水中運(yùn)動(dòng)治療對(duì)腦性癱瘓兒童青少年運(yùn)動(dòng)功能和活動(dòng)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

崔堯，蕭敦武，丁琳，邱服冰，叢芳，邱卓英

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068；3.山西白求恩醫(yī)院，山西太原市 030032；4.深圳大學(xué)體育部，廣東深圳市 518060；5.中國ICF研究院，山東濰坊市 261000；6.中國康復(fù)科學(xué)所康復(fù)信息研究所，北京市 100068；7.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市100068

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)《國際疾病分類(第11 次修訂版)》(International Classification of Diseases,ICD-11)中，腦癱的編碼為L1-8D2，分型包括痙攣型(8D20)、運(yùn)動(dòng)障礙型(8D21)、共濟(jì)失調(diào)型(8D22)、Worster-Drought 綜合征(8D23)、其他特指的腦癱(8D2Y)、未特指的腦癱(8D2Z)[1-3]。腦癱患者常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[4]。雖然醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，但腦癱發(fā)病率并無減少趨勢(shì)，世界范圍內(nèi)平均為2‰～2.5‰，發(fā)達(dá)國家約為2‰～3‰，我國2013年報(bào)道的腦癱患病率約為2.46‰，這可能與早產(chǎn)兒、極低體質(zhì)量兒的存活率升高有關(guān)[1,5]。腦癱是導(dǎo)致兒童軀體殘疾的主要原因之一，可對(duì)學(xué)習(xí)、生活造成巨大影響，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[6-8]。目前，腦癱綜合治療包括康復(fù)、藥物、手術(shù)等，可以有效改善功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，延長預(yù)期壽命。其中水中治療是一種常用的手段[9]。

WHO《國際健康干預(yù)分類(Beta-2 版)》(International Classification of Health Intervention,ICHI Beta-2)中有關(guān)AT 的編碼有三個(gè)：PZA.ZY.BS、PMA.ZY.BS、PNA.ZY.BS，其中，對(duì)水中運(yùn)動(dòng)治療的編碼及描述為：用于治療的全身浸入水中的水療(PZA.ZY.BS)，是一種在水療池、渦流浴槽、礦泉浴槽、哈巴德槽、游泳池內(nèi)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)治療[3,10]。水中運(yùn)動(dòng)治療兼具物理因子治療和運(yùn)動(dòng)治療的特點(diǎn)，在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用較早[11-12]。近年來，水中運(yùn)動(dòng)治療與馬術(shù)治療、音樂治療等康復(fù)治療技術(shù)在腦癱康復(fù)中的應(yīng)用逐漸受到重視，相關(guān)臨床療效及作用機(jī)制的研究也逐年增多[12-17]。水中運(yùn)動(dòng)治療形式多樣，包括水中游戲、水中有氧運(yùn)動(dòng)、水中肌力訓(xùn)練、水中耐力訓(xùn)練、水中牽伸訓(xùn)練、水中放松、水中高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練等；對(duì)于腦癱康復(fù)，水中運(yùn)動(dòng)治療安全可行[18-20]。

水中運(yùn)動(dòng)治療的類型較多，本文對(duì)所納入的治療技術(shù)進(jìn)行了限定，只納入以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的水中治療項(xiàng)目(ICHI Beta-2 編碼PZA.ZY.BS)，排除以被動(dòng)浸浴為主的水中治療項(xiàng)目(PMA.ZY.BS、PNA.ZY.BS)。本文根據(jù)各種治療的技術(shù)特點(diǎn)和實(shí)施環(huán)境對(duì)ICHI Beta-2編碼PZA.ZY.BS的水中治療項(xiàng)目進(jìn)行劃分。見表1。

WHO《國際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)》(International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Youth Version,ICF-CY)是指導(dǎo)腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療的重要理論框架和方法，水中運(yùn)動(dòng)治療有助于改善腦癱ICF-CY 多個(gè)領(lǐng)域和類目的功能障礙和參與受限[21-22]，包括改善心肺功能、步行功能、平衡功能，維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力，增強(qiáng)耐力，緩解痙攣，提高協(xié)調(diào)性、靈活性與敏捷性等[19,23-29]；也有助于提高腦癱兒童青少年的自尊和自我意識(shí)，改善心理體驗(yàn)和情緒狀態(tài)，進(jìn)而提高日常生活活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量[19,23-29]。水中運(yùn)動(dòng)治療在腦癱康復(fù)中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，它寓教于樂，將新奇有趣的游戲玩樂活動(dòng)融入訓(xùn)練，能激發(fā)腦癱兒童青少年參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性[7,25]；不僅可以滿足其生理和安全需求，也可滿足其心理需求[30]。水中運(yùn)動(dòng)治療效果涉及多個(gè)方面，本文主要研究其對(duì)運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量的影響，基于ICF-CY 腦癱兒童核心分類集的主要功能指標(biāo)見表2。

表1 ICHI Beta-2編碼PZA.ZY.BS下水中運(yùn)動(dòng)治療的分類

表2 腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療涉及的功能評(píng)定工具和指標(biāo)

有關(guān)水中運(yùn)動(dòng)治療在腦癱康復(fù)中應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)量較少，且缺少對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，沒有納入中文文獻(xiàn)[18,20,31-36]。相關(guān)腦癱臨床指南和專家共識(shí)中的表述也較為簡(jiǎn)略，不利于腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療循證臨床實(shí)踐的開展[32,36-37]。

本研究運(yùn)用ICF-CY 的理論與方法，對(duì)腦癱兒童水中運(yùn)動(dòng)治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探索水中運(yùn)動(dòng)治療改善腦癱兒童青少年運(yùn)動(dòng)功能的方法及效果，為臨床和教學(xué)工作提供系統(tǒng)性文獻(xiàn)支持[17,38]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

本文納入的文獻(xiàn)為水中運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)用于腦癱兒童青少年的RCTs。

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)包括ICD-11、ICD-10 或ICD-9 有關(guān)腦癱兒童青少年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全國兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)等[4,7,12,39]；②年齡≤21 歲[18,33-35]；③以水中運(yùn)動(dòng)治療為主要干預(yù)手段，可耐受水中運(yùn)動(dòng)等康復(fù)治療；④結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)中包含運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他重大疾病，如心、肺、肝、腎等臟器疾病或衰竭；②伴有其他嚴(yán)重先天性疾??；③存在傳染病、開放性傷口、嚴(yán)重癲癇、活動(dòng)性感染、高熱等水中運(yùn)動(dòng)治療禁忌證；④存在嚴(yán)重吞咽功能障礙或吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)較大；⑤研究期間接受手術(shù)等有創(chuàng)治療或肉毒毒素注射；⑥存在影響評(píng)定結(jié)果的其他臨床問題，如視力低下、骨折、前庭疾病等；⑦因恐水或個(gè)人喜好等問題抗拒水中運(yùn)動(dòng)治療；⑧嚴(yán)重精神心理問題。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③與其他療法聯(lián)合應(yīng)用，且不以水中運(yùn)動(dòng)為主；④數(shù)據(jù)報(bào)告不完整且索取無果；⑤僅有摘要或索取全文無果；⑥研究對(duì)象病種混雜，包含其他類型的殘疾兒童，如腦外傷、脊髓損傷等；⑦無法提取可用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；⑧無法計(jì)算結(jié)局指標(biāo)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差；⑨動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑩研究類型交代不清、試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)以及非RCTs，如臨床同期對(duì)照研究、自身前后對(duì)照研究、交叉設(shè)計(jì)、病例對(duì)照研究、個(gè)案報(bào)告、專家意見、描述性研究等。

1.3 干預(yù)措施

只接受水中運(yùn)動(dòng)治療，或在常規(guī)綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用水中運(yùn)動(dòng)治療。具體方法包括常規(guī)水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(治療性游泳、水中平衡訓(xùn)練、水中步行訓(xùn)練等)、Halliwick療法[40]、水中游戲等以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的水中治療形式，不包括Watsu 技術(shù)等被動(dòng)的水中治療或以被動(dòng)浸浴為主的各種水療法，如藥浴、水浴、沖淋浴、中藥熏蒸、礦泉浴、泥療等[20]。由專業(yè)人員制定詳細(xì)的結(jié)構(gòu)化康復(fù)方案，并按計(jì)劃在水中運(yùn)動(dòng)池或水療槽中實(shí)施治療。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

入選文獻(xiàn)主要結(jié)局評(píng)價(jià)工具包括GMFM、PedsQL。次要結(jié)局評(píng)價(jià)工具包括MAS、表面肌電圖積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)、FMFM、肌肉厚度(肌骨超聲檢查)、WOTA。

1.5 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索為主，人工檢索為輔。檢索數(shù)據(jù)庫包括 Cochrane Library、PEDro、PubMed、Embase、Web of Knowledge、Web of Science、OVID、EBSCO、中國生物醫(yī)學(xué)期刊引文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年5 月。文獻(xiàn)類型不限，包括期刊文獻(xiàn)、會(huì)議論文、學(xué)位論文等。

檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。檢索語言為中文或英文。根據(jù)每個(gè)數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)制定相應(yīng)的檢索式，為避免漏查文獻(xiàn)，對(duì)已納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

英文檢索詞及檢索式如下(以EMBASE為例)：

#1 'CP'OR 'cerebral palsy'/exp/mj OR 'spastic quadriplegia' OR 'spastic diplegia' OR 'spastic hemiplegia' OR'dyskinetic'OR'ataxia'OR'mixed types'

#2 'aquatic therapeutic exercise' OR 'aquatic exercise'/exp OR 'aquatic exercise' OR 'aquatic intervention'OR 'aquatic program' OR 'aquatic activities' OR 'aquatic exercise training program' OR 'aquatics' OR 'adapted aquatics' OR 'hydrokineotherapy' OR 'hydrotherapy'/exp OR hydrotherapy OR'water therapy'OR'water-based exercise'OR 'water exercise'OR 'water training'OR 'underwater exercise' OR 'swimming' OR 'adapted swimming'OR 'adapted aquatic program' OR 'pool exercise' OR'pool therapy'OR'pool activities'

#3'Children'OR'Youth'

#1 AND#2 AND#3

中文檢索詞及檢索式如下(以CNKI為例)：

SU=('腦性癱瘓'+'腦癱'+'痙攣型四肢癱'+'痙攣型雙癱'+'痙攣型偏癱'+'不隨意運(yùn)動(dòng)型'+'共濟(jì)失調(diào)型'+'混合型')and SU=('水中運(yùn)動(dòng)治療'+'水中運(yùn)動(dòng)療法'+'水療'+'水治療'+'水中治療'+'游泳治療')and SU=('兒童'+'青少年')

1.6 文獻(xiàn)篩選和資料提取

1.6.1 文獻(xiàn)篩選[41]

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料并交叉核對(duì)，如有分歧，討論解決或咨詢第三方意見。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，確定最終納入的研究。文獻(xiàn)篩選遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)撰寫規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)化流程，開始文獻(xiàn)篩選工作前先進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估。

1.6.2 資料提取[41]

閱讀全文后由兩名研究者獨(dú)立提取相關(guān)數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)。提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息(第一作者、發(fā)表年份、題目等)、基線情況(樣本量、年齡、病程等)、干預(yù)措施(類型、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率等)、所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)等。

1.7 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[41]

應(yīng)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表與物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[41-42]。由兩名研究者獨(dú)立打分，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)與第三名研究者進(jìn)行討論商議。PEDro 官方網(wǎng)站給出審核后評(píng)分的文獻(xiàn)，采用官方評(píng)分結(jié)果[43]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[41]

采用RevMan 5.3軟件[43]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio,RR)作為效應(yīng)指標(biāo)；連續(xù)性指標(biāo)采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)，測(cè)量方法或單位不一致時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)；各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。

納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)(α=0.1)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量定量判斷異質(zhì)性大小。當(dāng)P≥0.1，I2< 50%，認(rèn)為各研究間存在輕度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng)P< 0.1，I2=50%～75%，認(rèn)為各研究間存在中度異質(zhì)性，在排除明顯臨床及方法學(xué)異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng)P<0.1，I2>75%，認(rèn)為各研究間存在高度異質(zhì)性，僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)560 篇，其他途徑補(bǔ)充2篇，其中英文479篇，中文83篇。去重后保留342篇；閱讀題目和摘要，去除328 篇；仔細(xì)閱讀全文，去除5 篇[19,44-47]，經(jīng)兩位研究者獨(dú)立篩選達(dá)成共識(shí)后最終納入文獻(xiàn)9 篇[7-8,12,14-15,48-51]，其中，英文7 篇，中文2 篇，均為期刊論文，涉及研究對(duì)象321 例，其中接受水中運(yùn)動(dòng)治療的腦癱兒童青少年162例。

文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

納入的9 篇文獻(xiàn)[7-8,12,14-15,48-51]基本特征見表3，各研究的主要干預(yù)方式、評(píng)價(jià)指標(biāo)和干預(yù)效果見表4。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)[41]

根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。9 項(xiàng)研究都對(duì)受試者基線情況進(jìn)行報(bào)道，平行可比；文獻(xiàn)均提及“隨機(jī)”或“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”，4篇交代了具體隨機(jī)方法，如隨機(jī)數(shù)字表法和計(jì)算機(jī)隨機(jī)法，2 篇進(jìn)行分配隱藏。5 篇提及簽署知情同意書。5篇提及通過倫理委員會(huì)的倫理審查。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2、圖3。

根據(jù)PEDro量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。高質(zhì)量文獻(xiàn)4篇，中質(zhì)量文獻(xiàn)5 篇；納入文獻(xiàn)平均5.3 分。見表5。由于康復(fù)干預(yù)的性質(zhì)，所有研究章都不能避免實(shí)施偏倚。

表3 納入研究的基本特征

續(xù)表

續(xù)表

圖2 總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定結(jié)果

圖3 各文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定結(jié)果

2.4 Meta分析

2.4.1 GMFM-88

3 項(xiàng)RCTs 進(jìn)行GMFM-88測(cè)量[7-8,12]，共涉及173例。各研究間存在輕度異質(zhì)性(I2=0，P=0.59)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，治療組GMFM-88評(píng)分高于對(duì)照組(WMD=6.31,95%CI 2.57～10.06,P<0.001)。見圖4。

另有3項(xiàng)RCTs也進(jìn)行GMFM-88測(cè)量[15,48-49]，但數(shù)據(jù)無法納入Meta 分析，只做描述性分析。Adar 等[15]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療30 次，兩組GMFM-88 評(píng)分改善無顯著性；Chrysagis 等[49]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療10 周，兩組GMFM-88 D、E 區(qū)評(píng)分改善無顯著性；Akinola 等[48]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療10 周，治療組GMFM-88 各個(gè)維度，除“行走與跑跳”外，均有改善。

2.4.2 肌肉厚度

2 項(xiàng)RCTs 測(cè)量了肌肉厚度[12,15]，共涉及92 例。各研究間存在高度異質(zhì)性(I2=85%,P=0.01)，可能由于受試者臨床特征差異較大且測(cè)量部位不同，只進(jìn)行一般性描述。Adar 等[15]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療30次，兩組腓腸肌厚度變化均無顯著性。宋凡旭等[12]的研究顯示，水中治療3 個(gè)月，治療組股四頭肌肌肉厚度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

圖4 水中運(yùn)動(dòng)治療對(duì)GMFM-88評(píng)分影響的森林圖

表4 納入研究的主要干預(yù)方式、評(píng)價(jià)指標(biāo)和干預(yù)效果

表5 納入研究的PEDro量表評(píng)分

2.5 其他結(jié)局指標(biāo)

因水中運(yùn)動(dòng)治療對(duì)其他結(jié)局指標(biāo)影響的數(shù)據(jù)無法納入Meta分析，只做描述性分析。

2.5.1 生活質(zhì)量

Adar等[15]的研究表明，水中運(yùn)動(dòng)治療30次，治療組PedsQL 自評(píng)和父母評(píng)測(cè)均優(yōu)于對(duì)照組，但weeFIM無顯著性差異。Declerck 等[50]的研究顯示，治療組和對(duì)照組間PedsQL評(píng)分無顯著性差異。

2.5.2 肌張力

Adar等[15]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療30次，治療組肌骨超聲檢測(cè)的腓腸肌壓縮率改善，提示肌肉彈性改善；但兩組間MAS 評(píng)分無顯著性差異。宋凡旭等[12]的研究顯示，水中治療3 個(gè)月，治療組MAS 評(píng)分低于對(duì)照組。Chrysagis 等[49]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療干預(yù)10 周，治療組髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群和膝關(guān)節(jié)伸肌MAS 評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組。Olama 等[51]采用表面肌電圖的H/M 比值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，量化評(píng)定比目魚肌肌張力，結(jié)果顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療20周，治療組肌張力改善更明顯。

2.5.3 肌力

羅文文[7]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療3 個(gè)月，治療組肱二頭肌和腓腸肌最大等長收縮狀態(tài)下iEMG 高于對(duì)照組，提示肌力改善。

2.5.4 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

Chrysagis 等[49]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療10 周，治療組髖關(guān)節(jié)外展和膝關(guān)節(jié)伸展的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.5.5 姿勢(shì)控制和步態(tài)功能

Badawy 等[14]采用Biodex 平衡測(cè)試儀和步態(tài)訓(xùn)練儀進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療12周，治療組的平衡和步態(tài)各項(xiàng)參數(shù)較陸上訓(xùn)練的對(duì)照組改善更多。

2.5.6 精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力

羅文文[7]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療3 個(gè)月，治療組FMFM評(píng)分高于對(duì)照組。

2.5.7 水中運(yùn)動(dòng)技能

2項(xiàng)RCTs[8,50]使用具有良好信度和效度[52-53]的WOTA2 進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)技能的評(píng)定。Dimitrijevic 等[8]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療6 周，治療組WOTA2 評(píng)分較治療前提高，并持續(xù)到訓(xùn)練結(jié)束3 周后。Declerck等[50]的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療10周，治療組的WOTA2評(píng)分較治療前提高，并持續(xù)到訓(xùn)練結(jié)束5周后。

3 討論

本研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療對(duì)腦癱兒童青少年GMFM-88 評(píng)分的改善效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)，與采用GMFM-66 量表進(jìn)行評(píng)定的研究結(jié)論類似[54]?？赡苁窃诟×Φ臏p重和支撐作用下，執(zhí)行此類動(dòng)作變得相對(duì)容易，動(dòng)作流暢性增加，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和獨(dú)立運(yùn)動(dòng)成分增多[14,51]；水中活動(dòng)更新奇、有趣，對(duì)于兒童的吸引力更強(qiáng)，腦癱兒童青少年進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的意愿更強(qiáng)，粗大運(yùn)動(dòng)隨之提升，體力活動(dòng)不足引起的相關(guān)臨床問題得以緩解[18,34-35,50]；由于浮力的作用，中重度腦癱兒童青少年在進(jìn)行水中步行訓(xùn)練時(shí)，關(guān)節(jié)對(duì)線較好，關(guān)節(jié)沖擊力較小，可以嘗試進(jìn)行陸上無法進(jìn)行的活動(dòng)，如雙腿跳、單腿跳、水中跑步等[18,33-35]。腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙往往持續(xù)終生，增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)十分重要，身體活動(dòng)不足可導(dǎo)致諸多繼發(fā)性損傷，造成進(jìn)一步傷害；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增多也可促進(jìn)腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育[35,48,55]。

本研究中納入腦癱受試者基本特征差異較大：年齡跨度大；臨床分型和分級(jí)復(fù)雜，并發(fā)癥較多；各型腦癱所占比例不同。納入的研究對(duì)象以痙攣型腦癱為主，可能與痙攣型腦癱發(fā)病率高，約占腦癱總數(shù)的70%～75%[7,48-49]有關(guān)；研究對(duì)象GMFCS分級(jí)多I～Ⅲ級(jí)，移動(dòng)能力差的Ⅳ～V 級(jí)人數(shù)相對(duì)較少。近年來，腦癱類型的分布有所變化，重癥腦癱的比例有增多趨勢(shì)[1]；而腦癱兒童或青少年癥狀越重，從水中運(yùn)動(dòng)治療中獲益越大，這可能與其在水環(huán)境中能自由活動(dòng)從而改善身心狀態(tài)有關(guān)。未來應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥腦癱兒童青少年群體的研究[8-9]。還應(yīng)該針對(duì)不同年齡、分型、GMFCS分級(jí)的腦癱兒童青少年，開展更為深入的水中運(yùn)動(dòng)治療研究。

本研究納入的水中運(yùn)動(dòng)治療方案差異較大。水中運(yùn)動(dòng)治療范疇較大，涵蓋的技術(shù)方法多種多樣；其中，Halliwick 技術(shù)、治療性游泳和其他水中有氧訓(xùn)練較為常用[19,56]。水中運(yùn)動(dòng)治療的實(shí)施環(huán)境和開展人員較為多樣，運(yùn)動(dòng)處方參數(shù)尚無定論，水中運(yùn)動(dòng)的類型、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等差異較大[57]；水中運(yùn)動(dòng)過程中，治療師與患者的比例也不盡相同，可能是一對(duì)一、一對(duì)多、小組訓(xùn)練或群體活動(dòng)，家長也可能參與其中某些訓(xùn)練。未來研究可設(shè)定統(tǒng)一治療場(chǎng)景，針對(duì)具體的水中運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)，評(píng)價(jià)不同運(yùn)動(dòng)處方的療效，確定劑量-效應(yīng)關(guān)系和成本-效益等分析。根據(jù)本研究納入的RCTs，常用的腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療處方為：以有氧運(yùn)動(dòng)、水中游戲和功能性活動(dòng)為主，每次40～60 min，每 天1 次，每 周3～5 次，持 續(xù)8 周以上[18,31,34,57-58]。

本研究納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量相對(duì)較低。所有研究均未進(jìn)行功效分析以確定樣本量大小，基線資料的比較不夠詳細(xì)。水中運(yùn)動(dòng)治療是一個(gè)教育-學(xué)習(xí)的過程，常用的Halliwick 技術(shù)以運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和姿勢(shì)控制為主，受智力等因素影響較大[40]。

本研究存在以下局限性：①只納入公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能產(chǎn)生語言偏倚；②對(duì)灰色文獻(xiàn)和臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)的檢索不夠全面，可能存在漏檢；③康復(fù)治療的性質(zhì)決定了無法做到對(duì)受試者和治療者設(shè)盲，大部分研究也未做到評(píng)定者設(shè)盲，多項(xiàng)研究分配隱藏交代不清，可能產(chǎn)生盲法偏倚；④研究對(duì)象包括各類腦癱兒童青少年，年齡、性別、臨床分型、GMFCS 分級(jí)等并不完全一致，結(jié)局指標(biāo)可能受到疾病類型和嚴(yán)重程度影響；⑤總體樣本量仍然偏少，缺乏多中心、大樣本研究；⑥具體干預(yù)方法不夠統(tǒng)一，運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率不一致，分析時(shí)難以細(xì)化，可能會(huì)產(chǎn)生偏倚；⑦缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，難以評(píng)估遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，現(xiàn)有的研究顯示，水中運(yùn)動(dòng)治療有助于改善腦癱兒童青少年的粗大運(yùn)動(dòng)功能，并提高其水中運(yùn)動(dòng)能力，在提高生活質(zhì)量、改善肌張力、增強(qiáng)肌力、提高平衡與姿勢(shì)控制能力等方面也有一定積極作用?？傮w而言，水中運(yùn)動(dòng)治療是一種安全、有效、副作用小、趣味性強(qiáng)的物理治療方法，在腦癱康復(fù)中有一定優(yōu)勢(shì)。與其他疾病相比，水中運(yùn)動(dòng)治療在腦癱兒童青少年群體中的臨床研究相對(duì)較少，樣本量較小，同質(zhì)性較差，有待進(jìn)一步完善。

腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療也要更多關(guān)注精準(zhǔn)化與規(guī)范化[59]。未來要提高水中運(yùn)動(dòng)治療臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量，增大樣本量，延長隨訪時(shí)間，細(xì)化運(yùn)動(dòng)處方，評(píng)定者設(shè)盲，統(tǒng)一評(píng)定工具，并關(guān)注水中運(yùn)動(dòng)治療對(duì)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、心理和社會(huì)參與等方面結(jié)局的影響。除醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，還應(yīng)充分利用特殊教育機(jī)構(gòu)、社區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)、體育相關(guān)設(shè)施等資源，綜合開展符合腦癱兒童青少年特色的水中運(yùn)動(dòng)治療服務(wù)[60]。腦癱水中運(yùn)動(dòng)治療相關(guān)臨床研究，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)WHO 國際健康分類家族的臨床應(yīng)用，以提高康復(fù)服務(wù)質(zhì)量[61]。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。