“望月式”體位在腔鏡乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

譚峰 朱燕雯 羅云峰 許敬萍 張普生

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院1麻醉科，2乳腺外科（廣州510282）

乳腺癌發(fā)病率占我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，死亡率的第五位［1］。自2003年以來(lái)，腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)中［2-3］，該技術(shù)有保護(hù)重要血管神經(jīng)［4-5］的作用，并有效解決了傳統(tǒng)手術(shù)難以克服的乳房美容效果問(wèn)題。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位，已無(wú)法滿(mǎn)足腔鏡乳腺癌手術(shù)的特殊需求。指南［6］推薦手術(shù)采用患者仰臥，肩背部墊高15°，患肢外展90°，或?qū)⑸现吧?，前臂屈曲固定于頭架的體位，在臨床應(yīng)用中也存在患者體位相關(guān)安全防護(hù)及無(wú)菌要求等方面的不足。本研究團(tuán)隊(duì)在深入臨床實(shí)踐，結(jié)合相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)“望月式”體位應(yīng)用于腔鏡乳腺癌手術(shù)，對(duì)體位擺放耗時(shí)、術(shù)中體位調(diào)整次數(shù)、患者舒適度、皮膚壓紅發(fā)生率及患肢功能并發(fā)癥進(jìn)行臨床比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取2018年4月至2019年4月在我院乳腺外科行腔鏡乳腺癌手術(shù)患者283例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺活檢病理證實(shí)為乳腺癌的臨床分期Ⅰ、Ⅱ期女性患者；（2）腫瘤最大徑不超過(guò)3 cm；（3）臨床腋窩淋巴結(jié)陰性（新輔助化療后臨床腋窩淋巴結(jié)陰性）；（4）既往無(wú)腋窩手術(shù)及放療史；（5）無(wú)其他惡性腫瘤史；（6）患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床分期Ⅲ期及以上乳腺癌患者；（2）既往腋窩手術(shù)及放療史；（3）患側(cè)上肢損傷或手術(shù)史，上肢活動(dòng)受限者；（4）患者有嚴(yán)重心肺功能疾病難以耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料283 例患者均為單側(cè)病變，術(shù)前穿刺病理活檢確診為乳腺癌，病理類(lèi)型非特殊型浸潤(rùn)性癌260 例，黏液癌6 例，癌肉瘤1 例，Paget 病3 例，原位癌13 例。使用隨機(jī)單盲方法，觀察組采用“望月式”體位142 例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)體位141例，均在氣管插管全身復(fù)合麻醉下行腔鏡乳腺癌手術(shù)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、腫瘤最大徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of patient characteristics between two groups ± s

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of patient characteristics between two groups ± s

組別觀察組對(duì)照組P 值年齡（歲）49.5 ± 9.7 49.3 ± 10.4 0.56身高（cm）156.3 ± 4.3 156.6 ± 4.3 0.62體質(zhì)量（kg）56.8 ± 6.0 57.1 ± 6.0 0.86腫瘤最大徑（mm）18.4 ± 4.8 19.1 ± 5.0 0.416

1.3 研究方法

1.3.1 “望月式”體位設(shè)計(jì)（1）體位設(shè)計(jì)［7］：患者取仰臥位，骶尾部超出手術(shù)床背板，至腿板折疊處5 cm；待氣管內(nèi)全麻完成后，調(diào)整患側(cè)軀干與手術(shù)床沿于同一垂直面。體位墊抬高患側(cè)軀干約20°，健側(cè)軀干使用骨盆固定架于髂骨處固定?；紓?cè)上肢上舉、外展，肘關(guān)節(jié)呈90°，使前臂位于雙眼上方。于平患側(cè)外耳道處固定麻醉頭架，用棉布/棉墊包裹患側(cè)上臂下1/3、前臂及手部，繃帶/固定帶纏繞于麻醉頭架上，保持腋窩皮膚展平。健側(cè)上肢自然外展并固定于托手架上?；紓?cè)下肢與軀干位于同一直線(xiàn)上，健側(cè)下肢外展，調(diào)整、固定雙下肢約成45°夾角。（2）體位評(píng)價(jià)：體位擺放完成后患者軀干固定，不隨手術(shù)操作而滑動(dòng)；術(shù)野腋窩淋巴脂肪組織暴露清晰，術(shù)者操作舒適便捷；患者術(shù)后恢復(fù)仰臥位后，固定部位無(wú)明顯壓痕，骶尾部無(wú)發(fā)紅。

1.3.2 “望月式”體位操作團(tuán)隊(duì)參與本研究團(tuán)隊(duì)成員共8 人，包括3 名手術(shù)醫(yī)生和5 名手術(shù)室護(hù)士，負(fù)責(zé)兩組體位安置操作。以工作坊形式，同質(zhì)化完成體位操作培訓(xùn)、考核。

1.3.3 觀察組手術(shù)體位觀察組采用改良“望月式”體位。（1）術(shù)前評(píng)估患者皮膚完整性，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，上肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)情況。（2）患者仰臥，自行調(diào)整骶尾部位置，超出手術(shù)床背板與腿板折疊處5 cm。（3）麻醉后，4 人同時(shí)移動(dòng)患者，完成“望月式”體位擺放?！巴率健斌w位擺放見(jiàn)圖1、2。

圖1 “望月式”體位擺放整體觀Fig.1 Total view of position“l(fā)ooking at the moon”

圖2 “望月式”體位擺放步驟Fig.2 Placement steps of position“l(fā)ooking at the moon”

1.3.4 對(duì)照組手術(shù)體位對(duì)照組采用推薦手術(shù)體位。（1）患者仰臥，患側(cè)肩背部墊高15°，必要時(shí)術(shù)中調(diào)整手術(shù)床向健側(cè)傾斜。（2）患側(cè)上肢前伸，前臂屈曲90°固定于頭架上。（3）健側(cè)上肢外展，固定于托手架。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 體位擺放指標(biāo)從體位擺放操作開(kāi)始到體位固定結(jié)束，記錄體位擺放耗時(shí)及術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求體位調(diào)整次數(shù)。

1.4.2 圍手術(shù)期特征比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間及總引流量。

1.4.3 患者舒適度術(shù)后即刻檢查患側(cè)上肢及軀干皮膚完整性，患側(cè)上肢皮膚紅痕、皺褶，上肢腫脹程度，手術(shù)體位改變程度（下滑程度、側(cè)偏程度）；術(shù)后72 h 觀察患側(cè)上肢腫脹程度，神經(jīng)損傷情況（上肢麻木、疼痛，手指靈活度），肌肉損傷情況（上肢活動(dòng)、腰背部疼痛）。

1.4.4 醫(yī)生滿(mǎn)意度術(shù)后請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生填寫(xiě)“滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷”，評(píng)價(jià)5 個(gè)方面的滿(mǎn)意度：手術(shù)體位固定速度、手術(shù)體位安全性、醫(yī)生操作舒適度、體位擺放是否有利于手術(shù)/麻醉開(kāi)展、是否有利于觀察病情。每個(gè)問(wèn)題選項(xiàng)為1 ～5 分，分別代表“不滿(mǎn)意”、“無(wú)差別”、“基本滿(mǎn)意”、“滿(mǎn)意”、“非常滿(mǎn)意”，總分最高25 分，最低5 分?？偡郑?0 為滿(mǎn)意，總分10 ～20 分為一般滿(mǎn)意，總分＜10 分為不滿(mǎn)意。計(jì)算每份問(wèn)卷的總分并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 “望月式”體位設(shè)計(jì)通過(guò)測(cè)量體位相關(guān)數(shù)據(jù)，利用三角函數(shù)計(jì)算，獲得“望月式”體位擺放測(cè)量結(jié)果：患側(cè)軀干墊高約8.8 cm，與床面成角約20°，患側(cè)上肢外展27.5°，上舉115°，見(jiàn)表2。

表2 “望月式”體位擺放測(cè)量結(jié)果Tab.2 Results of position“l(fā)ooking at the moon”

2.2 體位調(diào)整次數(shù)及體位擺放耗時(shí)比較兩組體位擺放耗時(shí)中，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。觀察組術(shù)中無(wú)需調(diào)整手術(shù)體位，對(duì)照組則需根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整體位，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)體位調(diào)整次數(shù)及體位擺放耗時(shí)比較Tab.3 Comparison of adjustments and time consuming between two groups ± s

表3 兩組手術(shù)體位調(diào)整次數(shù)及體位擺放耗時(shí)比較Tab.3 Comparison of adjustments and time consuming between two groups ± s

組別觀察組對(duì)照組P 值體位調(diào)整次數(shù)（次）0 1.50 ± 0.60＜0.01體位擺放耗時(shí)（min）9.51 ± 0.86 12.60 ± 1.99＜0.01

2.3 圍手術(shù)期特征比較283 例患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例，觀察組手術(shù)時(shí)間優(yōu)于傳統(tǒng)體位組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后引流時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組圍手術(shù)特征比較Tab.4 Perioperative characteristics of two groups x ± s

2.4 術(shù)后患者舒適度比較比較兩組患者的術(shù)后即刻檢查和術(shù)后72 h 觀察情況，觀察組患者舒適度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5、6。

表5 兩組患者術(shù)后即刻情況對(duì)比Tab.5 Complication after operation in two groups例

表6 兩組患者術(shù)后72 h 情況對(duì)比Tab.6 Complication of 72 hours after operation between two groups例

2.5 術(shù)后醫(yī)生滿(mǎn)意度比較改良體位組手術(shù)醫(yī)生滿(mǎn)意度為98.6%，麻醉醫(yī)生滿(mǎn)意度為97.9%，均優(yōu)于傳統(tǒng)體位組，見(jiàn)表7。

2.6 隨訪結(jié)果隨訪3 ～6 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為5 個(gè)月，兩組患者上肢活動(dòng)度良好，無(wú)上肢淋巴水腫及上肢靜脈血栓形成病例。

表7 兩組醫(yī)生滿(mǎn)意度比較Tab.7 Comparison of doctor satisfaction between two groups例

3 討論

3.1 提高腔鏡乳腺癌手術(shù)的安全性腔鏡技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌外科治療，能有效保護(hù)肋間臂神經(jīng)以及減少腋窩損傷［8］，減少上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，縮小手術(shù)創(chuàng)面損傷范圍［9-10］，且通過(guò)縮短手術(shù)切口，能取得良好美容效果，進(jìn)而改善乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量［11-12］。腔鏡手術(shù)也同樣需要良好的手術(shù)視野區(qū)域暴露和清晰度。綜合乳腺生理解剖特點(diǎn)，腔鏡手術(shù)操作時(shí)需人為制造腔鏡器械在體內(nèi)的操作腔隙，并提供足夠的體外無(wú)菌空間滿(mǎn)足器械移動(dòng)需求。對(duì)照組采用指南推薦的體位方法，術(shù)中因腋窩區(qū)域無(wú)法完全展開(kāi)，存在體內(nèi)腔隙脂肪堆積、肋間臂神經(jīng)暴露不清等缺陷，增加了手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)。觀察組將腋窩平展納入標(biāo)準(zhǔn)體位擺放的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)改進(jìn)患側(cè)上肢上舉和外展的角度［13］，松弛胸大肌的同時(shí)，在生理角度范圍內(nèi)擴(kuò)展腔內(nèi)器械的活動(dòng)空間，保證肋間臂神經(jīng)被拉直并與軀干水平面平行，有利于保護(hù)肋間臂神經(jīng)以及辨別術(shù)區(qū)空間位置，避免誤傷重要的血管、淋巴管和神經(jīng)組織。同時(shí)，觀察組根據(jù)腔鏡器械工作桿的活動(dòng)度，設(shè)計(jì)的患側(cè)軀干抬高角度，通過(guò)保障腔鏡器械體外移動(dòng)空間的無(wú)菌性，從而降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者在腔鏡手術(shù)中的出血量及術(shù)后引流情況中無(wú)明顯差異，但觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組。改進(jìn)的“望月式”體位能夠通過(guò)放松腋窩組織，滿(mǎn)足腔鏡手術(shù)術(shù)野暴露需求，有效縮短手術(shù)操作時(shí)間，保障手術(shù)安全。

3.2 提高腔鏡乳腺癌手術(shù)患者的安全與舒適度手術(shù)體位是確保手術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，滿(mǎn)足手術(shù)操作需同時(shí)維持患者正常的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等重要器官功能［14］。全麻狀態(tài)下，患者全身肌肉處于松弛狀態(tài)，生理反射減弱［15］，無(wú)法應(yīng)對(duì)因體位安置操作造成的推拉。肢體在缺乏有效防護(hù)措施時(shí)出現(xiàn)肢體下滑，會(huì)導(dǎo)致?tīng)坷^(guò)度造成的肌肉甚至臂叢神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷［16-17］。朱曉麗等［18］建議在無(wú)菌狀態(tài)下將手臂置于手術(shù)野旁，根據(jù)手術(shù)進(jìn)度隨時(shí)調(diào)整上肢位置的方法。劉秋榮等［19］設(shè)計(jì)出展望式體位，將前臂固定于麻醉頭架，減少術(shù)中的上肢牽拉，降低因體位造成的肌肉神經(jīng)損傷。本研究在上述體位研究基礎(chǔ)上進(jìn)行體位改進(jìn)，因體位安置后觀術(shù)野呈一側(cè)上肢上舉、外展?fàn)?，形似“猴子望月”而命名“望月式”體位。對(duì)照組墊高患者肩背部時(shí)，軀干與頭頸無(wú)法保持在同一水平線(xiàn)，容易導(dǎo)致頸部、腰背部的肌肉損傷；術(shù)中調(diào)整手術(shù)床向健側(cè)傾斜，腰背部體表皮膚、患者肢體均可因牽拉移位，造成皮膚紅痕、皺褶等損傷，甚至患肢功能性損傷。觀察組通過(guò)數(shù)據(jù)測(cè)量，設(shè)計(jì)患側(cè)整體軀干抬高20°，患肢外展25 ～30°、上舉115 ～120°，肘關(guān)節(jié)呈90°，前臂置于雙眼前方。觀察組將體位固定安全納入研究?jī)?nèi)容，強(qiáng)調(diào)骨盆固定架加軟墊固定于健側(cè)髂前上棘骨性結(jié)構(gòu)處，解決重力及術(shù)中操作影響因素，避免術(shù)中軀體移位；通過(guò)避免固定架壓迫肋軟骨區(qū)域，保持胸廓的呼吸循環(huán)；患肢保持腕關(guān)節(jié)處于休息位，避免肘關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收，在采用手術(shù)巾/棉墊進(jìn)行包裹保護(hù)后，松緊適宜纏繞固定于麻醉頭架上，避免皮膚與金屬直接接觸造成電燒灼以及過(guò)度加壓影響上肢靜脈循環(huán)。改進(jìn)的“望月式”體位，通過(guò)提高體位的安全性和舒適度以規(guī)避術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，亦可減輕手術(shù)患者的心理負(fù)擔(dān)［20-21］，對(duì)于縮短平均住院時(shí)間具有臨床意義。

3.3 提高醫(yī)護(hù)操作便捷滿(mǎn)意度通過(guò)測(cè)量與計(jì)算，規(guī)范腔鏡乳腺癌手術(shù)體位的擺放流程，建立擺放標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法。在體位擺放過(guò)程中，觀察組體位調(diào)整次數(shù)少，無(wú)需反復(fù)搬動(dòng)患者，較對(duì)照組更加省時(shí)省力。術(shù)中因無(wú)需調(diào)整手術(shù)床向健側(cè)傾斜滿(mǎn)足腔鏡手術(shù)的操作需求，不但減輕了觀察組臺(tái)下護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，手術(shù)醫(yī)生亦無(wú)需暫停手術(shù)操作等待體位調(diào)整，麻醉醫(yī)生也避免了因術(shù)中臨時(shí)調(diào)整手術(shù)體位帶來(lái)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。改進(jìn)的“望月式”體位，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)護(hù)操作的便捷性，從而提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)滿(mǎn)意度。

綜上所述，本研究中設(shè)計(jì)的“望月式”體位，能有效提高腔鏡乳腺癌手術(shù)安全性，并具有術(shù)野暴露佳、體位相關(guān)并發(fā)癥少、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)。但“望月式”體位擺放過(guò)程中，仍需多名手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員共同配合，搬動(dòng)、調(diào)整患者體位。因此，研究團(tuán)隊(duì)擬研發(fā)新型體位防護(hù)用具，在保障手術(shù)安全和舒適度的同時(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化體位擺放所需人力與時(shí)間，縮短麻醉時(shí)間，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。