促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合亞低溫治療中重度新生兒缺氧缺血性腦病療效及治療期間安全性分析

李修晶 趙芳萍 劉東海 石靜云 談笑 王陸軍

甘肅省婦幼保健院（蘭州730000）

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encepholopathy，HIE）是導(dǎo)致新生兒死亡和致殘的主要原因之一［1-2］，近年來隨著臨床研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，亞低溫治療可顯著改善學(xué)齡兒童認(rèn)知功能，降低HIE 病死率、致殘率，但仍有50%左右HIE 患兒會(huì)發(fā)生嚴(yán)重致殘或死亡等不良事件。促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種激素樣物質(zhì)，能促進(jìn)紅細(xì)胞生成［5-6］，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明其具有一定腦保護(hù)作用［7］，在亞低溫基礎(chǔ)上聯(lián)合EPO 治療HIE已成為近年研究熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，外源性使用EPO 會(huì)導(dǎo)致血小板活性增強(qiáng)、血栓形成等不良事件［8］，而有研究顯示，低劑量重組人促紅細(xì)胞生成素（rh-EPO）治療中度HIE，能減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良事件［9］。關(guān)于其治療期間安全性，臨床尚不統(tǒng)一。因此，本研究以前瞻性隨機(jī)研究設(shè)計(jì)，設(shè)置陰性對(duì)照組，旨在進(jìn)一步探討EPO聯(lián)合亞低溫治療的安全性，并探討治療中重度HIE 的效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年3月至2019年6月收治的滿足亞低溫標(biāo)準(zhǔn)的中重度HIE 患兒92 例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體質(zhì)量≥2 500 g，胎齡≥36 周；符合亞低溫治療標(biāo)準(zhǔn)［10］，并于6 h 內(nèi)進(jìn)行亞低溫治療；符合中重度HIE 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［11］；復(fù)蘇時(shí)間＞15 min 或1 min Apgar 評(píng)分＜3 分，5 min Apgar 評(píng)分＜5 分；出生后60 min 內(nèi)PH ＜7.10 或BE ≤-16 mmol/L；出生6 h 內(nèi)出現(xiàn)驚厥、反射異常、昏迷、呼吸不規(guī)律、肌張力低下等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；患兒家屬均知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性代謝異常、染色體異常、畸形等先天性疾病；嚴(yán)重肝腎功能疾病者；母親產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)伴有嚴(yán)重感染者；母親有吸毒史或麻醉依賴者；亞低溫及EPO 治療禁忌證；出血傾向、嚴(yán)重失血性貧血、呼吸道阻塞性疾病；顱內(nèi)出血、顱骨骨折等導(dǎo)致腦損傷。所有患兒按照就診順序編號(hào)，并采用電腦隨機(jī)數(shù)字表，按照1∶1 配對(duì)原則，隨機(jī)生成分組，各46 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)制定的HIE 標(biāo)準(zhǔn)［11］或經(jīng)aEEG 掃描20 min 以上監(jiān)測出現(xiàn)異常：（1）上邊界電壓≤10 μV 為嚴(yán)重異常；（2）下邊界電壓＜5 μV 且上邊界電壓＞10 μV 為重度異常；（3）驚厥發(fā)作。存在上述任意一項(xiàng)即可確診。

1.3 治療方法所有患兒均參照《實(shí)用新生兒學(xué)》進(jìn)行HIE 常規(guī)治療。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組亞低溫聯(lián)合EPO（重組人促紅素注射液，批準(zhǔn)文號(hào)S20050090）治療，（1）亞低溫治療：采用亞低溫治療儀（美國CSZ）治療，患兒置于變溫循環(huán)液的低溫墊上，以患兒體溫設(shè)置初始溫度，每隔10 min 檢測1 次肛溫，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整治療儀溫度，1 h 內(nèi)增溫至維持溫度33.5 ℃，維持此溫度3 d；3 d 后予以自然復(fù)溫，每隔6 h 檢測肛溫1 次，確保肛溫增幅＜0.5 ℃/h，對(duì)12 h 后溫度未至36 ℃患兒予以輔助遠(yuǎn)紅外線輻射升溫措施。（2）EPO 治療：于出生后12 h 內(nèi)靜脈滴注rh-EPO（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20050090）1 000 U/kg，隔天1 次，治療14 d。

1.3.2 對(duì)照組給予亞低溫治療72 h，方法同對(duì)照組，同時(shí)于出生后12 h 內(nèi)靜脈滴注與實(shí)驗(yàn)組EPO 同等劑量、同樣給藥方法的生理鹽水，隔天1 次，治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性評(píng)估監(jiān)測治療期間生命體征、血常規(guī)肝腎功能、血糖等情況，并統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組治療期間不良事件發(fā)生情況。（1）一般不良事件：①低血壓、凝血功能障礙、腎功能異常、低鈉血癥、低鉀血癥、骨髓抑制、肝酶升高、呼吸窘迫、全身性感染、低鈣血癥、體溫控制困難、低溫導(dǎo)致的顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥。（2）嚴(yán)重不良事件：嚴(yán)重心律失常；大靜脈血栓形成；無法糾正的低血壓（充分補(bǔ)液和輸注≥20 μg/（kg·min）多巴胺仍然無法糾正；（3）治療期間放棄治療事件；（4）死亡。

1.4.2 常規(guī)生化指標(biāo)檢測對(duì)比兩組亞低溫治療前、EPO 治療結(jié)束后常規(guī)生化指標(biāo)［紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板（PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐、C 反應(yīng)蛋白（CRP）］變化情況。

1.4.3 神經(jīng)行為評(píng)定于出生后7、14、28 d 分別采用新生兒神經(jīng)行為評(píng)定（NBNA，20 項(xiàng)）進(jìn)行評(píng)估［12］，均由同一組醫(yī)師評(píng)估，評(píng)估前統(tǒng)一培訓(xùn)考核，合格后方可參與評(píng)估。評(píng)估環(huán)境設(shè)置；喂奶后1 h，室溫設(shè)置22 ～27 ℃，安靜或光線半暗環(huán)境下評(píng)估。評(píng)估時(shí)間：10 min；檢查工具：秒表1 個(gè)、長方形紅色塑料盒1 個(gè)，直徑為6 ～8 cm 紅色皮球1 個(gè)，手電筒1 個(gè)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：基本項(xiàng)目20 個(gè)，原始反射3 項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4 項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4 項(xiàng)、行為能力6 項(xiàng)、一般評(píng)價(jià)3 項(xiàng)。每項(xiàng)評(píng)分1 ～2 分，滿分40分，35 分及以上為正常，＜35 分為異常。若患兒中途哭鬧不配合，可先中斷，進(jìn)行間隔檢查。

1.4.4 嬰幼兒智能發(fā)育評(píng)估兩組患兒均于生后3月齡、6月齡、1年進(jìn)行智能發(fā)育（CDCC）評(píng)估［13］，包括智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）。其中采用智力發(fā)育量表評(píng)估MDI，主要通過嬰幼兒感知是否敏銳、有無分辨能力、對(duì)外界能否做出一些反應(yīng)能力、有無記憶學(xué)習(xí)回答各種問題能力、抽象思維早期概括或分類能力以及對(duì)聲音反應(yīng)等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，共121 個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)分值依次分為智能非常優(yōu)秀（≥130 分）、智能優(yōu)秀（120～129 分）、智能中上等（110 ～119 分）、智能中等（90 ～109分）、智能中下等（80 ～89分）、智能處于邊緣狀態(tài)（70 ～79）、智能缺陷（≤69）等7個(gè)智能等級(jí)。

1.4.5 預(yù)后隨訪兩組患兒出院后隨訪1年，出生后3 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪1 次，3 ～6 個(gè)月時(shí)每2 個(gè)月隨訪1 次，6 ～12 個(gè)月時(shí)3 個(gè)月隨訪1 次。由本院進(jìn)行培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行頭形、頭圍、運(yùn)動(dòng)發(fā)育、肌張力、姿勢與反射神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組比較t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，兩組比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料兩組孕周、性別、體重、1 min Apgar 評(píng)分、驚厥、順產(chǎn)發(fā)生情況等基線資料均衡可比（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料Tab.1 Two sets of baseline data

2.2 兩組NBNA 比較實(shí)驗(yàn)組出生后7、14、28 d NBNA評(píng)分呈升高趨勢，且均大于對(duì)照組（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組NBNA 比較Tab.2 Comparison of two groups of NBNA x±s，分

2.3 CDCC實(shí)驗(yàn)組3月齡、6月齡、12月齡MDI和PDI 評(píng)分均大于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 生化指標(biāo)比較亞低溫治療前兩組Hb、RBC、HcT、PLT、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐、CRP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；EPO 治療結(jié)束后觀察組Hb、RBC、HcT 高于對(duì)照組，PLT 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；EPO 治療結(jié)束后兩組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐、CRP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 治療期間安全性分析兩組治療期間均無嚴(yán)重不良事件、放棄治療事件、死亡事件發(fā)生，兩組一般不良事件發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表3 兩組CDCC 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of two groups of CDCC scores x±s，分

2.6 后遺癥發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組后遺癥發(fā)生率（8.70%）與對(duì)照組（13.04%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

3 討論

HIE 主要是因圍生期窒息缺血缺氧導(dǎo)致腦損傷［14-15］，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國新生兒HIE 發(fā)生率占活產(chǎn)兒0.3% ～0.6%，但其中15% ～20% HIE在新生兒期即死亡，存活人數(shù)中仍有20% ～30%患兒會(huì)遺留不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［16］。

表4 生化指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of biochemical indicators ± s

表4 生化指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of biochemical indicators ± s

時(shí)間亞低溫治療前EPO 治療結(jié)束后組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)46 46 46 46 Hb（g/L）169.82 ± 31.08 154.79 ± 41.60 1.963 0.053 155.01 ± 20.53 137.48 ± 21.89 3.962＜0.001 RBC（× 1012/L）5.53 ± 4.74 4.30 ± 1.15 1.710 0.091 4.58 ± 0.53 4.09 ± 0.62 4.074＜0.001 HcT（%）50.67 ± 8.50 46.87 ± 11.81 1.771 0.080 46.19 ± 5.68 40.16 ± 6.38 4.788＜0.001 PLT（× 109/L）200.24 ± 76.89 219.38 ± 60.49 1.327 0.188 203.88 ± 86.68 387.59 ± 133.95 7.809＜0.001時(shí)間亞低溫治療前亞低溫治療結(jié)束時(shí)組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)46 46 46 46谷丙轉(zhuǎn)氨酶74.50 ± 106.39 60.93 ± 65.90 0.735 0.464 64.79 ± 116.38 56.93 ± 93.86 0.357 0.722心肌酶472.85 ± 460.84 411.62 ± 581.58 0.560 0.577 200.75 ± 277.73 270.95 ± 450.28 0.900 0.371肌酐84.97 ± 39.01 90.55 ± 43.40 0.649 0.518 60.64 ± 51.46 74.76 ± 53.48 1.290 0.200 CRP 6.26 ± 9.60 11.02 ± 20.47 1.428 0.157 13.04 ± 21.67 15.65 ± 27.26 0.508 0.613

表5 兩組一般不良事件發(fā)生率對(duì)比Tab.5 Comparison of the incidence of general adverse events between the two groups 例

表6 兩組后遺癥發(fā)生率比較Tab.6 Comparison of incidence of sequelae between two groups 例（%）

現(xiàn)階段亞低溫是治療HIE 有效手段［17-18］，研究資料顯示，其能通過人工誘導(dǎo)的方法，選擇性將患兒腦溫降低2～4 ℃，能夠調(diào)節(jié)腦血流速度，降低腦細(xì)胞能量代謝及氧耗，降低顱內(nèi)壓及興奮性氨基酸的釋放，減少氧自由基的生成，緩解腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞功能穩(wěn)定及結(jié)構(gòu)修復(fù)，發(fā)揮對(duì)神經(jīng)元保護(hù)作用［19-20］。同時(shí)亞低溫不會(huì)影響患者血壓、血糖、血PH 值、血氧分壓及其他組織器官，且其價(jià)格低廉、操作簡便。因此當(dāng)新生兒出現(xiàn)窒息后，越早運(yùn)用，其效果越好。但亞低溫對(duì)重度HIE 患兒效果有限，仍具有較高的致殘和病死率。EPO 被認(rèn)為是具有再生和保護(hù)神經(jīng)作用的細(xì)胞因子，具有較強(qiáng)促紅細(xì)胞分化增殖作用，其受體在成熟神經(jīng)元細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元祖細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞均有表達(dá)。最初EPO 主要應(yīng)用于慢性腎性貧血的治療及早產(chǎn)兒貧血的防治，隨著研究進(jìn)展，越來越多研究顯示，EPO 還具有缺血缺氧腦損傷保護(hù)作用［21-23］。林才等［24］研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合EPO 治療，可以更好保護(hù)HIE 患兒受損腦組織，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的生成。本研究采用前瞻性隨機(jī)研究設(shè)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組反射、肌張力恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，出生后7 ～28 d NBNA 評(píng)分升高幅度均高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似，提示聯(lián)合EPO 治療能促進(jìn)癥狀改善，減輕神經(jīng)損傷。通過外源性補(bǔ)充EPO 能透過血腦屏障，降低腦損傷標(biāo)志物蛋白水平［25］，同時(shí)還能降低血清髓鞘堿性蛋白水平，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，同時(shí)還具有一定的神經(jīng)營養(yǎng)作用［26-28］，因此聯(lián)合EPO 能通過上述作用減輕缺血缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，發(fā)揮腦神經(jīng)保護(hù)作用。本研究進(jìn)一步對(duì)中重度HIE 遠(yuǎn)期療效研究顯示，實(shí)驗(yàn)組3、6、12月齡MDI、PDI 評(píng)分均大于對(duì)照組，說明聯(lián)合EPO 在改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面也具有重要意義。本研究實(shí)驗(yàn)組后遺癥發(fā)生率為8.70%，雖低于對(duì)照組（13.04%），有降低趨勢，但統(tǒng)計(jì)學(xué)方面不顯著，其原因猜想可能和本研究例數(shù)較少有關(guān)，有待大樣本遠(yuǎn)期論證。

既往研究中，多傾向于效果研究，但對(duì)治療期間安全性詳細(xì)研究較少。本研究基于此研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間均無嚴(yán)重不良事件、放棄治療事件、死亡事件發(fā)生，兩組一般不良事件發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明聯(lián)合EPO治療具有一定的安全性。本研究進(jìn)一步對(duì)Hb、RBC、HcT、PLT、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶、肌酐、CR 等常規(guī)生化指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療14 d 內(nèi)，上述指標(biāo)呈現(xiàn)出趨勢性變動(dòng)，且EPO 治療結(jié)束后觀察組Hb、RBC、HcT 高于對(duì)照組，PLT 低于對(duì)照組（P＜0.05），可能與注入EPO 有關(guān)。EPO 為治療HIE 提供了新的治療途徑，但也有學(xué)者認(rèn)為長期使用EPO 會(huì)對(duì)正常神經(jīng)產(chǎn)生一定影響［29］，主要認(rèn)為有三個(gè)方面，一是EPO 產(chǎn)生于大腦發(fā)育階段，此期間補(bǔ)充外源性EPO 可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性EPO 產(chǎn)生及受體表達(dá)功能受到抑制；二是，EPO 會(huì)誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞增殖，通過外源性補(bǔ)充，可能對(duì)正常多能肝細(xì)胞增殖和分化產(chǎn)生不良影響；三是，EPO 會(huì)抑制細(xì)胞凋亡，會(huì)干擾大腦發(fā)育過程某些環(huán)境，從而影響遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，應(yīng)加強(qiáng)大樣本遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育研究，從而提供更為客觀的評(píng)價(jià)。

綜上認(rèn)為，EPO 聯(lián)合亞低溫治療中重度HIE能進(jìn)一步減輕早期應(yīng)激損傷，減輕患兒智力、神經(jīng)損傷，提高預(yù)后，且不增加治療期間不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。