DCE-MRI聯(lián)合DWI對(duì)乳腺可疑惡性病變的診斷價(jià)值*

孫芳芳 耿軍祖

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 煙臺(tái) 264100

近年來(lái)乳腺癌已成為中國(guó)女性最常見(jiàn)的癌癥，也是年輕女性癌癥死亡的主要原因[1]。乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast- enhanced magnetic resonance imaging, DCE-MRI)是一種成熟的乳腺成像方法，具有高敏感性。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)是在乳腺M(fèi)R中應(yīng)用最廣的功能成像技術(shù)，檢測(cè)組織中水分子的擴(kuò)散能力，可提高乳腺癌診斷的特異性[2]，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值獲取簡(jiǎn)單，是DWI的定量指標(biāo)。乳腺可疑惡性病變即不具有典型惡性征象的可疑病灶，在書寫影像報(bào)告時(shí)我們常將其歸入BI-RADS 4類，其惡性概率為2%～95%，良性病變占比很大，該類病灶有較大不確定性，是造成不必要的穿刺活檢的重要因素之一。既往研究多關(guān)注于對(duì)整體乳腺病變的診斷價(jià)值，本研究旨在探討DCE-MRI聯(lián)合DWI是否可以改善可疑惡性病變的診斷性能。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2018年10月間于我院行乳腺M(fèi)R檢查的987名患者，其中，129名患者的142個(gè)病變符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為女性，年齡27～76歲，平均年齡(47.1±11.4)歲，組織病理資料齊全。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變被歸入可疑惡性病變范疇；(2)檢查序列中包含DWI序列；(3)MR檢查后2周內(nèi)進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MR檢查前進(jìn)行過(guò)活檢或手術(shù)；(2)檢查前進(jìn)行過(guò)放、化療；(3)運(yùn)動(dòng)及磁場(chǎng)偽影造成的診斷困難；(4)病變沒(méi)有病理評(píng)估。本研究經(jīng)我院機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)，放棄知情同意。

1.2 檢查方法

采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T MR掃描儀，4通道乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)。常規(guī)掃描序列：T1WI(TR 169 ms，TE 2.6 ms)、T2WI(TR 3500 ms，TE 69 ms)及脂肪抑制序列T2WI(TR 3200 ms，TE 69 ms)，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，矩陣269×384，激勵(lì)次數(shù)2；DWI掃描：TR 5700 ms，TE 60 ms，b值取800 s/mm2，層厚5.0 mm，間隔15%；DCE-MRI掃描：采用梯度回波三維容積插值屏息掃描(volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE)技術(shù)，共掃描8期(1期蒙片+7期增強(qiáng))，TR 4.49 ms，TE 1.68 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，矩陣352×260，層厚1.2 mm，層間距0.24 mm，翻轉(zhuǎn)角10°，每期掃描時(shí)間約45 s；對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，流率2.5 mL/s，劑量0.2 mL/kg，然后以相同流率注射0.9%氯化鈉注射液20 mL沖管。

1.3 ADC值的獲取和數(shù)據(jù)分析

在syngoMMWPVE40B工作站完成圖像處理。感興趣區(qū)(region of interes, ROI)的選取應(yīng)不小于3個(gè)體素，避開(kāi)壞死、囊變及出血區(qū)。時(shí)間-信號(hào)曲線(time-to-intensity curve, TIC)類型以第2時(shí)相后曲線變化趨勢(shì)作為判斷依據(jù)，幅度變化范圍在±20%之間為Ⅱ型(平臺(tái)型)，強(qiáng)化率降低>20%為Ⅲ型(廓清型)，持續(xù)強(qiáng)化>20%為Ⅰ型(流入型)。在ADC圖上測(cè)量ADC值時(shí)，避開(kāi)壞死、囊變及出血，手動(dòng)放置ROI以包圍盡可能大的固體成分，測(cè)量3次取平均值。

由2名放射科醫(yī)師(分別有2年及10年影像診斷經(jīng)驗(yàn))在對(duì)病理結(jié)果不知情的情況下，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的可疑惡性病灶圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，最后由本研究負(fù)責(zé)人確認(rèn)結(jié)果，出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作(ROC)曲線分析ADC值對(duì)良惡性病變的診斷價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

惡性病灶共89個(gè)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌56個(gè)、浸潤(rùn)性小葉癌1個(gè)、導(dǎo)管原位癌12個(gè)、惡性葉狀腫瘤1個(gè)、乳頭Paget's病伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1個(gè)、黏液癌9個(gè)、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴黏液癌6個(gè)、其他(浸潤(rùn)性微乳頭狀癌、轉(zhuǎn)移癌) 3個(gè)；良性病灶53個(gè)，包括其中纖維腺瘤6個(gè)、乳腺腺病5個(gè)、乳腺腺病伴纖維腺瘤18個(gè)、乳腺增生1個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)、良性葉狀腫瘤2個(gè)、肉芽腫性乳腺炎11個(gè)、其他良性病變共7個(gè)。

惡性病變平均大小大于良性病變，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.173)，良惡性組患者的平均年齡之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。如表1。

表1 兩組間病灶大小及患者年齡的比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.2 TIC曲線

所有惡性病變中Ⅰ型曲線占6.7%(6/89)，Ⅱ型曲線占30.3%(27/89)，Ⅲ型曲線占62.9%(56/89)。良性病變中Ⅰ型曲線占43.4%(23/53)，Ⅱ型曲線占39.6%(21/53)，Ⅲ型曲線占17.0%(9/53)。乳腺良惡性病變的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型TIC分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且惡性腫塊以Ⅲ型為主，良性腫塊以Ⅰ型為主。如表2。

表2 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)良惡性病變的TIC分布(個(gè))

2.3 DWI-ADC值

惡性病變的平均ADC值為1.055×103mm2/s，良性病變的平均ADC值為1.279×103mm2/s，良惡性病變的ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采用ROC曲線統(tǒng)計(jì)方法得出b值取800 s/mm2時(shí)，AUC為0.740，以ADC值1.129×103mm2/s為最佳臨界值，敏感性71.7%，特異性79.8%。

2.4 DCE-MRI聯(lián)合DWI

評(píng)價(jià)DCE-MRI時(shí)將廓清型曲線作為診斷惡性腫瘤的標(biāo)志；以ADC值<1.129×103mm2/s作為DWI鑒別惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)。用ROC曲線分析DCE-MRI、DWI及二者聯(lián)合時(shí)診斷性能。DCE-MRI診斷乳腺癌的敏感性為77.8%，特異性為59.6%，AUC為0.763(0.618,0.846)，DWI診斷乳腺癌的敏感性低，僅為62.2%，但特異性較高，為69.2%，AUC為0.735(0.647,0.824)，二者聯(lián)合時(shí)敏感性、特異性最高，分別為88.9%、82.7%，并且二者聯(lián)合診斷時(shí)AUC最大，為0.827(0.756,0.899)。如圖1。

圖1 DCE-MRI、DWI及二者聯(lián)合的ROC曲線

3 討 論

我們?cè)谘芯恐袑CE-MRI的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)TIC和DWI定量參數(shù)ADC值相結(jié)合，獲得乳腺病變血流動(dòng)力學(xué)及組織細(xì)胞狀態(tài)的重要信息。

與乳腺良性病變相比，惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛，水分子擴(kuò)散受限，ADC值降低，所以DWI可以用來(lái)鑒別乳腺良惡性病變[5-6]，但其ADC值易受掃描參數(shù)影響，所以以往研究報(bào)告了不同的閾值。我們以1.129×103mm2/s作為ADC臨界值時(shí)，診斷的敏感性及特異性最高，與之前研究結(jié)果相近[4-5]?？梢园l(fā)現(xiàn)由于b值的選擇及ADC值的測(cè)量方法不同等原因，造成目前鑒別乳腺良惡性病變ADC閾值尚未達(dá)成共識(shí)[6]。由于小病灶不能在ADC圖上定位，所以在獲取ADC值時(shí)需要結(jié)合增強(qiáng)圖像及DWI圖像同步觀察[7]。需要注意的是，良惡性病變之間ADC值常存在重疊，比如粘液癌由于腫瘤區(qū)域細(xì)胞密度低而細(xì)胞外黏液多，其在ADC圖像上常呈高信號(hào)，易引起誤診，從而造成假陰性結(jié)果[8]。本研究共收集到9例粘液癌，平均ADC值為1.640×103mm2/s，高于其他惡性腫瘤甚至良性腫瘤，這與先前的研究結(jié)果一致[7]。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的曲線類型可以鑒別乳腺良惡性病變，良性病變以流入型為主，惡性以廓清型為主[9]，Ⅲ型曲線被認(rèn)為是預(yù)測(cè)惡性腫瘤的重要標(biāo)志[10-11]，本研究也發(fā)現(xiàn)Ⅰ型及Ⅲ型曲線在乳腺良惡性病變間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。DCE-MRI單獨(dú)用來(lái)診斷乳腺癌時(shí)敏感性較高，但是特異性僅為59.6%，聯(lián)合DWI技術(shù)后特異性明顯提高，并且診斷準(zhǔn)確率明顯提高，與之前研究結(jié)果一致[12-13]。所以在病灶的形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，聯(lián)合分析病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征及彌散受限程度可以提高乳腺可疑惡性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，幫助減少不必要的穿刺活檢。

在分析資料中患者年齡及病灶大小信息時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)惡性病變患者的平均年齡大于良性患者(P<0.05)，但是良惡性病變平均大小之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以往有研究得出同樣的結(jié)果[14-15]。而Almeida等[2]發(fā)現(xiàn)良性組、高危組及惡性組間在患者年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但各組在病變大小方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡性組最大(P<0.05)，與Maltez等[16]研究結(jié)果相似。所以患者年齡等臨床資料可以協(xié)助診斷乳腺可疑惡性病變。

綜上所述，對(duì)乳腺可疑惡性病變的診斷，DCE-MRI有較高的敏感性，而DWI特異性較高，二者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)有高敏感性及特異性，并且聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性最高。