并多原發(fā)癌，同時由于結(jié)直腸癌浸潤的方向不是沿著腸的長軸，而是圓周，因此異常長度的同一腸段中的兩種腫瘤可能被誤診為一種腫瘤的延伸[26]，從而引起漏診；②癌腫形態(tài)。圓形、橢圓形，明顯均勻性強化，表現(xiàn)與鄰近小腸收縮狀態(tài)類似，可混淆；③癌腫體積。較小，圓形、橢圓形或結(jié)節(jié)狀突起，增強掃描呈均勻性強化，易與結(jié)腸收縮狀態(tài)、結(jié)腸皺襞或腸內(nèi)容物混淆；④病理因素。腫瘤組織內(nèi)含有黏液成分時，導(dǎo)致增強掃描時腫瘤密度較低，其含量越多腫瘤整體密度越低，如腫瘤未形成明顯腫塊或表現(xiàn)為腸壁較均勻性增厚，容易與正常結(jié)腸相混淆；⑤腸套疊。腫瘤套入腸管內(nèi)，影響腫瘤的顯示。

在臨床工作中，對于結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌患者，遺漏任何一處腫瘤都將對患者的手術(shù)方案選擇和預(yù)后產(chǎn)生極其嚴重的后果，因此如何預(yù)防和有效避免腫瘤的漏診尤為重要。筆者分析患者漏診原因，認為可采用以下方法或措施避免漏診：①行CT結(jié)腸檢查前清潔腸道[23]；②提高對結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的認識，不滿足于單一腫瘤的發(fā)現(xiàn)，細致觀察整個腸道；③加強結(jié)直腸癌病理(黏液腺癌)和CT表現(xiàn)的認識；④采用結(jié)構(gòu)式報告以提高診斷符合率[29]。

圖2 結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌患者，男，33歲，無吸煙飲酒史，突發(fā)腹痛伴大便次數(shù)增多6天，加重1天，CA-125 58.66U/ml。腫瘤1(圖a)為管狀絨毛狀腺瘤，部分區(qū)域癌變，無微血管及神經(jīng)侵犯；腫瘤2(圖b、c)為高分化隆起型腺癌，部分黏液腺癌，侵犯漿膜層，微血管及神經(jīng)侵犯，漏診原因為腸套疊對腫瘤有掩蓋、干擾，且腫瘤內(nèi)含有黏液癌，其密度較低，強化較低，易混淆。a)MSCT增強掃描靜脈期橫軸面示直腸上段軟組織腫塊(箭)，密度均勻，明顯強化，周圍脂肪間隙清晰；b)MSCT增強掃描靜脈期橫軸面示橫結(jié)腸腸套疊-橫結(jié)腸低密度腫塊(漏診)套入橫結(jié)腸內(nèi)，腫塊輕度強化；c)MSCT增強掃描靜脈期冠狀面示橫結(jié)腸腸套疊及積液擴張小腸(箭)。

本研究存在一定局限性，如為單中心、回顧性研究，樣本量較少，檢查前未行腸道準(zhǔn)備等，但在臨床實際工作中，結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌屬于少見病例，絕大多數(shù)常規(guī)CT檢查均未行腸道準(zhǔn)備，對其漏診原因進行分析，可提高診斷符合率，減少漏診。

綜上所述，結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌并不少見，診斷者應(yīng)考慮結(jié)直腸同時性多原發(fā)癌的可能，完善CT檢查技術(shù)，有效清潔腸道，充盈擴張結(jié)腸，注意因為腫瘤含有黏液成分而表現(xiàn)為相對低強化，提高對不典型腫瘤及病理改變的認識，避免多原發(fā)腫瘤病灶的漏診。