HBsAg定量水平在HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者肝纖維化中的價(jià)值

杜婷 盛慧萍 李惠民 楊巖 金璟 馬買(mǎi)彥

1寧夏醫(yī)科大學(xué)（銀川750004）；2寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科（銀川750004）；3甘肅省人民醫(yī)院普外一科（蘭州730000）

慢性乙型肝炎（乙肝）是以免疫為基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)性疾?。?］，病程中存在變異性，因此，疾病活動(dòng)和進(jìn)展的評(píng)估在這些患者的管理中具有極其重要的意義，臨床中多以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和HBV DNA 水平［2-3］評(píng)估患者肝臟病變的嚴(yán)重程度。然而，正常ALT 水平和低毒癥患者可能存在明顯的纖維化［4-6］。肝活檢是評(píng)估肝纖維化及肝壞死性炎癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于肝活檢是一種侵襲性操作，尋找一種無(wú)創(chuàng)診斷纖維化的方法至關(guān)重要。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）是由感染的肝細(xì)胞分泌的，是HBV 感染的特征性指標(biāo)［7-8］。有研究表明HBsAg 可以作為一種新的診斷指標(biāo)來(lái)描述乙肝疾病狀態(tài)［9］。而HBeAg 陰性慢性乙肝在我國(guó)HBV 相關(guān)性肝病中達(dá)到70%，研究血清HBsAg 與HBeAg陰性慢性乙肝患者的肝臟病理之間的關(guān)系對(duì)于判斷疾病的進(jìn)展具有重要意義［10］。在本研究中，旨在評(píng)價(jià)血清HBsAg 水平是否可成為HBeAg 陰性慢性乙肝患者肝纖維化的無(wú)創(chuàng)生物標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月至2018年6月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科就診未經(jīng)治療的慢性成人乙肝患者（HBsAg 檢測(cè)＞6 個(gè)月）且HBeAg 陰性共74 例，qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL 組54 例、qHBsAg ＜1 000 IU/mL 組20 例；無(wú)明顯纖維化組（S0-1）47 例、顯著纖維化（S2-4）組27 例，所有人都行肝臟活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒以及巨細(xì)胞病毒、EB 病毒、人免疫缺陷病毒（human immunodeficiedcy virus，HIV）等特殊病毒感染；（2）藥物、酒精性和自身免疫性疾病等所致肝損害；（3）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）以及其他系統(tǒng)的惡性腫瘤；（4）嚴(yán)重精神心理疾病患者，或重要臟器如心、肺、腎等器官功能不全的患者。入組的所有患者均簽署肝穿刺活檢知情同意書(shū)，本課題由寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 肝活組織學(xué)檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生使用一次性活檢針在超聲引導(dǎo)下使用16G 穿刺針，采集肝組織，長(zhǎng)度＞15 mm。置于10%中性甲醛中固定，常規(guī)石蠟包埋以及連續(xù)切片，常規(guī)行HE 及網(wǎng)狀纖維和（或）Masson 三色染色，由病理科醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片，參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［11］的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝纖維化分期。肝臟纖維化分期包括S0-1、S2、S3、S4 等4 期。纖維化分期為S2 及以上定義為顯著肝纖維化。

1.3 血清學(xué)檢測(cè)抽取患者空腹（至少8 h未進(jìn)食）靜脈血送至我院檢驗(yàn)科行ALT、AST、乙肝五項(xiàng)、HBV DNA 等測(cè)定。乙肝病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)：采用ELISA 法檢測(cè)HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。血清HBsAg 定量檢測(cè)值的范圍為0.05 ～250 IU/mL，若定量檢測(cè)值＞250 IU/mL，則使用手工或自動(dòng)稀釋程序?qū)颖具M(jìn)行稀釋后，再重復(fù)檢測(cè)。稀釋比例為1∶500 或1∶1 000。HBV-DNA 檢測(cè)：采用熒光測(cè)定PCR 法對(duì)HBV-DNA 水平進(jìn)行檢測(cè)。操作步驟嚴(yán)格按照儀器及試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。所有標(biāo)本都由同一位檢驗(yàn)科醫(yī)師操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料表示為例（%）。使用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)對(duì)兩組之間進(jìn)行比較。所有與HBVDNA 和血清HBsAg 相關(guān)的分析都是以對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換值（lg）進(jìn)行的分析。計(jì)算受試者工作特征曲線（ROC）下面積以獲得最佳的臨界點(diǎn)，用qHBsAg 鑒別纖維化分期，P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線特征本次分析共納入74 例HBeAg陰性的乙肝患者，qHBsAg水平＞1 000 IU/mL（n=54）和qHBsAg ＜1 000 IU/mL（n=20）。其中男52例（70.3%），女22例（29.7%）；年齡17 ～62歲，平均（39.65±9.5）歲，所有患者的基線特征見(jiàn)表1。大多數(shù)患者（73.0%）qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL，這些患者的AST［（44.8±18.1）vs.（29.7±10.1），P=0.001］、ALT［（45.2±16.9）vs.（33.6±9.1），P＜0.005］、HBV DNA［（lg 6.4±1.4）vs.（lg 4.0±1.2），P＜0.001］顯著高于qHBsAg 水平＜1 000 IU/mL 的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與qHBsAg 水平＜1 000 IU/mL（15%，P=0.029）相比，qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL 的患者更有可能發(fā)生S2-4 纖維化（44.5%）。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 不同纖維化程度患者相關(guān)指標(biāo)及qHBsAg 水平的比較表2 顯示了明顯纖維化（S2-4）和無(wú)明顯纖維化（S0-1）患者的基線參數(shù)27 例（36.5%）出現(xiàn)明顯纖維化（S2-4），這些患者的lg HBVDNA［（6.5±1.7）vs.（5.6±1.6）IU/mL］、ALT［（51.0±18.2）vs.（39.5 ± 18.0）］和AST［（46.9 ± 16.9）vs.（37.2 ±17.3）］顯著高于無(wú)明顯纖維化（S0-1）患者。而S0-1（3.53 ± 0.15）和S2-4 纖維化（3.62 ± 0.16，P= 0.07）患者的qHBsAg 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 qHBsAg聯(lián)合HBV DNA（＞2 000 IU/mL）對(duì)不同纖維化程度的分析在HBV DNA ＞2 000 IU/mL的患者中，qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL 與qHBsAg ＜1 000 IU/mL的患者相比，qHBsAg水平＞1 000 IU/mL的患者出現(xiàn)（S2-4）纖維化的比率（50.0%）明顯高于qHBsAg ＜1 000 IU/mL（7.1%，P=0.005）。但是，也有一半（50.0%）的患者發(fā)現(xiàn)輕度（S0-1）纖維化，如表3 所示。

表1 入選患者的一般特征Tab.1 General characteristics of selected patients

表2 嚴(yán)重纖維化（S2-4）和輕度纖維化（S0-1）的患者的基線參數(shù)Tab.2 Baseline parameters of patients with severe fibrosis（S2-4）and mild fibrosis（S0-1）± s

表2 嚴(yán)重纖維化（S2-4）和輕度纖維化（S0-1）的患者的基線參數(shù)Tab.2 Baseline parameters of patients with severe fibrosis（S2-4）and mild fibrosis（S0-1）± s

臨床信息年齡（歲）男性［例（%）］BMI（kg/m2）ALT（U/L）AST（U/L）HBV DNA lg（IU/mL）qHBsAglg（IU/mL）肝纖維化分期S0-1（n = 47）36.3 ± 9.8 30（63.8）27.4 ± 4.6 39.5 ± 18.0 37.2 ± 17.3 5.6 ± 1.6 3.53 ± 0.15 S2-4（n = 27）39.8 ± 9.7 22（81.5）27.4 ± 5.6 51.0 ± 18.2 46.9 ± 16.9 6.5 ± 1.7 3.62 ± 0.16 P 值0.125 0.123 0.955 0.010 0.022 0.025 0.07

2.4 HBsAg與肝纖維化的關(guān)系qHBsAg水平與肝纖維化之間的關(guān)系如圖1 所示。S0-1（3.53 ± 0.15）和S2-4（3.62 ± 0.16，P= 0.07）患者qHBsAg 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清qHBsAg 對(duì)S2-4 的鑒定準(zhǔn)確率較差（Auroc，0.62，P=0.085）。根據(jù)qHBsAg 水平的ROC 曲線，確定了檢測(cè)S2-4 纖維化的敏感性和特異性之間最佳的閾值。區(qū)分S2-4 的最佳qHBsAg 閾值為3 758 IU/mL，靈敏度為73.1%，特異性為54.2%，見(jiàn)圖2。

表3 HBV DNA 聯(lián)合HBsAg 臨界值對(duì)不同肝纖維化分期發(fā)生率的比較Tab.3 Comparison of HBV DNA combined with HBsAg cut-off value for the incidence of different liver fibrosis stages例（%）

3 討論

本研究評(píng)估了qHBsAg 定量水平是否有助于鑒別未經(jīng)治療的HBeAg 陰性慢性乙肝患者的顯著纖維化（S2-4）。結(jié)果表明，血清qHBsAg 不能區(qū)分出S2-4 纖維化患者，輕度纖維化和顯著纖維化的患者qHBsAg 的平均水平相似，此外，在qHBsAg水平＞1 000 IU/mL的患者中，低于一半的患者有顯著的纖維化（S2-4）。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)一半的非顯著纖維化（S0-1）的患者的qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL。更重要的是，qHBsAg ＜1 000 IU/mL 的患者存在明顯的纖維化（S2-4），類似于qHBsAg ＞1 000 IU/mL 的患者。故用qHBsAg 水平對(duì)這種疾病進(jìn)行分層是不可行的，本研究結(jié)果與HBeAg 陰性患者的其他研究一致，qHBsAg 水平并不能識(shí)別出顯著纖維化［12-14］。

圖1 qHBsAg 水平與肝纖維化之間的關(guān)系Fig.1 The relationship between qHBsAg levels and liver fibrosis

圖2 qHBsAg 的接收者工作特征曲線Fig.2 The receiver operating characteristic curve of qHBsAg

HBsAg 水平的變化是慢性乙肝患者免疫系統(tǒng)對(duì)HBV 清除能力的反應(yīng)，炎癥和纖維化是免疫清除對(duì)肝臟損傷的結(jié)果，但對(duì)HBsAg 水平與肝纖維化程度的相關(guān)性尚少見(jiàn)報(bào)道［15-16］。BUNETTO 等［17］研究qHBsAg 水平是否有助于診斷未經(jīng)治療的HBeAg 陰性慢性乙肝患者不同的HBV 分期，確定qHBsAg 的閾值水平為1 000 IU/mL，以區(qū)分處于“非活動(dòng)攜帶者”狀態(tài)的患者，其中單點(diǎn)結(jié)合定量HBsAg（1 000 IU/mL）和HBV DNA（2 000 IU/mL）即可識(shí)別非活性載體，診斷準(zhǔn)確率為94.3%。在本研究中，qHBsAg 水平＜1 000 IU/mL 的患者中有85%的患者纖維化（S0-1）不明顯。然而，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，qHBsAg ＞1 000 IU/mL 的患者中也有一半以上表現(xiàn)出無(wú)顯著纖維化，這一發(fā)現(xiàn)表明qHBsAg 水平與患者肝纖維化程度之間的相關(guān)性較弱。近年來(lái)也有許多研究提示qHBsAg 定量檢測(cè)結(jié)合HBV DNA 檢測(cè)應(yīng)用于臨床，為CHB 患者提供治療方案，并在治療過(guò)程中進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療管理，及時(shí)調(diào)整治療措施，提高治療效果和患者的依從性［18-20］。LARSSON 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，在HBeAg 陰性的HBV 感染者中，當(dāng)HBsAg ≤1 000 IU/mL 且HBV DNA ≤2 000 IU/mL 的患者，其肝臟病變程度要輕于HBsAg ≥1 000 IU/mL 且HBV DNA ≥20 000 IU/mL的患者。郜玉峰等［22］研究顯示HBeAg 陽(yáng)性患者的HBsAg 水平和HBV DNA 水平在輕度纖維化和中、重度纖維化兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HBeAg 陰性患者兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HBsAg 和HBV DNA 水平對(duì)肝纖維化程度的預(yù)測(cè)作用僅使用于HBeAg 陽(yáng)性患者。LI 等［23］對(duì)505例HBeAg 陽(yáng)性、ALT ≤2 ULN 的慢性乙肝患者研究發(fā)現(xiàn)：HBs Ag 水平在HBe Ag 陽(yáng)性患者纖維化評(píng)分呈強(qiáng)相關(guān)性（r= -0.50，P＜0.001），但在HBeAg 陰性患者中無(wú)相關(guān)性（r=0.09，P=0.239）。其他研究對(duì)相似結(jié)果也有報(bào)道［22-28］。本研究qHBsAg 聯(lián)合HBV DNA（＞2 000 IU/mL）對(duì)HBeAg 陰性的HBV 感染者的纖維化程度進(jìn)行相關(guān)分析，提示qHBsAg 定量與肝纖維化程度無(wú)顯著相關(guān)性。

血清qHBsAg 在纖維化鑒定中的準(zhǔn)確性低（AUC = 0.62），總體敏感性和特異性較差。盡管ROC 曲線分析確定qHBsAg 水平為3 758 IU/mL 是顯著纖維化（S2-4）的最佳閾值，但相應(yīng)的敏感性（73.1%）和特異性（54.2%）在臨床實(shí)際中對(duì)HBeAg 陰性無(wú)癥狀攜帶者評(píng)估纖維化程度的價(jià)值不高，由此可見(jiàn)血清qHBsAg 定量雖然可以評(píng)價(jià)病情，指導(dǎo)臨床治療，但從一定意義上仍不能代替肝活組織檢查。

本研究表明，HBeAg 陰性的慢性乙肝患者qHBsAg 水平無(wú)法幫助區(qū)分具有顯著纖維化的患者。盡管qHBsAg ＞1 000的患者比＜1 000 IU/mL 的患者更有可能出現(xiàn)明顯的纖維化，但是研究發(fā)現(xiàn)一半以上的非顯著纖維化患者qHBsAg 水平＞1 000 IU/mL。進(jìn)一步聯(lián)合HBV DNA（＞2 000 IU/mL）對(duì)纖維化的分析，表明HBsAg 和HBV DNA 水平對(duì)HBeAg 陰性的慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的預(yù)測(cè)價(jià)值較弱。應(yīng)前瞻性地評(píng)估用其他測(cè)試如瞬時(shí)彈性成像等補(bǔ)充這些組織學(xué)疾病的非侵入性標(biāo)志物的價(jià)值，特別是一些低病毒血癥的患者進(jìn)行評(píng)估，以便能夠?qū)崿F(xiàn)更好的疾病階段分層。但本文的研究樣本量較小，未能進(jìn)一步分層，因此，研究具有一定局限性，挖掘HBsAg 定量水平的臨床應(yīng)用價(jià)值具有挑戰(zhàn)性，后期可進(jìn)一步進(jìn)行深入研究與探討。