認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)血管性輕度認(rèn)知障礙老年患者的效果

朱玲玲，常紅，蔡衛(wèi)新，宋海慶，朱以誠(chéng)，繩宇

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，a.護(hù)理部；b.神經(jīng)科，北京市 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市 100053；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京市 100070；4.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京市100144

血管性輕度認(rèn)知障礙(vascular mild cognitive impairment,VaMCI)是指由血管因素或腦血管疾病引起的輕度認(rèn)知障礙綜合征，主要臨床特征包括相對(duì)記憶保留、注意力和執(zhí)行功能降低、信息處理速度緩慢等[1]。VaMCI 為血管性癡呆的前驅(qū)期，每年平均有10%的VaMCI 患者進(jìn)展為血管性癡呆[2]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療VaMCI，預(yù)防癡呆，是目前研究熱點(diǎn)[3]。

注意力和執(zhí)行功能缺陷影響姿勢(shì)控制、日常生活和跌倒[4]。VaMCI 老年患者過(guò)去1 年跌倒發(fā)生率為43.7%，明顯高于社區(qū)正常老年人跌倒發(fā)生率18.3%[5-6]。通過(guò)改善認(rèn)知功能降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注。

雙重任務(wù)是指在執(zhí)行兩個(gè)或兩個(gè)以上認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)任務(wù)的同時(shí)，保持身體姿勢(shì)穩(wěn)定[7-9]，這需要患者合理分配注意力才能完成。長(zhǎng)期雙重任務(wù)訓(xùn)練可使患者學(xué)會(huì)把有限的認(rèn)知容量放到最重要的任務(wù)上，改善患者的時(shí)間分配和注意轉(zhuǎn)移策略，減少不同任務(wù)間的干擾，進(jìn)而提高任務(wù)表現(xiàn)，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[7]。

Otago 運(yùn)動(dòng)以改善老年人下肢肌力、步態(tài)和平衡為主要目標(biāo)[10]。于彤等[11]建議，對(duì)居家不出的老年人，可將Otago 運(yùn)動(dòng)任務(wù)與其他任務(wù)一起構(gòu)成雙重任務(wù)訓(xùn)練，以取得更好效果。音樂(lè)作為一種外部刺激，需要大腦進(jìn)行應(yīng)對(duì)，可作為雙重任務(wù)中的認(rèn)知任務(wù)[12]。

本研究以音樂(lè)為認(rèn)知任務(wù)，簡(jiǎn)化版Otago 運(yùn)動(dòng)為運(yùn)動(dòng)任務(wù)，組成認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)，研究其對(duì)VaMCI老年人認(rèn)知功能和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年3 月至9 月，便利抽取在北京協(xié)和醫(yī)院、宣武醫(yī)院和北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院的老年VaMCI患者。根據(jù)研究要求計(jì)算所需樣本例數(shù)，考慮20%的失訪率[13]，最終確定對(duì)照組和試驗(yàn)組樣本量各38 例。診斷參照賈建平[14]建議的VaMCI 早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，由專業(yè)醫(yī)師完成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60 歲；②神志清楚；③改良Bathel 指數(shù)評(píng)分≥90 分；④主訴步態(tài)障礙；⑤知情同意，自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用影響運(yùn)動(dòng)功能藥物，如抗抑郁藥；②病情嚴(yán)重，有言語(yǔ)障礙或色盲，不能配合檢查；③由于疾病、外傷等原因引起雙下肢明顯不對(duì)稱，心、腦、肺疾病的急發(fā)作期，其他原因的腦白質(zhì)高信號(hào)，如腦部感染等；④3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)認(rèn)知或步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①完成總訓(xùn)練次數(shù)≤19 次，即不滿總訓(xùn)練次數(shù)的80%；②訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)身體不適，如頭暈、氣促、胸痛等；③由于各種原因拒絕繼續(xù)參加研究。

在訓(xùn)練過(guò)程中，試驗(yàn)組3 例退出：1 例因病情加重，需住院輸血治療，于訓(xùn)練第2 周退出；1 例因體檢發(fā)現(xiàn)癌癥于訓(xùn)練第3周退出；1例于干預(yù)第2個(gè)月時(shí)參加蹬車康復(fù)訓(xùn)練，剔除。對(duì)照組2 例退出：1 例因探親外出，于研究第2 個(gè)月退出，1 例因疫情拒絕隨訪，于隨訪期間退出。最終對(duì)照組36 例、試驗(yàn)組35例完成研究。兩組間一般資料無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。

本研究嚴(yán)格遵守知情同意、保密和有益無(wú)害倫理原則。在資料收集開始前，向患者告知本研究的目的和相關(guān)倫理問(wèn)題，簽署知情同意書；妥善保管患者相關(guān)信息，僅用于學(xué)術(shù)研究。本研究已經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.201902)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

發(fā)放研究者自行設(shè)計(jì)的VaMCI健康宣教手冊(cè)，由研究者在醫(yī)院病房或門診對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一講解。主要內(nèi)容包括VaMCI的概念、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素和跌倒預(yù)防等基本知識(shí)。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 試驗(yàn)組

在接受與對(duì)照組相同健康教育的基礎(chǔ)上，由研究者帶領(lǐng)患者進(jìn)行簡(jiǎn)化版Otago 運(yùn)動(dòng)和音樂(lè)相結(jié)合的認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練：患者在進(jìn)行簡(jiǎn)化版Otago 運(yùn)動(dòng)任務(wù)時(shí)，看著固定在面前的紙張，唱/讀出研究者指令所要求的顏色相同的歌詞；如出現(xiàn)錯(cuò)誤，如忘記動(dòng)作或不能在規(guī)定時(shí)間里完成動(dòng)作次數(shù)、歌詞唱/讀錯(cuò)等，視為任務(wù)失敗，重新開始。

每次1 h，每周2 次，共12 周。每周訓(xùn)練內(nèi)容相同，第1 次由研究者對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練指導(dǎo)，第2次由家屬陪同患者在家自行訓(xùn)練。

1.2.2.1 簡(jiǎn)化版Otago運(yùn)動(dòng)任務(wù)

采用Otago 運(yùn)動(dòng)A 級(jí)部分的熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練作為訓(xùn)練內(nèi)容。熱身運(yùn)動(dòng)包括頭部運(yùn)動(dòng)、頸部運(yùn)動(dòng)、背部伸展運(yùn)動(dòng)、軀干運(yùn)動(dòng)、踝部運(yùn)動(dòng)5項(xiàng)；肌力訓(xùn)練包括膝關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)外展、抬腳跟、抬腳尖運(yùn)動(dòng)5 項(xiàng)；平衡訓(xùn)練包括屈膝運(yùn)動(dòng)、倒退行走、轉(zhuǎn)身行走、側(cè)面行走、腳尖對(duì)腳跟行走、單腿站立、腳跟行走、腳尖行走、腳尖對(duì)腳跟倒退行走、坐位至站位訓(xùn)練10項(xiàng)。

1.2.2.2 音樂(lè)認(rèn)知任務(wù)

根據(jù)患者個(gè)人愛好，在研究者和家屬的幫助下選取8 首喜歡的歌曲，將歌詞打印在紙上，用紅、藍(lán)兩種顏色對(duì)歌詞隔行標(biāo)記?；颊咛崆笆煜げ⒄莆崭枨Ｑ芯空吆图覍倏稍诨颊叱?讀歌詞時(shí)，隨機(jī)發(fā)現(xiàn)“紅色/藍(lán)色”指令。發(fā)出“紅色”指令時(shí)，患者只需要唱/讀出紅色行的歌詞，如果患者在聽到“紅色”指令時(shí)，正在唱/讀的歌詞為紅色，則無(wú)需換行；如果正在唱/讀的歌詞為藍(lán)色，則需要立即改變到下一行紅色歌詞上并只唱/讀出以后每個(gè)紅色行的歌詞，直到聽到下一次指令。

1.2.3 保障患者安全

本研究雙重任務(wù)訓(xùn)練方案通過(guò)文獻(xiàn)回顧，與神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師、康復(fù)治療師共同制訂，預(yù)實(shí)驗(yàn)完善訓(xùn)練方案，以保障患者安全及適應(yīng)性。訓(xùn)練方案循序漸進(jìn)，每周一對(duì)一指導(dǎo)時(shí)，以牢固、穩(wěn)定的桌子或欄桿進(jìn)行支撐，由研究者或家屬全程陪同。

患者若出現(xiàn)身體不適，如頭暈、氣促、胸痛等，隨時(shí)中止運(yùn)動(dòng)，測(cè)量生命體征，進(jìn)一步觀察并及時(shí)處理可能存在的問(wèn)題。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 蒙特利爾認(rèn)知量表-北京版(Montreal Cognitive Assessment-Beijing,MoCA-BJ)[15]

MoCA-BJ 總分30 分，評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越好，評(píng)分> 26 分為正常。如患者受教育時(shí)間< 12 年，測(cè)試結(jié)果加1 分(總分不超過(guò)30 分)。MoCA-BJ 中視空間和執(zhí)行功能部分的連線、復(fù)制立方體和畫鐘表相比簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查五邊形相交繪圖有更高難度，對(duì)由于血管性損傷導(dǎo)致的以注意力和執(zhí)行功能受損的認(rèn)知障礙更為適合[16]。

1.3.2 連線測(cè)驗(yàn)(Trail Making Test,TMT-A)[17]

要求患者將紙上分散、無(wú)序排列的數(shù)字1～25，按從小到大的順序依次連接。研究者發(fā)出“開始”指令后，患者開始連線，要求筆尖不得離開紙面，周圍人不得干擾和提醒。記錄完成時(shí)間。時(shí)間越長(zhǎng)，注意和執(zhí)行功能越差。TMT-A是反映血管性認(rèn)知障礙注意力功能的良好指標(biāo)[18]。

1.3.3 跌倒史

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，收集試驗(yàn)組治療前后1 年內(nèi)的跌倒次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料以M(P75-P25)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MoCA-BJ

干預(yù)前，兩組MoCA-BJ 總分和各維度分均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。干預(yù)后，除命名外，試驗(yàn)組總分和各維度分均高于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表2。

2.2 TMT-A

干預(yù)前兩組TMT-A 完成時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組完成時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P ＜0.001)。見表3。

2.3 跌倒史

試驗(yàn)組干預(yù)前1 年16 例發(fā)生跌倒，干預(yù)后1 年4例發(fā)生跌倒，明顯降低(χ2=10.080,P=0.001)。

3 討論

65歲以后，成人腦容量每年減少0.5%～1%，海馬體積每年減少1%～2%，這增加了認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)和向血管性癡呆階段的發(fā)展速度[19]。中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可避免海馬體積縮小，甚至恢復(fù)受損體積。認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練作為有氧運(yùn)動(dòng)的一種，可通過(guò)調(diào)節(jié)與認(rèn)知功能相關(guān)的生物介質(zhì)，改善受損功能，如通過(guò)提高血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，增強(qiáng)海馬區(qū)神經(jīng)元突觸可塑性，改善與海馬功能相關(guān)的記憶功能[20]。

表2 兩組治療前后MoCA-BJ評(píng)分比較

表3 兩組治療前后TMT-A完成時(shí)間比較(s)

VaMCI老年人由于腦血管病變導(dǎo)致腦萎縮、腦白質(zhì)高信號(hào)、腔隙性梗死，導(dǎo)致大腦葡萄糖利用率下降，中央軸突基底前腦膽堿能系統(tǒng)輻射廣泛斷開，大腦低灌注破壞大腦傳導(dǎo)纖維，出現(xiàn)注意、執(zhí)行和記憶功能下降等認(rèn)知功能損害。在研究者指導(dǎo)下進(jìn)行雙重任務(wù)訓(xùn)練，可增加腦灌注量，改善神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能[21]，增加額顳葉區(qū)皮質(zhì)層厚度和海馬體積[22]。本研究顯示，音樂(lè)-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練可改善VaMCI 患者的視空間與執(zhí)行、注意、語(yǔ)言、記憶等功能。與Shimada等[23]和Bae等[24]的結(jié)果相似。

VaMCI 老年人由于前額-皮質(zhì)下環(huán)路受損，導(dǎo)致同時(shí)完成兩種任務(wù)的信息處理能力不足，表現(xiàn)為信息處理速度和任務(wù)轉(zhuǎn)換功能下降[25]。一些外部刺激可觸發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)軸突和樹突生長(zhǎng)，從而恢復(fù)和改善神經(jīng)功能，提高執(zhí)行功能。認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練需要VaMCI老年人同時(shí)完成兩項(xiàng)任務(wù)，相比單任務(wù)訓(xùn)練有更高挑戰(zhàn)性，對(duì)腦區(qū)皮質(zhì)執(zhí)行領(lǐng)域啟動(dòng)功能增強(qiáng)[26]，大腦神經(jīng)元突觸信號(hào)傳導(dǎo)速度加快，注意力和執(zhí)行功能得到明顯改善。

本研究中，試驗(yàn)組患者干預(yù)前1 年45.7% (16/35)有跌倒經(jīng)歷，與既往研究相似[6]，符合認(rèn)知障礙老年人跌倒的發(fā)生率是認(rèn)知完整老年人兩倍的調(diào)查結(jié)果[27]。干預(yù)后，跌倒發(fā)生率降低至11.4%(4/35)。根據(jù)容量共享理論，不同任務(wù)間對(duì)有限資源的競(jìng)爭(zhēng)和相互干擾，導(dǎo)致任務(wù)轉(zhuǎn)換障礙。雙重任務(wù)訓(xùn)練可有效提高主要任務(wù)的自動(dòng)化，使其需要更少的認(rèn)知資源，而將更多的資源用于額外的任務(wù)[28]。跌倒會(huì)導(dǎo)致老年人意外傷害，導(dǎo)致殘疾乃至死亡，是惡劣的結(jié)局指標(biāo)。雙重任務(wù)訓(xùn)練通過(guò)提高患者同時(shí)完成多項(xiàng)任務(wù)的能力，從而降低患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[29]。

本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較少。今后需擴(kuò)大樣本量，并觀察音樂(lè)-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)期效果。

利益沖突聲明：本研究得到合肥銘理尚電子有限公司的技術(shù)支持。