代謝綜合征對嚴(yán)重創(chuàng)傷急救患者預(yù)后的影響

王心治 張勇 許海波 冷紅 蒲麗

1蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科（江蘇蘇州215000）；2蘇州市姑蘇區(qū)婦幼保健所（江蘇蘇州215000）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是指人體的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)［1］。國內(nèi)報道成年人群的MS 患病率在21.97%～23.46%［2-3］。損傷是急診入院治療患者就診的常見住院病因［4］。一項(xiàng)針對美國752 023 例急診普通外科患者的報道顯示，MS 會增加其并發(fā)癥及再次住院的風(fēng)險，且增加了闌尾切除術(shù)后患者的死亡率［5］。但是，MS 對創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響鮮見文獻(xiàn)報道。本研究擬就MS 及其組分對嚴(yán)重創(chuàng)傷急救患者預(yù)后的影響展開探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象2016年3月至2019年11月在我院急診科就診的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者892 例，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者47 例，實(shí)際納入研究患者845 例。

致傷原因：火器傷5 例（0.59%）；刀砍傷11 例（1.30%）；重物砸傷35 例（4.14%）；擠壓傷36 例（4.26%）；自行摔傷53 例（6.27%）；高墜傷235 例（27.81%）；交通事故467 例（55.27%）；其他原因3例（0.36%）。損傷位置：體表253 例（29.94%）；四肢294 例（34.79%）；骨盆97 例（11.48%）；腹部及盆腔器官298 例（35.27%）；面部114 例（13.49%）；胸部563 例（66.63%）；頭頸599 例（70.89%）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18 歲；（2）病歷及隨訪資料完整；（3）本院急診科為首診科室，入院前無其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷；（4）損傷嚴(yán)重度評分（injury severity score，ISS）≥16 分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）反復(fù)住院；（2）患者或其家屬入院后不配合治療或放棄治療；（3）自行要求出院；（4）入院前3 個月內(nèi)ICU 入住史；（5）嚴(yán)重器官病變史；（6）既往器官移植史；（7）并存其他可能影響患者短期生存率的既往疾病史。

1.2 研究方法根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者M(jìn)S 患病狀況將患者分為MS 組和非MS 組。MS 組為嚴(yán)重創(chuàng)傷合并MS 患者，非MS 組為嚴(yán)重創(chuàng)傷未合并MS 患者。對比分析兩組患者的預(yù)后；如患者已出院，則給患者或其家屬打電話詢問其臨床結(jié)局。

1.3 研究指標(biāo)（1）MS［1］：具備以下4 項(xiàng)組成成分中的3 項(xiàng)或全部者即可診斷為MS：①血脂紊亂：空腹血HDL-C 男性＜0.9 mmol/L（35 mg/dL）女性＜1.0 mmol/L（39 mg/dL）和（或）空腹血TG ≥1.7 mmoL（150 mg/dL）；②肥胖和（或）超重：BMI ≥25.0 kg/m2；③高血壓：已經(jīng)確診為高血壓并接受治療者和（或）舒張壓/收縮壓≥90/140 mmHg；④高血糖：已經(jīng)確診為糖尿病并接受治療者和（或）OGTT 2 hPG≥7.8 mmoL（140 mg/dL）和（或）FPG ≥6.1 mmoL（110 mg/dL）。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷［6］：ISS評分≥16。（3）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）［7］：BMI=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。超重為BMI ≥24.0（kg/m2）；肥胖為BMI≥28（kg/m2）。（4）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）：包括肢體運(yùn)動、語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)3個評分系統(tǒng)，總分0 ～15分?；颊叩梅钟?，說明其意識狀況愈好。昏迷為8 分以下，中度意識障礙為9 ～11 分，輕度意識障礙為12 ～14 分，意識清楚為15分。（5）急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）：包括慢性健康狀況、年齡、急性生理學(xué)3 個評分系統(tǒng)。總分為0 ～71分。分值愈高說明患者病情愈嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23.0 進(jìn)行研究資料分析。觀測資料中的正態(tài)計量數(shù)據(jù)，以x±s描述。兩組間的比較采用成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)（統(tǒng)計量為t）。偏態(tài)資料以中位數(shù)M（P25，P75）描述，兩組間比較為Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)（統(tǒng)計量為Z）。

計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)（統(tǒng)計量為χ2）。預(yù)后影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic 回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料845 例嚴(yán)重創(chuàng)傷中，MS 患者43 例，非MS 患者802 例，MS 患病率5.09%。MS 患者的年齡、男性占比、BMI 均高于非MS 患者。見表1。

2.2 患者并發(fā)癥狀況MS 患者急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、心臟驟停、褥瘡、手術(shù)部位感染的發(fā)病率均高于非MS 患者。見表2。

表1 兩組患者基線資料對比Tab.1 Comparison of baseline data between two groups x ± s

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)病狀況對比Tab.2 Comparison of complications between the two groups例（%）

2.3 MS 與其組分對患者3 個月生存率的影響納入研究的845 例患者在急救3 個月后，死亡患者63 例，生存患者782 例，死亡率7.46%。MS 及其組分對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者3 個月內(nèi)生存率影響的單因素分析見表3。在排除MS 的情況下，將MS 組分和患者基線資料、治療狀況、并發(fā)癥狀況作為自變量，以患者是否死亡作為因變量（死亡=1，未死亡=0）進(jìn)行l(wèi)ogisitic 回歸分析。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，BMI ≥28 是影響患者死亡的唯一MS 組分。見表4。

表3 生存患者和死亡患者的MS 及其組分比較Tab.3 Comparison of MS and its components between surviving patients and dead patients 例（%）

3 討論

本次調(diào)查中MS 患病率為5.09%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)成年人群MS 患病率報道［2-3］。這可能和納入研究對象的社會人口學(xué)差異有關(guān)。本次調(diào)查對象以年輕人群、男性為主。既往研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者以青壯年男性為主［8］，與本次調(diào)查結(jié)論相同。相較于年老、女性患者，年輕、男性人群的MS 患病率較低［9］。

表4 MS 組分對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡影響的logisitic 回歸分析Tab.4 Logisitic regression analysis of the influence of MS components on the death of patients with severe trauma

本次調(diào)查結(jié)果顯示MS 患者的急性腎損傷、MODS、ARDS、心臟驟停、褥瘡及手術(shù)部位感染的發(fā)生率均高于非MS 患者。這可能和MS 組分有關(guān)。MS 組分血糖已經(jīng)被證明和感染存在關(guān)聯(lián)［10］。既往研究發(fā)現(xiàn)，MS 可以增加患者的手術(shù)部位感染率［11］，這可能是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者膿毒癥發(fā)病率增加的原因。其他可能導(dǎo)致膿毒癥的感染源如腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)感染在本研究中未被發(fā)現(xiàn)。此外，感染已經(jīng)被證明是褥瘡、心臟驟停發(fā)病的誘因之一［12-13］。MS 是急診普通外科患者術(shù)后腎臟并發(fā)癥發(fā)病的危險因素［5］。

本研究中MS 創(chuàng)傷患者的病死率遠(yuǎn)高于非MS創(chuàng)傷患者。機(jī)體在發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后，免疫系統(tǒng)會變得失調(diào)與過度活躍。細(xì)胞因子的釋放改變了細(xì)胞膜的滲透性與功能，最終導(dǎo)致幾乎所有器官系統(tǒng)的災(zāi)難性后果［14］。心功能不全是創(chuàng)傷患者死亡的重要原因［15］。而MS 疾病本身就是心血管事件發(fā)病的危險因素［16］。因此，MS 對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者心血管的影響較常人更加嚴(yán)重，這亦可以解釋MS 組患者中較高的心臟驟停發(fā)生率。本次研究發(fā)現(xiàn)MS 組分中，只有BMI ≥28 是患者死亡的危險因素。提示肥胖是導(dǎo)致患者死亡的驅(qū)動因素。美國一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，肥胖會增加閉合性創(chuàng)傷患者的死亡率［17］。其病理生理機(jī)制可能和胰島素抵抗有關(guān)。肥胖是空腹血糖受損和糖尿病發(fā)病的風(fēng)險因素［18］。在無癥狀肥胖青少年兒童中，胰島功能障礙的患病率很高［19］。MICHELE 等［20］認(rèn)為MS是由胰島素抵抗維持的。而臨床報道也證實(shí)，胰島素抵抗會增加危重患者的病死率［21-22］。

MS 有導(dǎo)致患者猝死的風(fēng)險［23］。本研究發(fā)現(xiàn)，MS 會增加嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥發(fā)病率及病死率，盡管從研究結(jié)果來看，肥胖是導(dǎo)致患者死亡的直接因素，但肥胖所引發(fā)的一系列繼發(fā)反應(yīng)如胰島素產(chǎn)生障礙可能是致患者死亡的根本原因。當(dāng)然，本研究也具有局限性，研究對象以年輕、男性為主，限制了研究結(jié)論的普適性。